外伤性肾动脉血栓1 例

多吉扎西

拉萨市人民医院泌尿外科 西藏拉萨 850000

1 临床资料

患者、女、30 岁，骑电动车时不慎摔倒，左侧腰部撞击路旁树干，出现全身多处疼痛，左侧腰背部及左侧上腹部为主，伴恶心干呕，受伤当时无昏迷、意识丧失情况，受伤后未排尿排便，无昏迷、神志不清。查体：T:36.6 ℃、P:87 次/分、R:18 次/分、BP:103/64mmHg、SPO2:91%，腹平坦，腹软，左侧腹部压痛，无反跳痛、肌紧张；双侧肾区无红肿，无隆起，左侧肾区叩击痛阳性，左侧侧输尿管走形区压痛，右侧肾区无叩击痛，右侧侧输尿管走形区无压痛，耻骨上区未见膨隆；外生殖器发育正常；尿管固定在位，引流出血性尿液。辅助检查：腹部CT 见：左肾破裂，脾破裂。入院后完善各项相关检查，拟定急诊行剖腹探查，备肾脏及脾脏切除术。术中见：左肾碎裂 V 级，肾脏上级及肾门处可见两处裂伤，伤及肾盂，肾实质大量出血，肾动脉鞘完整，肾周积血，可见血凝块。后腹膜血肿。脾脏破裂，可见多处裂伤，形态不规则，创面较大，脾脏实质可见活动性出血，脾窝内见大量积血。探查见横结肠及降结肠撕裂伤，横结肠肠腔破裂，降结肠伤及浆膜层。探查其他腹腔脏器未见明显出血。手术切除左侧肾脏、左侧脾脏，缝合血管断端。修补结肠。探查腹腔脏器未见明显出血。术中输血：血浆200ML，去白红细胞悬液 2U，患者输血前输血中输血后无明显输血反应。

2.讨论

美国创伤外科协会将肾损伤分：Ⅰ级：挫伤 镜下或肉眼血尿，泌尿系统检查正常。血肿、包膜下血肿，无实质损伤；Ⅱ级：血肿 局限于腹膜后肾区的肾周血肿。裂伤 肾实质裂伤深度不超过1.0cm，无尿外渗；Ⅲ级：裂伤 肾实质裂伤深度超过1.0cm，无集合系统破裂或尿外渗；Ⅳ级：裂伤 肾损伤贯宇肾皮质、髓质和集合系统，血管损伤 肾动脉、静脉主要分支损伤伴出血；Ⅴ级：裂伤 肾脏碎裂。血管损伤 肾门血管撕裂、离断伴肾脏无血供[1]。国内很多医院都采用此分级方法，我们科也不例外，借鉴该分级方法。该患者术前CT 示左肾未显影，考虑肾血管损伤，故将该病人列为V 及损伤。也有专家将肾蒂损伤单独进行分类，将肾蒂损伤分为：I 创伤性肾动脉栓塞（部分或完全）。II肾蒂撕裂或者撕脱以及其他更严重的肾蒂损伤[2]。外伤性肾动脉血栓形成机理比较特殊，通常都是高能量的损伤，一般突然加速或减速时，肾脏急剧移动，肾蒂受到剧烈的牵拉，因血管外模及肌层具有弹性，肾脏急剧移动是血管外模伸张，但血管内膜缺乏弹性，肾蒂受牵拉时血管内膜发生挫伤或裂伤，导致血管内膜下出血、渐形成血栓[3]。外伤性肾动脉血栓形成的机理特殊，固此类病例的发病率极低，临床上极其罕见。所以对外科医生的诊断及治疗带来了很多困难。此类病例有发病率低、漏诊、误诊率高等特点，早期行大剂量IVU 检查、强化CT、MRI 或检查肾动脉造影，有可能早期获得诊断或提示肾动脉损伤。该病人早期给予强化CT，但因病种及其少见，发病率极低，外加西藏地广人稀，发病率更低。临床医师极易忽视考虑，虽行早期强化CT，但未能在术前获得外伤性肾动脉栓塞的诊断。外伤性肾动脉栓塞的治疗以越早为宜，建议12 小时内完成受伤血管的切除及吻合，若无法行吻合，则建议行人造血管搭桥吻合术[4]。

经术后回顾、分析患者受伤机制、术前CT 影像以及术中情况，患者为外伤引起的肾破裂合并肾动脉栓塞。对于此类病人选择早期介入治疗或行肾破裂修补+人工血管搭桥术和肾切除术，目前没有一个准确的标准，但对一个疾病的认识以及早期的诊断对后续的治疗是尤为重要，特别是在临床罕见的疾病中更是的重要，因此，①.提高警惕。随着现代交通工具的急速发展，交通事故发生率也增加，车祸伤逐年的增加，很多罕见的高能量损伤疾病发病率也随着增加。我们在救治车祸伤患者时需要提高警惕，避免对罕见疾病发生漏诊。②.自身能力的加强。高能量损伤的祸病人来势汹汹，病情复杂，多为复合伤，而医师对复查伤及罕见疾病的治疗缺乏经验，缺乏认识，所以很难在短时间内做出准确的诊断。③.细心观察。判断失误或判断不准也是漏诊的一个原因，因此对患者术前的检查仔细阅读、分析尤为重要，对复合伤患者行多学科诊疗也及其的重要。总之在救治急诊高能量复合伤患者时尽量避免误诊及漏诊，尽早准确诊断对后期治疗具有极大意义。