基于广州市长期护理保险制度的“互联网+”延续护理模式在脑卒中患者中的探索实践

莫苗苗 范玉珍 张小培 叶日春 丁美祝 林美珍 聂湘菲

1广州中医药大学第二附属医院芳村医院脑病科，广州 510000；2广州中医药大学第二附属医院神经重症科，广州 510120；3广州中医药大学第二附属医院护理部，广州 510120；4广东康益健康管理有限公司，广州 510000

脑卒中是我国成人致死和致残的首位病因，据统计，2019 年我国40 岁及以上人群现患和曾患卒中人数约为1 704 万，2019 年新发卒中患者393 万例，增长明显高于全球平均增长速度，2019年卒中死亡人数达218万例，且70%幸存者中留有不同程度的永久性残疾，给社会、家庭带来了沉重的经济和照护负担［1-3］。随着我国进入深度老龄化社会，代谢性危险因素的增加，以及全球新型冠状病毒大流行等因素，卒中后失能失智患者的长期照护面临着严峻挑战。调查显示，广州市社区老年脑卒中患者的长期照护需求位于中等水平，其需求从高到低依次为环境领域、社会心理领域、健康相关行为和生理领域［4］。“互联网+”延续护理服务能满足部分社区和居家卒中患者及家属需求，对促进疾病康复和维持健康状态意义重大［5］。我国长期护理保险制度（以下简称长护险）作为居家护理/机构护理的新型组成部分，对脑卒中患者提高生活质量，减轻经济负担和照护负担发挥着积极作用［6］。广州中医药大学第二附属医院于2017 年开始实施广州市长护险服务，2020 年探索基于广州市长护险的“互联网+医养结合”延续护理服务模式在脑卒中患者中的应用效果，旨在为脑卒中延续护理提供新思路。现报道如下。

资料与方法

1.临床资料

选取2020年3月至2021年9月广州中医药大学第二附属医院大德路总院、广州中医药大学第二附属医院芳村医院和广州中医药大学第二附属医院大学城医院脑病科出院的脑卒中患者为研究对象。（1）纳入标准：①年龄≥60 岁；②诊断为脑卒中，病情相对稳定；③具有广州市医保，成功申办广州市长期护理保险延续护理服务；④对本研究知情，并且同意参与。（2）排除标准：合并恶性肿瘤。（3）脱落标准：随访期间（出院后3 个月内）再次住院治疗；因死亡或其他原因无法完成随访。本研究共筛查出院脑卒中患者997 例，经小组内医护专家初步评估，符合广州市长期护理保险延续护理服务申请条件患者共103 例，患者和家属愿意且成功申请长护险，并接受基于长护险的“互联网+”延续护理服务的卒中患者共31例。其中，男性18例（58.1%），女性13 例（41.9%），年龄63～86（74.29±6.70）岁，缺血性脑卒中患者23例（74.2%），出血性脑卒中患者8例（25.8%）。

本研究经广州中医药大学第二附属医院医学伦理委员会审批通过（BE2022-038-01）。本研究与广州市长期护理保险制度无直接利益冲突。

2.构建基于长期护理护理保险制度的“互联网+”卒中延续护理服务模式

2.1.建立基于长期护理保险制度的脑卒中延续护理服务小组［7-8］小组成员由神经科护士、神经科医生、长护险服务机构协调员、长护险服务机构护士、长护险服务机构康复医生、医务处工作人员、社工等组成。神经科护士职称要求为主管护师及以上，负责卒中患者出院前评估，包括长期护理保险资质筛查、出院前基本生活活动能力量表（BADL）等病情情况、出院后去向、照护需求等，以及长期护理保险制度信息咨询、沟通协调等工作。神经科医生职称要求为副主任医师或主任医师，负责卒中患者出院前评估，包括患者病情、认知评估等，以及长期护理保险制度信息咨询。长护险服务机构协调员负责联络协调小组内各成员、卒中患者及家属等，以保证卒中患者从院内到出院后接受延续护理服务的连贯性，协助申办长护险延续护理服务。长护险服务机构护士和康复医生分别负责卒中患者出院后居家上门护理和康复服务。医务处工作人员负责审核长护险院内评估结果。

2.2.“互联网+”卒中延续护理服务平台建立 基于前期开发使用的广州中医药大学第二附属医院网约护士平台，下设长护险申请专栏，拓宽卒中患者/家属申办长护险和获取出院后延续护理服务资讯渠道［9］。患者住院期间和出院后1 周内仍可通过该平台上传病例资料和填写相关信息，启动卒中延续性护理服务小组，小组成员将协助患者完成长护险延续护理服务评估和申办，并将成功申请者转介长护险服务机构，提供长护险居家延续医疗护理服务。对于长护险未覆盖的医疗护理服务项目，如针对卒中偏瘫患者的刮痧、拔罐等中医特色护理项目，卒中患者和家属可通过广州中医药大学第二附属医院网约护士平台，付费购买居家护理服务项目。此外，小组成员内部通过微信群平台，进行线上沟通，以实现信息共享和资源整合。

2.3. 基于长护险制度的脑卒中延续护理服务内容［10-15］主要分为3 个阶段，共3 个月。第一阶段：出院前1～3 d，神经科护士和医生评估患者病情，筛查患者是否符合广州市长护险延续护理服务申请资质，协助患者申请长护险，并结合患者病情、患者/家属照护需求、出院后去向等，初步制定个体化出院延续护理服务计划，并将患者转介至长护险服务机构。第二阶段：出院1 周，长护险服务机构护士和康复医生进行第1 次家庭访视，约30 min，针对患者病情和医院制定的初步出院延续护理计划，结合患者居家情况，制定个体化居家延续护理服务计划，并提供长护险覆盖的医疗护理服务。第三阶段：出院后第2 周至第3 个月，长护险服务机构护士或康复医生进行家庭访视，≥2 次/月，每次20～40 min，实施居家延续护理和康复方案，提供长护险覆盖的医疗护理服务并评价效果。

3.观察指标

（1）生活自理能力：采用BADL 评估，BADL 评分包括进食、如厕、修饰、大便、小便、行走等10 项基本日常活动，评分0～100 分，分数越高代表患者自理、独立程度越强［16-17］。（2）功能残障情况：采用改良Rankin 量表（mRS），mRS 是衡量脑卒中后患者功能恢复的结果，量表共分6 级，分数越高代表脑卒中残障程度越重［18］。BADL 和mRS 评价时间为患者出院时和接受延续护理服务后3 个月，由延续护理服务小组内护士进行评估。（3）出院后3 个月患者发生脑卒中复发、死亡和再入院率，评价基于长护险的“互联网+”延续护理服务对卒中患者临床预后的效果，卒中复发由延续护理服务小组内神经科医生进行判定，死亡和再入院由患者或家属报告。（4）满意度：本研究通过问卷调查法和访谈法，了解卒中患者、家属以及延续护理服务小组成员的满意度，其中满意度评分采用百分制量表，得分为0～100 分，分数越高代表满意度越好。通过访谈法，获得患者和家属、延续护理服务小组对基于长护险的“互联网+”延续护理服务的感受和体验等。

4.统计学方法

采用SPSS 20.0 软件处理本研究数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.脑卒中患者接受延续护理服务前后的BADL 和mRS评分比较

参与基于长护险的“互联网+”延续护理服务的31 名脑卒中患者，出院后3 个月BADL 评分较出院时提高，差异有统计学意义。出院后3 个月患者的mRS 评分较出院时下降，差异有统计学意义。见表1。

表1 31例脑卒中患者接受延续护理服务前后的BADL和mRS评分比较（分，± s）

表1 31例脑卒中患者接受延续护理服务前后的BADL和mRS评分比较（分，± s）

注：BADL为基本生活自理能力，mRS为改良Rankin

评分BADL评分mRS评分出院时46.13±9.81 3.84±0.58出院后3个月49.68±11.47 3.68±0.60 t值4.573-2.402 P值＜0.001 0.023

2.脑卒中患者发生卒中复发、死亡和再入院率情况

31 名脑卒中患者在出院后3 个月内居家过程中均未发生卒中复发、再入院治疗或死亡。

3.脑卒中患者和家属对延续护理服务的满意度情况

本研究调查显示，脑卒中患者和家属对基于长护险的“互联网+”延续护理服务的满意度得分为（96.84±7.51）分，67.74%（21/31）的患者自觉症状改善或缓解，96.77%（30/31）患者和家属表示愿意将该服务推荐给同类患者。基于长护险的“互联网+”延续护理服务能为患者提供居家医疗康复护理服务和生活照护技术，满足患者及其照护者居家需求，减轻照护压力和经济压力，增加居家康复便利性。

4.医护人员对延续护理服务的满意度和体验情况

对医护人员的调查显示：延续护理服务小组内医护人员对基于长护险的“互联网+”延续护理服务的满意度得分为（91.04±8.27）分。访谈结果显示：医护人员普遍表示基于长护险的“互联网+”延续护理服务能满足卒中患者居家康复需求，通过“互联网+”延续护理平台，可以实现患者信息共享，保证居家医疗康复护理服务的延续性，减少社会化住院，促进医养结合，降低家庭和社会照护成本，缓解老龄化压力。同时，该服务模式能够促进医护人员自身协调和沟通等综合能力提升，拓宽医护人员工作角色和工作范围，增强职业成就感。

讨论

脑卒中具有高发病率、高致残率、高经济负担等特点［19］。脑卒中患者失能失智比例高，长期卧床等将导致患者长期照护需求急剧增加，而当前我国住院时间日趋缩短的情形下，脑卒中患者出院后居家康复势必成为趋势［20］。脑卒中患者居家康复不仅面临专业医疗康复护理和生活护理双重挑战，还面临经济等方面压力。“互联网+”模式是健康中国战略实施的重要内容，可促进脑卒中患者居家康复生活质量和改善心理状况，实施长期护理保险制度可减轻居家照护负担和经济压力［5-6，16，21］。本研究将“互联网+护理”模式与长期护理保险制度相互结合，借助互联网平台的高效便捷，及时为居家康复的脑卒中患者提供便捷优质的专业医疗康复和护理服务。同时，通过参与长期护理保险，能有效缓解家庭和社会照护经济负担，有利于提高脑卒中患者日常生活能力、肢体残障功能、生活质量和满意度，促进医患关系和谐发展［22-23］。

脑卒中患者参与长期护理保险制度能满足居家护理需求。长期护理保险制度是居家护理/机构护理的新型组成部分，国家“十四五”规划纲要提出“稳步建立长期护理保险制度”。早在2016年6月，广州市作为国家人力资源和社会保障部确定的全国首批开展长护险试点的15 个城市之一［24］。2019 年7 月，广州市长护险服务项目包括基本生活照料服务和医疗护理服务两大类别，基本生活照料服务包含环境与安全、生活护理、排泄护理、心理慰藉、失智护理等8 类，医疗护理服务包含口腔护理、吸痰护理、鼻饲管置管、导尿、关节松动训练、吞咽功能障碍训练、偏瘫肢体综合训练等30 种项目，长护险基金支付基本生活照料费用限额标准为居家护理不高于每人每天115 元；医疗护理服务费用基金最高支付限额为每人每月1 000 元。脑卒中患者常见合并症有肢体偏瘫、吞咽障碍、二便失禁等，长护险服务项目内容基本能覆盖脑卒中患者居家护理的生活照护和专业医疗康复护理需求，长护险基金支付可减轻卒中患者经济负担。“互联网+”平台，将医院、长护服务机构、患者家庭紧密链接，实现信息共享，将患者需求与服务供给端实时反馈，有利于患者居家康复护理的延续性，提高居家遵医嘱行为，减少再入院治疗率［25-26］。此外，通过基于长护险的“互联网+”延续护理服务模式，医护人员的自身综合能力得到了提升，拓宽医护人员工作角色和工作范围，增强职业自信心和成就感。但在服务过程中我们发现一些问题亟待解决，如：患者和家属对于长期护理保险制度和“互联网+护理”的接受度有待提高，需要医院、长护险服务机构等相关部门加大宣传力度；建立健全行业相关的法律法规，保障患者及医护人员安全［27-30］。

综上所述，基于长护险的“互联网+”延续护理服务模式能提高脑卒中患者日常生活能力，减轻居家照护负担，提高脑卒中患者和家属满意度，扩宽医护人员工作范围，提升医护人员职业成就感，值得临床推广。但是目前本研究处于探索阶段，样本量较小，今后仍需开展大样本研究以评价其效果，不断提高脑卒中患者延续护理质量。

作者贡献声明莫苗苗：数据采集和分析、撰写论文；范玉珍：研究设计；张小培：数据分析、论文修改；叶日春：质量控制；丁美祝、林美珍、聂湘菲：方案指导