全腹腔镜胰十二指肠切除术与传统开放手术治疗胰腺恶性肿瘤的近期疗效分析

辛忠林,张晋体,许映宇,申 杰,王江浩,张维娜

(1.晋城市第二人民医院普通一科,山西 晋城,048000;2.晋城市第二人民医院检验科)

胰十二指肠切除术是需要进行四切三吻的手术,即切除胰头、胆管、肠管、远端胃,然后进行胰肠、胆肠、胃肠吻合,是风险较大的手术,主要术式包括腹腔镜胰十二指肠切除术与开放胰十二指肠切除术(open pancreaticoduodenectomy,OPD)。Whipple医生最早于1935年率先开展OPD,但早期并发症较多,患者生存质量差、预后差,使其进展缓慢[1-3]。随着新材料的出现,Whipple术的并发症越来越少。随着腹腔镜技术的出现,全腹腔镜胰十二指肠切除术(total laparoscopic pancreaticoduodenectomy,TLPD)的尝试越来越多,效果也越来越显著[4]。腹腔镜胰十二指肠切除术可减少手术创伤,为更好的短期或长期预后提供了前提[5-8]。本研究回顾分析我中心完成的TLPD与OPD的临床资料,以探讨TLPD与OPD治疗胰腺恶性肿瘤的近期疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入2016年9月至2021年9月我院收治的176例胰腺恶性肿瘤患者,其中TLPD组79例,女41例,男38例,平均(60.8±20.2)岁;OPD组97例,女38例,男59例,平均(59.4±19.0)岁。纳入标准:(1)情况基本稳定,无严重心肺功能障碍;(2)病变位于胰头、胆管下端、十二指肠大乳头周围、法特壶腹周围;(3)CT检查示肿瘤未侵犯肠系膜血管、肝总动脉等临界可切除区域;(4)无严重腹部手术史。排除标准:(1)中转开腹;(2)存在其他部位转移或重复癌。

1.2 手术方法 见图1～图4。(1)Trocar的放置:观察孔位于脐下2 cm,主操作孔位于右侧锁骨中线与脐水平,右侧辅助孔位于肋缘下与腋前线交界处,左侧两孔与右侧两孔相对应,可向中线稍微靠近。(2)游离结肠肝曲:沿右侧Toldt筋膜分离右半结肠、十二指肠间隙,暴露胃网膜右静脉,追踪胃肠膜右静脉可暴露Henle干,予以三道结扎。(3)断胃、肠:用蓝钉断开远端胃,超过远端1/3;Kocher手法切开附着在十二指肠侧面的壁层腹膜,暴露十二指肠后面及胆总管、胰头;白钉切断小肠。(4)解剖第一肝门:解剖第一肝门时若存在淋巴结浸润,可清扫7、8、9、12、13组淋巴结。(5)近端空肠离断、断胰腺:距Treitz韧带15 cm处离断近端空肠,超声刀离断胰腺,暴露出胰管并用剪刀斜行剪断。(6)解剖出肠系膜上静脉、门静脉/肠系膜上动脉、腹腔干。(7)胰肠吻合:吻合口中置入5 F儿科导管作为支架,5 cm长即可,一半插入胰管,用4-0单股可吸收缝线将其固定在胰管与空肠,然后用3-0丝线间断缝合胰被膜与空肠袢浆肌层。(8)胆肠吻合:用3-0单股可吸收缝线行肝总管空肠端侧吻合,吻合口前、后壁均为连续缝合。(9)胃肠吻合:胃壁后方打孔,距切缘3 cm以上,蓝钉吻合,加用3-0倒刺线缝合。

图1 超声刀离断胰腺 图2 胰肠吻合

图3 胆肠吻合 图4 胃肠吻合

1.3 随访 2021年12月至2022年2月对入组患者进行电话与门诊随访。统计患者生存状态等临床病理资料,其中失访7例,非胰腺相关疾病死亡2例。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件进行统计分析、GraphPad Prism进行绘图。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,组内治疗前后采用配对样本t检验,组间比较采用独立样本t检验;计数资料以率(%)表示,采用χ2检验;P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者临床资料差异无统计学意义。见表1。TLPD组手术时间、术中出血量、下床活动时间、排气时间、进食时间、引流管拔除时间优于OPD组,差异有统计学意义,见表2。两组术后胆漏、胰瘘、切口感染情况差异均无统计学意义,见表3。

表1 两组患者临床资料的比较

表2 两组患者手术相关指标的比较

表3 两组患者术后并发症的比较[n(%)]

3 讨 论

腹腔镜技术应用于胰腺外科已有20余年。虽然历史较长,但相较其他普通外科疾病应用较少,原因可能主要与胰腺手术复杂、解剖结构特殊、并发症较多有关。临床实施的胰腺手术主要以胰腺良性或胰体尾部疾病为主。随着腹腔镜技术的发展,TLPD越来越多地应用于胰腺良恶性肿瘤。本研究回顾分析了TLPD与OPD的短期疗效,结果显示,TLPD组的短期疗效优于OPD组,且不会增加并发症,充分体现了TLPD的短期预后价值。

本研究中,TLPD组手术时间、术中出血均优于OPD组。事实上,手术时间存在较大的差异性,这与术者的技能、学习曲线程度有关[9-10]。有研究显示,TLPD的术中出血量显著少于OPD,可能与腹腔镜下能更细致地观察局部解剖,从胰腺背部进行处置有关[6-8,11]。全腹腔镜手术在缩短手术时间、减少出血量方面,每位术者均有各自的经验。首先应判断的是腹腔镜入路的选择,既往文献显示[12],腹腔镜胰十二指肠切除术中有动脉优先入路与标准入路,选择入路的依据主要与肿瘤大小、位置、周围浸润、血管胆管的侵犯程度相关[13-15]。标准入路是既往研究证实的相对安全的入路,包括经典的探查、游离与切除。动脉优先入路是后来提出的改良术式,主要强调动脉的探查与肿瘤的完整切除,更大程度地预先判断术中的安全性。对比OPD,腹腔镜胰十二指肠切除术在肝十二指肠骨骼化过程中具有显著优势。本研究结果显示,TLPD组术后下床活动时间、排气时间、首次进食流质饮食时间、胰肠引流管拔除时间均显著优于OPD组,这与既往研究[16]不一致,仍需大宗病例进行进一步比较。这可能与本中心术者腹腔镜经验丰富、术中胃肠道损伤较少、正常解剖结构破坏较少、术后建议患者尽量下床活动有关。在最后一步消化道重建方面,减少术后并发症的方法与技巧有很多。这一过程中不仅需要优秀的主刀医师,还需要熟练配合的助手团队[17]。胰腺十二指肠切除后需进行三方面吻合:胰肠吻合、胆肠吻合、胃肠吻合。腹腔镜有其固有优势,可放大实体与空腔脏器,使吻合过程变得简单化、程序化。新型手术器械也使得术后胰瘘、胆漏的发生率下降。在脏器吻合方面,若先进行胆肠吻合,在胆汁的刺激下可使胰腺分泌胰液,被激活的胰液流入腹腔可使术后胰瘘发生率增加。我们多先采用胰肠吻合,这样被激活的胰液可流入肠道内,肠道内的黏膜屏障保障减少了胰瘘的发生。本研究中,两组胰瘘、胆漏、切口感染发生率差异无统计学意义,与Ausania等的研究相近,由此可见,经过大量病例的学习后,术者的TLPD技术水平基本可达到开放手术的状态[18-21]。胰十二指肠切除术是普通外科中难度较大的手术之一,其预后与很多因素有关。患者的初始状态、合并症、术者年资与手术经验均对短期预后具有至关重要的影响,外科辅助设备亦起到不可替代的作用。

本研究也存在不足之处,纳入的病例数较少,手术并非同一术者完成,在样本选择上也存在选择偏倚。希望后续纳入全国多中心的荟萃研究,更进一步评估TLPD与OPD在胰腺相关良恶性肿瘤方面的价值。

综上所述,TLPD治疗胰腺恶性肿瘤的近期疗效优于OPD,是安全、可行的,近期预后相对较好。