麻黄连翘赤小豆汤加减治疗特应性皮炎伴AIDS 1例

马敏锐 贺爱娟

【关键词】麻黄连翘赤小豆汤；特应性皮炎；AIDS；四弯风

中图分类号：R751 文献标识码：B 文章编号：1004-4949（2023）11-0000-03

特应性皮炎（atopic dermatitis）是一种慢性复发性炎症性皮肤病，属于Ⅳ型变态反应，其皮损特点具有多形性，本病以反复发作的湿疹样皮损，伴慢性瘙痒，搔抓后常出现抓痕、色素沉着和苔藓样变等继发皮损为临床特征[1]。大多数艾滋病（AIDS）患者在病程中会发生剧烈的皮肤瘙痒，其皮疹具有形态多样、分布广泛，具不典型、病程长、难以治愈的特点，严重影响患者的生活质量[2]。而特应性皮炎伴AIDS在临床中较为少见，患者经常规西医对症治疗后疗效欠佳。因此，本研究根据患者病情的特殊性，在中医辨证论治的基础上运用麻黄连翘赤小豆汤加减治疗，以期为临床治疗该疾病提供新思路。

1 临床资料

患者，男，53岁，因“全身散在皮疹伴瘙痒10+年，加重半年”来我院住院治疗。患者10+年前因饮酒后出现全身散发红斑、丘疹，以双上肢伸侧为主，伴剧烈瘙痒，频繁搔抓，搔抓后出现破溃及少量渗出，当时于我院诊断为“湿疹”，予药物外用（具体不详）治疗后，症状明显好转，此后上症时有反复，均自行予药物外用治疗后好转；半年前因饮酒后上症反复发作并加重，于外院诊断为“特应性皮炎”，经西医对症治疗后症状未见明显缓解，3 d前因受凉后感上症加重，遂就诊于我院。稍感恶寒，口干，无发热，纳可眠差，二便调。既往10+年“变应性鼻炎及结膜炎”病史。专科检查：精神尚可，全身皮肤干燥，双上肢伸侧、胸腹部、双下肢可见散在分布黄豆至蚕豆大小暗红斑、丘疹伴苔藓样变及暗褐色色素沉着斑，表面粗糙，部分融合成片，部分皮损表面被抓破，可见渗血、渗液，散在血痂，局部皮损触痛明显。舌暗红，中有裂纹，苔白腻，脉弦滑。ADCT评分：19分。辅助检查：血常规：淋巴细胞百分比13.6%，嗜酸性粒细胞百分比23.4%，嗜酸性粒细胞绝对数1.58×109；过敏原检测：质控线：+++，霉菌组合：+，总IgE+++；HIV阳性。

中医诊断：四弯风，表实里湿热证；西医诊断：特应性皮炎伴AIDS。

首诊拟方如下：麻黄6 g，连翘15 g，赤小豆20 g，桑白皮15 g，茯苓15 g，盐泽泻15 g，苦杏仁15 g，炙甘草10 g，法半夏15 g，当归15 g，川芎15 g，白鲜皮20 g，葛根20 g，共5付，水煎服，每日1剂，分3次服。

二诊：患者诉周身皮疹区瘙痒、疼痛明显缓解，大部分皮疹结痂。大便时干时稀，偶有尿频。舌暗红，舌中有裂纹，苔少，脉细数。前方有效，继予前方加减治疗，予前方去葛根20 g，赤小豆20 g，桑白皮20 g，加用女贞子12 g，墨旱莲15 g，地骨皮12 g以滋阴清热。

治疗5 d后患者自觉全身瘙痒明显缓解，未诉局部皮损疼痛，精神、纳眠可，二便调。专科检查：全身皮肤干燥，双上肢伸侧、胸腹部可见少量黄豆大小暗红色斑点、丘疹及暗褐色色素沉着斑，双上肢伸侧苔藓样变明显减轻，未见渗血、渗液，未见抓痕，局部皮损无触痛。ADCT评分：4分。继予上方5剂，巩固治疗。治疗前后患者全身皮肤情况见图1、图2。

2 讨论

特应性皮炎是一种T细胞诱导的异质性很强的慢性炎症性皮肤病[3]，其病程漫长、复发率高、治愈难度大，且会影响患者的生活质量甚至心理健康。临床治疗多是以缓解或消除临床症状，消除诱发和/或加重因素，减少和预防复发，减少或减轻合并症，提高患者的生活质量为目的[4]。HIV免疫抑制与皮肤病的发生相关，而且逐渐减弱的免疫系统会导致泛发的、顽固难治的慢性皮肤疾病，HIV直接导致免疫相关性炎症，其中皮肤瘙痒是HIV患者中最常见、最易于反复发作的皮肤表现[5]。目前治疗AIDS的方案首选的为联合用药的抗病毒治疗及对症治疗，但其药物具有肝、肾损害及代谢紊乱等不良反应[6]。有文献指出[7]，具有特应性皮火病史的成人在HIV的进展期会出现复发，目前认为特应性皮炎的发病机制与Th2免疫关系密切，其主要细胞因子IL-4和IL-13通过多途径启动炎症进程并造成皮肤屏障破坏[8]，而HIV侵入人体后，主要通过各种途径侵犯、杀死CD4+T细胞，导致其介导特异性免疫应答严重受损[9]，这便是特应性皮炎和AIDS在免疫上的共同点。本例患者病程长，且反复发作，症状特点及辅助检查均符合特应性皮炎的诊断标准，考虑患者的皮损及瘙痒是特应性皮炎与AIDS共同导致的结果，其病因可能和兩种疾病感染后造成的免疫失衡相关，故常规对症治疗后症状未见明显缓解。

特应性皮炎属于中医“湿疮”“浸淫疮”“四弯风”的范畴。《医宗金鉴血风疮》云：“此证由肝、脾二经湿热，外受风邪，袭于皮肤，郁于肺经，致遍身生疮。”“四弯风……此证生于两腿弯、脚弯，每月一发，形如风癣，属风邪袭人膝理而成。奇痒无度，搔破津水，形如湿癣。”《诸病源候论浸淫疮候》：“粟疮作痒，属心火内郁，外感风邪”。惠海珍等[10]总结各个医家认为特应性皮炎实证致病因素主要为风、湿、热，燥四邪，虚证主要为脾虚、血虚、阴虚，主要与肝、心、脾相关，病程日久，必累及肾，治疗上以清热、祛湿、养血、润燥、健脾为主。而目前对于对特应性皮炎的病因病机阐述多为先天禀赋不足、脾虚湿热内生、外感风湿热邪，此病的发生病理因素主要为风湿热邪，且与五脏关系密切[11]。自第一例AIDS病例报道至今已有40余年，但中医学上没有明确的记载，因其临床表现的多样性，各学家众说纷纭，结合其发病特点和临床表现，多属于中医“瘟疫”“伏气温病”“虚劳”的范畴[12]。程五中等[13]总结出人体感受艾滋病“疫毒”后，首先损伤脾胃，随着脾气渐弱，中枢不运，进而脏腑功能失调，气机逆乱，疫毒之邪乘虚而入，渐而导致心、肝、肺、肾受损，终至五脏气血阴阳俱损，内生痰饮水湿、气滞血瘀、化风化火、变化多端。而目前对于中医药治疗AIDS的研究以围绕免疫功能重建、减少ART不良反应、病毒储存库清除和降低耐药、提高患者生存质量等方面开展[14]。本例患者为中老年男性，先天禀赋不足，脾胃虚弱，脾失健运，故湿浊内阻，水湿留恋，郁而化热，日久则见气机不畅，瘀血内生；酒之湿邪醇厚，酒气辛热，蒸达于肌肤而发病。患者戒酒不能，病邪迁延，致使疾病反复发作，耗伤阴血，阴虚血燥，致使肌肤失养，瘙痒剧烈，致使眠差；后复受酒味滋腻，湿热熏蒸，故而多次发病。其后疫毒之邪乘虚而入，渐致脾气渐弱，中枢不运，故内生痰饮水湿、气滞血瘀、化风化火；此次因外感风邪，内外两邪相搏，风湿热邪浸淫肌肤故见症状加重；舌暗红，中有裂纹，苔白腻，脉弦滑，为既有太阳表未解、热不得外越之恶寒、无汗，又见阳明湿热蕴肤，治法当予病、症、证相结合，以解表散邪、清利湿热为主，辅以活血、补脾。

《伤寒论》中原文为“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之”，麻黄连翘赤小豆汤为为麻黄汤之变剂，原方麻黄2两，连翘2两，杏仁40个，赤小豆1升，大枣12枚，生梓白皮l升，生姜2两，甘草2两，本方整体外可解表邪闭遏，内能清湿热蕴结郁蒸，为治太阳、阳明合病的表里双解之剂，方中麻黄、连翘、杏仁、生姜共同组成了治表药物组合，麻黄配杏仁，宣降肺气，开水之上源外解表邪，通水道以利湿邪；麻黄与生姜祛风散寒，开肌表之郁；麻黄配连翘宣泄郁热；四药相伍重在宣泄郁闭在表之风、湿、热邪。赤小豆、生梓白皮、炙甘草、大枣，共同组成了治里的药物组合。炙甘草、大枣甘平和中益气。四药相伍，可健脾和中，导湿热从小便而去[15]。《伤寒杂病论》中明确提出了病症证结合，故经方活用于皮肤病疗效甚佳，以六经辨证、方证对应常常可收到很好的疗效。本方目前在皮肤科使用较为广泛，依据病情变化加减可应对多种皮肤病。常见如荨麻疹、丘疹性荨麻疹、药疹、湿疹、病毒疹、大疱性皮病、各类炎症等在急性或慢性期而急性发作时。辨证以全身有恶寒、无汗，或有发热，舌红、苔白黄腻，小便黄少，皮疹以浮肿、水疱、糜烂、渗出为改变，因瘙痒剧烈而心烦等表实里湿热见症者，宜此方对应。“方证对应”虽是基础，但切忌“对号入座”。该患者太阳表未解，见恶寒、无汗，又见阳明湿热蕴肤，为表实里湿热，太阳、阳明合病，病、症、证相结合选用麻黄连翘赤小豆汤加减。患者全身多处褐色沉着，舌暗，中有裂纹，表明有瘀热在里，故加用当归、川芎活血行血；部分皮损有渗出、渗血，有湿在外，故加茯苓、泽泻补脾，利湿邪，白鲜皮清热燥湿止痒；法半夏燥湿化痰；葛根生津止渴；诸药共奏解表散邪、清热祛湿、化瘀润燥之效。患者复诊时已初见成效，效不更方，继续该方加减用药，三诊后患者症状已基本改善。

综上所述，麻黄连翘赤小豆汤外可解表邪闭遏，内能清湿热蕴结郁蒸。现各医家以本方为基础方加减用治一切里有湿热，外有表邪之证。本例患者为特应性皮炎和AIDS并发，疾病种类不同，但病机统一，故用以解表散邪、清利湿热为主，辅以活血、补脾之法，中医异病同治，疗效确切。

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编辑 扶田