对比微创腰椎椎间固定融合术与传统开放术对单节段腰椎退行性患者腰椎功能及椎旁肌的影响

石海龙,殷铁林,张华,王祥善

(郑州市骨科医院 脊柱骨科3,河南 郑州 450000)

腰椎的退行性主要是受患者年龄影响,随着机体老化导致腰椎功能退化[1]。而腰椎又是人体躯干的主要结构,人所进行的各项生命活动都会对我们的腰椎造成一定负担,长此以往的积累加之功能退化就会引发各类腰椎疾病,导致对腰椎造成更大的负担,继续加速腰椎功能的老化,形成恶性循环[2]。腰椎的退行性病变受到韧带、软骨终板、骨质增生、小关节等多种结构影响,不同的结构病变会引起不同的临床症状,常见有腰痛、腰椎支撑困难、下肢麻木等,严重时出现行动困难、大小便失禁等,会严重影响患者生活质量[3]。临床主要的治疗方法为经椎间孔入路椎间植骨融合术,该方法已经证实其有效性且为临床长期使用的经典治疗方法[4]。但是其也有着自身的局限性,虽然经椎间孔入路椎间植骨融合术治疗效果好,但是创口较大,对于患者身体有一定的伤害。尤其腰椎退行性多见于老年人患者,老年人群体机体免疫力低、恢复速度慢,会造成手术创口感染、术后恢复痛苦等问题[5]。近年来,随着微创治疗技术的完善,微创腰椎椎间固定融合术(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)逐渐受到临床关注,两种方法最大的区别在于微创对患者创口小,手术中出血量少,术后恢复快[6]。虽然MIS-TLIF有着明显优势,但是临床运用中仍存在一定争议[7]。本研究分析了MIS-TLIF与传统开放术式对单节段腰椎退行性患者腰椎功能及椎旁肌的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年4月至2022年6月郑州市骨科医院收治的75例单节段腰椎退行性患者作为研究对象。(1)纳入标准:①依据相关文献[8]确诊为腰椎退行性患者,临床症状表现为腰部严重或严重间歇性疼痛,伴有行走困难;②经过影像学评估,临床表现为单节段腰椎滑脱;③已经经过6个月以上保守治疗效果不明显,经评估需进行固定融合术治疗;④无手术禁忌证;⑤临床资料和术后随访资料完整;⑥患者及其家属对本研究内容知情且自愿签署知情同意书。(2)排除标准:①重要器官功能损伤或合并其他严重疾病;②患有血液系统疾病;③有认知障碍或精神类疾病;④有腰部疾病史,如腰部手术史、腰部感染、腰部骨折、腰部感染等;⑤有免疫系统疾病。将75例患者中接受MIS-TLIF治疗的32例患者纳入微创组,接受传统切口椎间固定融合术的43例患者纳入传统组。传统组男28例,女15例;体重指数17.28～29.13 kg·m-2,平均(25.07±2.49)kg·m-2;年龄62～84岁,平均(71.53±3.28)岁;患病节段位置L4～529例,L5～S114例;术前视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评分4～10分,平均(7.72±1.29)分。微创组患者性别男20例,女12例;体重指数17.79～29.68 kg·m-2,平均(25.23±2.55) kg·m-2;年龄60～82岁,平均(71.27±3.34)岁;患病节段位置L4～521例,L5～S111例;术前VAS评分4～10分,平均(7.91±1.32)分。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

传统组患者接受传统经椎间孔入路椎间植骨融合术治疗。术前做常规手术准备,患者俯卧位下全麻,将患者腹部垫起,进行切口定位,从后正中切口依次切开皮肤、皮下组织、筋膜,紧贴棘突向双侧剥离椎旁肌至关节突外缘,使用透视定位技术进行准确定位后置入椎弓根螺钉。清除周围黄韧带和下位椎体上关节突内源部分,将神经根与硬膜向内拉伸,摘除腰椎间盘,清除上下软骨终板,放入对应型号的融合器,进行固定后开始消毒,确认无误后放置引流管开始逐层缝合切口。

微创组患者接受MIS-TLIF治疗。术前做常规手术准备,患者俯卧位下全麻,将患者腹部垫起,在后正中线上切开3 cm左右的切口,利用辅助透视技术设备定位,确认手术融合固定关节段的椎间隙和切口。正位像上位于椎弓根中心连线,侧位像上位于椎弓根延长线。切开皮肤、皮下组织、筋膜,置入直径1.5 mm的导针插入到关节突关节进行导向,沿导针置入可扩张套管,清除周围局部组织直至露出椎板外源和上下关节突关节。利用透视定位确定螺钉将要到达位置,清除该位置其中一侧部分韧带、椎板等组织,置入椎弓根螺钉和钛棒起临时固定作用。在另一侧开始相同减压工作和椎间融合,彻底清除椎间盘和软骨终板后置入对应的融合器,再置入短尾万向椎弓根螺钉,用两侧钛棒加以固定,完成后使用透视技术确认位置无误,开始逐层缝合切口。

1.3 观察指标

(1)手术效果:观察并记录所有患者的手术时间、术中出血量、术后出血量、术后住院时间指标。(2)腰椎功能:使用功能障碍指数问卷表(Oswestry dability index,ODI)[9]、改良日本骨科协会评分(modify-Japanese Orthopaedic Association scores,M-JOA)[10]、VAS[11]评估患者术前和术后3个月的腰椎功能。ODI:包含站立、步行、提物、睡眠影响、社会功能等10项内容,总分值范围0～50分,0～4分、5～14分、15～24分、25～34分、35～50分分别表示功能正常、轻度障碍、中度障碍、重度障碍、完全丧失。M-JOA:分值范围0～29分,分值和病情严重程度呈正相关。VAS:分值范围0～10分,0分表示患者无疼痛感,后面每3分1个区间,代表患者轻微疼痛不适、可以忍受的疼痛、难以忍受的疼痛,10分为剧烈疼痛,分数越高疼痛越严重。(3)椎旁肌功能:使用Image J软件测量患者术前和术后3个月的椎旁肌横截面积与脂肪组织沉淀等级来综合判断,获取图像之后用系统自带轮廓处理勾勒出椎旁肌轮廓,测量两侧的多裂肌横截面积并取平均值。脂肪组织沉淀等级按照Goutallier等[12]的分级:1级表示肌肉组织正常,2级表示脂肪组织少量分布在多裂肌肌纤维中,3级表示脂肪组织分布在多裂肌肌纤维中且含量相当,4级表示脂肪组织分布在多裂肌肌纤维中且含量脂肪组织含量更高。(4)血清疼痛介质指标:分别于患者术前和术后3个月取清晨空腹状态下静脉血10 mL,放入无菌抗凝管中,2 500 r·min-1离心15 min,保存于-20 ℃冰箱中,使用ELISA试剂盒检测患者血一氧化氮(nitric oxide,NO)、血清P物质(substance P,SP)、前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)指标水平。(5)术后并发症:观察患者术后神经损伤、伤口愈合困难、伤口感染情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术效果

微创组患者手术时间、术中出血量、术后出血量、住院时间均低于传统组(P<0.05),见表1。

表1 两组患者手术效果比较

2.2 ODI、M-JOA、VAS评分

两组患者术后3个月的ODI评分、M-JOA评分、VAS评分均相对术前降低,且微创组低于传统组(P<0.05),见表2。

表2 两组患者ODI、M-JOA、VAS评分比较分)

2.3 椎旁肌功能

两组术后3个月的多裂肌横截面积均下降,且微创组高于传统组(P<0.05),多裂肌脂肪沉淀等级均升高,且微创组低于传统组(P<0.05),见表3。

表3 两组患者椎旁肌功能比较

2.4 NO、SP、PGE2评分

两组术后3个月的NO、SP、PGE2指标均下降,且微创组低于传统组(P<0.05),见表4。

表4 两组患者NO、SP、PGE2指标比较

2.5 术后并发症

微创组并发症率低于传统组(P<0.05),见表5。

表5 两组患者临床肿胀消退情况(n,%)

3 讨论

单节段腰椎退行性患者在病情初期临床症状并不明显,大多采取保守治疗,时间约为3～6个月,如若无明显改观则需要进行手术治疗[13]。传统手术治疗方式为了获取更好的手术视野和减压,通常创口较大,除了术后恢复困难还因为手术中需要将椎旁肌长时间剥离并牵拉,致使椎旁肌功能受损。

已有研究表明腰椎的开放类手术牵拉的力度、时间与椎旁肌受到伤害有直接关系。椎旁肌对于腰部功能来说极其重要,尤其是多裂肌[14]。多裂肌分为内外两层,除了能够维持稳定还能起到像膝盖一样的关节作用,帮助人体完成转身、弯腰等一系列作用[15]。多裂肌的横截面积直接反映了肌肉的发达程度,横截面积缩小代表肌肉萎缩,肌肉功能下降,而肌肉的脂肪化程度也直接体现在肌肉功能中。而MIS-TLIF手术则可以有效避免对患者腰部功能的影响。已有研究证实MIS-TLIF手术中对椎旁肌的牵拉时间更短,牵拉力度更小,因此椎旁肌受损程度更小[16],这与本文研究结果一致。虽然微创组患者术后多裂肌横截面积下降、脂肪化程度升高表明手术中椎旁肌功能受损,但受损程度低于传统组。推测造成这种结果的原因为MIS-TLIF手术从多裂肌的外侧边缘进入,对多裂肌牵引程度较低。另一方面,MIS-TLIF手术还有着微创手术治疗的绝大多数优势,能够显著降低患者手术所需时间、术中出血量以及术后恢复时间,这与本研究结果一致,也契合相关研究[17]结果。同时使用MIS-TLIF手术的患者术后腰椎功能优于传统手术患者,疼痛程度低于传统手术患者,并发症率低于传统手术患者等指标也证实了微创手术相较于传统手术治疗效果更好,对患者造成的伤害更低,可以提升患者生活质量,与麻光喜等[18]观点一致。

4 结论

患者腰椎功能受到多种因素影响,传统手术对包括椎旁肌在内等组织伤害较大,而MIS-TLIF手术可以弥补这一缺点。MIS-TLIF相比较传统开放术式治疗单节段腰椎退行性患者可提高手术效果,恢复腰椎功能,保护椎旁肌功能,减轻患者疼痛程度和降低并发症发生率。