CD64指数联合三尖瓣环收缩期位移对高龄重症肺炎患者预后的评估

苗磊 申潇竹 刘璐 廖静贤

1南京医科大学康达学院附属连云港第二人民医院重症医学科，连云港 222000；2南京医科大学康达学院附属连云港第二人民医院老年医学科，连云港 222000

感染是威胁高龄患者健康的重大临床问题［1］。老年人由于合并多种基础疾病，且呼吸防御系统及免疫系统功能减退，重症肺炎具有较高的发病率。既往研究提示，老年肺炎占每年肺炎总病例数的70%以上，而重症肺炎也是高龄老人死亡最主要的原因，病死率可达30%～50%［2-3］。既往研究将中性粒细胞CD64 指数与感染指标降钙素原（PCT）及白细胞介素（IL）-6 等进行比较，发现其诊断效能优于PCT［4-6］，且CD64指数升高与感染严重程度密切相关。三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）反应了右心室收缩功能，而右心室收缩功能下降是重症肺炎患者全因死亡的独立预测因子［7-8］。重症肺炎患者由于缺氧可引起肺动脉阻力显著升高而影响TAPSE，且其与患者预后密切相关［9］。本研究探讨≥80 岁重症肺炎患者的死亡危险因素，评估CD64 指数、TAPSE 对高龄重症肺炎患者预后的预测价值，旨在为高龄肺炎患者分类救治及改善预后提供更多依据与参考。

资料与方法

1.临床资料

选取2019年11月至2022年11月在南京医科大学康达学院附属连云港第二人民医院老年科住院的重症肺炎患者145 例，年龄≥80 岁，根据预后分为死亡组与生存组。重症肺炎诊断符合2019 美国传染病学会/美国胸科学会临床实践指南：《成人社区获得性肺炎的诊断和治疗》［10］。（1）纳入标准：①≥80岁；②符合重症肺炎诊断；③知情同意。（2）排除标准：①资料不完整；②入院24 h 内放弃治疗或死亡；③获得性免疫缺陷或自身免疫性疾病；④急性心肌梗死或严重基础心脏疾病；⑤恶性肿瘤终末期；⑥肝、肾功能衰竭。

本研究经南京医科大学康达学院附属连云港第二人民医院医学伦理委员会批准（审批号：2022-26）。

2.研究方法与分组

利用南京医科大学康达学院附属连云港第二人民医院电子病历系统收集患者资料，包括人口学、既往病史、体格检查、实验室检查、心脏超声结果、抗生素使用、治疗经过、有创操作及预后转归等。根据28 d 短期随访结果，分为生存组和死亡组。

3.TAPSE及血液标本检测

使用迈瑞M7便携式心脏超声仪和2～4 Hz探头进行超声心动图成像。二维多普勒检查使用预先设定的超声心动图方案，采用心尖部四腔切面，通过三尖瓣环外侧实时放置m 型光标，获得TAPSE，调整亮度，使三尖瓣环产生的m 型信号与背景的对比度达到最大。TAPSE 的测量是三尖瓣环从舒张末期到收缩末期的峰值位移（mm），代表TAPSE的值是3～5 次心动周期的平均值［11］。血液标本的检测均在检验科进行。其中生化指标使用贝克曼AU5800生化分析仪，血常规使用贝克曼DXH800 全自动血液细胞分析仪，CD64 指数采用BD FACS Calibur 机型的流式细胞仪，乳酸（Lac）使用Cobas b 123血气分析仪。

4.观察指标

记录两组患者的性别、高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死、慢性肺疾病比例，比较两组患者的白细胞计数（WBC）、血小板计数（PLT）、血红蛋白（Hb）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、白蛋白（ALB）、肾小球滤过率（e-GFR）、CD64 指数、IL-6、PCT、肌钙蛋白T（cTnT）、Lac、TAPSE、左心室射血分数（LVEF）。

5.统计学方法

应用SPSS 21.0 软件分析数据，计量资料服从正态分布时以（±s）描述统计，组间比较采用独立样本t检验，偏态资料以中位数（四分位数）［M（Q1，Q3）］描述统计，组间比较采用秩和检验，计数资料组间比较采用χ2检验。二元logistic 回归分析筛选≥80 岁重症肺炎患者死亡危险因素。绘制受试者工作特征曲线（ROC）分析CD64 指数及TAPSE预测28 d 短期预后的能力，Kaplan-Meier（K-M）生存分析CD64指数及TAPSE对死亡风险预测。检验水准α=0.05。

结果

1.高龄重症肺炎患者不同预后组间比较（表1）

表1 两组不同预后的高龄重症肺炎患者一般资料比较

纳入的145 例高龄重症肺炎患者中，死亡41 例，生存104 例，病死率为28.28%。两组的性别、高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死比例和WBC、PLT、HB、CK-MB、ALB、e-GFR比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；但死亡组的慢性肺疾病比例、CD64指数、IL-6、PCT、cTnT、Lac均显著高于生存组，TAPSE、LVEF均显著低于生存组（均P＜0.05）。

2.死亡危险因素分析

根据表1 结果提示：年龄、慢性肺疾病、CD64 指数、IL-6、PCT、cTnT、Lac、TAPSE、LVEF 与不良预后显著相关（均P＜0.05）。以上述为自变量（X），预后为因变量（Y），死亡为1，存活为0。其中连续自变量年龄（M=86.00）、CD64 指数（M=3.13）、IL-6（M=134.00）、PCT（M=2.61）、cTnT（M=62.50）、Lac（M=2.20）、TAPSE（M=2.03）以中位数为分界点，转换为二分类变量，具体变量赋值见表2。二元logistic回归分析：慢性肺疾病、CD64 指数及TAPSE 是高龄重症肺炎患者死亡主要危险因素（均P＜0.05），见表3。纳入标准：α=0.05，剔除标准：α=0.1。

表2 变量赋值表

表3 145例高龄重症肺炎患者死亡危险因素的logistic回归分析

3.ROC

TAPSE 预后预测的曲线下面积（AUC）为0.757（95%CI0.662～0.851），灵敏度80.50%，特异度62.50%，截点为2.025；CD64 指数预测预后的AUC 为0.846（95%CI0.772～0.919），灵敏度82.90%，特异度83.70%，截点为4.13；TAPSE+CD64指数联合检测的AUC为0.899（95%CI0.840～0.958），灵敏度90.20%，特异度79.80%，见图1和表4。

图1 145例高龄重症肺炎患者采用TAPSE及联合CD64指数预测预后的ROC。A为TAPSE预测预后的ROC，B为TAPSE联合CD64指数预测预后的ROC

4.生存分析

以存活28 d 为上限，根据CD64 指数是否大于截点4.13分为两组，K-M 曲线分析：CD64指数＜4.13组93例患者中死亡11 例，生存期为（26.57±0.49）d；而CD64 指数≥4.13 组52 例患者中死亡30 例，生存期为（20.85±1.01）d，两组28 d 存活率差异有统计学意义（88.17%比42.31%，χ2=37.737，P＜0.001）。而根据TAPSE 是否大于截点2.025 mm分为两组，K-M 曲线分析：TAPSE≥2.025 组73 例中死亡9 例，生存期为（26.64±0.52）d；而TAPSE＜2.025 组72 例中死亡32 例，生存期为（22.36±0.86）d，两组28 d 存活率差异有统计学意义（87.67% 比55.56%，χ2=18.722，P＜0.001）。见图2。

图2 145 例高龄重症肺炎患者28 d 生存分析。A 根据CD64 指数是否大于截点4.13 分为两组（CD64 指数＜4.13 组93 例，CD64指数≥4.13组52例）；B根据TAPSE是否大于截点2.025 mm分为两组（TAPSE≥2.025组73例，TAPSE＜2.025组72例）

讨论

老年人常合并心脑血管疾、呼吸道疾病，呼吸系统及免疫系统功能均随年龄增长而减退，在年龄≥85 岁的患者中，重症肺炎的发病率可高达52/1 000，是高龄人群主要死亡原因［12］。Akyil 等［13］的研究提示老年肺炎患者随着合并证的增多病死率明显增加。在本研究中，死亡组中有慢性肺疾病共存疾病的患者比例显著高于生存组（P＜0.05），与上述结论一致。老年肺炎患者病程中表现为促炎抗炎失衡，包括CD64指数、IL-6及PCT等炎症指标的升高，在本研究中，死亡组上述炎症指标显著高于生存组（P＜0.05），而近年来的研究提出CD64 指数可作为脓毒症患者早期诊断及预后判断的生物标志物，其灵敏度优于PCT［14］。Shi 等［15］关于CD64指数的一项meta分析中，其对成人脓毒症诊断的灵敏度为87%，特异度为89%。本研究中的二元logistic 回归分析，CD64指数升高是80岁以上高龄重症肺炎患者死亡危险因素之一。CD64 指数可以在24 h 内稳定表达，并可通过流式细胞仪快速检测，故动态监测其变化有助于评估预后及治疗效果。而且CD64 指数与TAPSE 联合检测时预测重症肺炎患者不良预后有较高的灵敏度和特异度。

老年人群在重症肺炎病程中易出现呼吸衰竭、循环衰竭等脏器功能障碍，床旁超声作为无创便携的检查手段可重复用于心功能及血流动力学的评估［16］。右心室收缩功能下降是重症肺炎患者全因死亡的独立预测因子，死亡风险增加近2 倍［8］。TAPSE 是评估右心室收缩功能简单易操作又可靠的指标［17］。Martha 等［18］的研究提示，肺炎死亡患者的TAPSE 值低于存活患者，且TAPSE 每降低1 mm，病死率增加约20%。本研究中，死亡组的TAPSE 显著低于生存组（P＜0.05），且TAPSE 降低是重症肺炎患者死亡的危险因素之一，与上述研究结果一致。重症肺炎患者直接的心脏并发症包括急性心肌损伤、心肌炎等，从而影响左室收缩功能［19］。在本研究中，死亡组的cTnT 显著高于生存组，且LVEF低于生存组（均P＜0.05）。当左室功能受到影响时，可能因心室相互依赖而进一步导致右心室容量负荷增加，更加重右心室功能障碍［20］。本研究根据TAPSE是否大于截点2.025分为两组进行K-M 生存曲线分析，28 d存活率差异有统计学意义（87.67%比55.56%，χ2=18.722，P＜0.001）。而且TAPSE 是通过心脏超声容易获得的变量，将这一测量作为重症肺炎患者预后标志物进行进一步探索是合理的。

综上所述，高龄重症肺炎患者合并慢性肺疾病占比、CD64 指数、PCT、IL-6、Lac、cTnT 升高及LVEF、TAPSE 降低均提示患者不良预后，但是CD64指数联合TAPSE时对高龄重症肺炎患者预后评估有更高的预测价值。本研究创新之处在于通过TAPSE 评估重症肺炎患者右心室收缩功能，将其联合炎症标志物CD64指数预测预后，为高龄重症肺炎患者预后判断及分类救治提供更多参考。本研究也存在一定的局限性，将来需要更大样本量的多中心前瞻性研究来进一步证实。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明苗磊：实施研究，采集数据，起草文章，对文章的知识性内容作批评性审阅；申潇竹：对文章的知识性内容作批评性审阅，获取研究经费，指导；刘璐：实施研究，采集数据；廖静贤：酝酿和设计试验，起草文章，统计分析，获取研究经费，指导