以加拿大医学教育模式为参照思考我国医学生教育培养

李宬润

摘 要：以加拿大阿尔伯塔大学（University of Alberta， UA）为例，深入分析加拿大在现代医疗技术发展以及医学教育培养体系中的独特和可借鉴之处，并以我国目前主流医学生培养模式作为对照，为优化我国医学生培养方案提供借鉴和参考。

关键词：医学生；医疗教育；规范化培训；培养模式

医学在人类文明发展进步过程中有着极为重要的作用。在人类历史早期，医学的出现多以“哲学”形式，后古希腊人希波克拉底最早基于解剖学等理论基础以科学严谨的态度推动了近代医学走向科学之路。文艺复兴以后，以实验医学为理论基础的近现代医学（即“西医”或称“新医”），逐渐成为医学发展的代表。明末清初来华传教士带来了近代科学和医药学，西医在中国逐渐受到重视和发展。由于医学是一个传承性和积累性极强的学科，因此，医学生作为未来医学实践的储备力量显得尤为重要。由于历史原因及文化差异的影响，我国在现代西医医学生的教育培养方面与起步较早的西方国家存在一定差异，加拿大作为英联邦国家之一，在医学教育中采用与美国类似的北美医学教育模式，具有发展历史悠久、教育体系完善、技术水平发达等特点。本文作者于2016年被委派到加拿大阿尔伯塔大学医学院进行访问学习和交流，其间广泛参与了加拿大医学实验室和临床诊疗系列工作，体会到作为医学生的不同培养模式带来的成长差异。本文以加拿大医学教育模式为参照分析对比我国医学生目前的教育培养，为未来探索一条符合我国国情的科学、高效、严谨、可持续医学生教育培养方案提供借鉴和参考。

一、医学生理论培养及课程设置

1．入学条件

加拿大医学生教育和美国类似，入学前需完成2～4年普通院校的本科学习并获得学士（Bachelor）学位，其中申请医学院学习的学生本科教育背景多为理科或生物医学工程，也有少数文科或艺术类考生申请。入学时须参加理论考试和面试，如学生在入学前曾有广泛的社会实践经历积累尤其是医疗临床或实验方面实习历练，会获得较好面试加分。

我国对于医学生的选拔从中考或高考开始，学制按照毕业授予学位的不同主要分为3年制（专科）、5年制（本科）、7年制（本硕连读）或8年制（本硕博连读）。本科继续选择硕士或博士深造须参加国家或招生单位统一组织的入学考试且成绩达到专业的名额限制要求。

从入学条件的对比来看，加拿大医学生入学时因为已经获得学士学位，年龄在20～22岁左右，具备一定的自我学习和解决问题能力，心智较为成熟，选择医学专业前多有医院见习经历，对于是否热爱并选择医学行业有了比较清楚的自我认识，学生入学后出现厌学或退学以及更改专业的情况较为少见。我国学生在入学时为初中或普通高中毕业，年龄在16～18岁左右，加之我国教育模式的特点，学生自我学习和解决问题能力相对不足，对于医学的认识多来源于家长或朋友推荐，学生自己往往没有亲身体验，甚至有学生进入手术室出現“晕血”或“晕针”现象，部分学生因为色盲或色弱、身体协调性等生理疾患原因或专业抵触不得不更改专业，造成生源择业不合理现象。未来我国大学入学条件方案中在选择医学专业的生源里如有预科学习制度或面试综合考核，或许能在一定程度弥补现有入学条件方面的不足。

2．课程设置

加拿大同美国一样，医学课程设置采取“２＋２”阶段式。前２年为医学基础课程理论学习，课程主要包括感染、免疫和炎症、内分泌、心血管、肺和肾脏、消化和营养、生殖、泌尿、肌肉骨骼、神经、肿瘤学。后２年为临床实习+临床专业课教育，专业课授课时间少，需要学生自习大部分课程，包括内科、外科、妇产科、儿科、急诊医学、家庭医学、精神病学与神经病学[1-2]。我国采用三段式“２＋２＋１”教学模式，包括基础课程、专业课程和实习。前2年课程主要为基础医学，后2年为专业课程理论学习，最后一年临床实习。这里必须指出，我国课程设置主要以学科为中心，课程之间的联系需要由医学生个人领悟、总结。加拿大课程是以“器官－系统”为中心的整合模式，课程之间联系紧密，此类教学模式有利于医学生全面系统地掌握疾病和人体器官、组织间的关系及相互影响，形成系统的疾病诊治中的临床逻辑思维。

3．教学方式

加拿大的医学教学方式除了传统的以教师讲解为主要形式的教学方法外，还有：（1）Peer-Instruction（同伴）教学，学生之间相互讨论交流，通过培养学生之间的沟通协调能力和相互学习能力解决问题。（2）Problem or Case-based Learning（基于问题或案例）教学，教师基于教学中的重点和难点问题或案例分组讨论并最终解决问题。（3）校园网络平台或网络教学，通过教师上传资料、提出问题，学生答题或参与的形式评估学生运用知识解决问题的能力。学生的平时表现均会按照比例记录在成绩里。而我国目前的教学方式还是以医学院和附属医院的教职人员授课为主，教师按照教学大纲内容或PPT进行授课，学生大多被动获取知识，学科知识的掌握往往以老师“划重点”的形式进行局部知识加强学习，缺乏系统全面的整体联系和教育。此外，加拿大医学课程中比较重视对医学生的医患沟通和心理学方面的培养[3]。近年来，我国部分医学院校在教育方法上进行创新和尝试，也逐渐实现了教育方式的多样化及知识获取的多样性，以案例和问题为导向，加强医学生的自主学习思考和解决问题能力。

4．培养目标

加拿大医学教育的目标主要是为社会培养具备行医资格和后天学习能力的合格医生，重视知识、技能以及行为素质几个方面。注重培养运用知识解决现实中实际问题的能力。如针对肺部炎症疾病或骨折，其会在病理生理及诊断治疗的同时对疾病的预防以及康复方面给予较多关注。技能培养方面强调独立思维、创新性思维、批判式思维，批判式地看待生活中的各种问题，积极寻找解决困难的办法，更加主动地投身于医疗事业。加拿大医学教育过程中重视对医学生的全方位培养，针对医学生对待自己、对待患者、对待同事、对待社会的不同角色分别加强不同方面素质的培养[4-5]。在我国现行的医学模式下，大部分学校是按照临床医生作为培养目标来培养医学生的。学生在有限的在校时间内需要学习大量的理论课程，由于时间有限，往往缺乏时间充分消化、掌握所学知识。5年的本科学习走向临床岗位需要再学习的内容仍然很多，因此存在培养的“产出”和临床一线的“需求”出现脱节的问题，这需要医学生个人和社会的共同参与来逐步解决。医学生需确立自己的发展目标，即将来是走向实验室从事科学研究，还是走向临床成为一名良医。科学研究需要进行科学学位的硕士、博士培养，在实验室的时间相对较多；临床医生则需要专业学位的培养，在临床实践中的培养会更多。

二、医学生实践教学与住院医师规范化培训

1．实习

加拿大的医学实习是在医学院学习的后期进行，这同我国的医学实习安排一致。所不同的是加拿大的医学实习生有一定的经济来源，属于社会公共支出。国内医学生实习往往还在大学的学制年限内，不但没有经济来源还需支付学费。加拿大实行精英教育的医学生培养，由于每年入选医学院学习的生源数少，在实习阶段有充分的医学资源可供学习研究。我国每年毕业的医学生数量庞大，而医疗资源有限，无法保证每个学生有足够的实习体验机会。未来可通过科学统筹社会资源并建立科学的实习制度为医学生的实习提供更为充足和均等的实习机会。

2．规范化培训

长期以来，我国缺乏规范化住院医师培训制度，学生从医学院校毕业，未经二级学科培养，一般经过简单实习见习就直接分配到医院从事临床工作，以后的能力和水平相当程度上取决于所在医院的条件，严重影响了医疗队伍整体素质的提高。20世纪80年代开始，许多地方恢复了住院培训的试点工作。经十余年的实践，一套较为完整的住院医师规范培训的制度和模式已经得到了確定和完善。1993年，卫生部印发的《关于实施临床住院医师规范化培训试行办法的通知》指出，临床住院医师规范化培训是医学生毕业后教育的重要组成部分，主要是以临床实践、专业必修课、公共必修课、专业课为培训的主要内容。不论在加拿大还是我国，对医学生规范化培训的重视程度都已经提高到相当高的程度。在加拿大如果想考取临床医师执照必须经过住院医师规范化培训1年以上，且须经过专科医师培训才能上岗。我国很多医学院校采取“多证合一”培养模式，医学生尤其是专业学位医学研究生在学期间需同步完成住院医师规范化培训，同时对社会人或在校学生均有不同程度的生活补助发放，按照规培大纲要求完成相应的规培内容。这和以往研究生主要集中在所学专业科室内不同，规培需要参与轮转科室值班和病例书写，还应完成一定难度系数下不同数量和不同病种的手术（外科规培）。笔者通过近年的规培生带教发现，严格的规培制度落实下培养的医学生综合能力确实提升明显，为将来走向临床成为合格的临床医师提供了重要支撑。相信随着我国专科医师培训制度的推进和规范化培训的进一步完善，未来医学生的综合素质会越来越高。

三、医师资格认证

加拿大的医师按照所从事的岗位性质和服务对象分为家庭医生、专科医生和基础医学教师等。家庭医师培训由加拿大家庭医师学会（CFPC）负责，其核心课程称为“基于专业能力的 3C”课程， 包括： 全面的能力（Comprehensive）、注重持续的教育和患者照顾（Focused on Continuity of Education and Patient Care）、以家庭医学为中心（Centred in Family Medicine）[6]。专科医生除要求通过医学院考试外，在最后一学年还要参加全国医师资格考试（MCCQE）一阶段考试，不通过则不能从事医疗工作，毕业可获得医学博士（MD）学位。通过考试可以继续申请住院医师培训，住院医师培训由加拿大皇家内科及外科医师学会（RCPSC）负责；规培的1～2年可申请MCCQE二阶段考试。但加拿大的专科医师如果单独从事医疗工作在通过二阶段考试后还需向RCPSC申请专科医师考试，考试通过获专科医师资格证后方可独立行医[7-8]。医学博士毕业后经过2～3 年基础医学的研究学习可获哲学博士学位（PhD），成为基础医学学科教师。我国医学生的资格认证在医学专科学习结束可申请助理执业医师考试，考试通过获得助理执业医师资格；本科毕业可参加临床执业医师资格考试，考试通过获得医师资格，但与加拿大等西方国家不同的是，我国采用专业技术职务评审制度，在后续取得住院医师规范化培训基础上参加国家统一组织的主治医师（中级）资格考试或各地区组织的高级卫生资格考试（见图1）。总体来看我国的医师资格认证制度较加拿大稍显复杂，这在特定的社会环境下有其积极意义，将来卫生专业技术职务的评价方式和改革方向还需结合国情和实际进一步深入探索。

四、专业选择与就业

加拿大的各类学会组织在社会实践中扮演着重要角色，作为一个联邦制国家，加拿大的各个省独立制定各自的诸多关系民生问题的政策文件。笔者在访问学习中发现，虽然加拿大各地卫生局系统会在官方网站刊出本市对某类医师的需求及岗位数，但在公告发出前会同各类医学会进行协商，明确某专业的医师饱和或缺口情况[9]，如医师处于一个相对饱和或稳定状态，即使有存在独立行医资格的专科医师，可能在择业过程中也难以匹配（match）到对口的岗位。此类情况下专科医师要么继续等待来年的卫生系统岗位公告，要么选做家庭医师或进入私人诊

所[10]。这种学会依据医师数和患者数量精准评估专科医师人力缺口的制度，保证了医疗质量的稳定和医师的待遇，使专科医师始终处于社会的“精英阶层”。我国的医学就业岗位是按照各个医院的人力资源公告发出，医学生可进行匹配性简历投送，选择机会较多，甚至可以跨专业就业，相比加拿大的就业制度，可以在一定程度上避免医学人力资源浪费，缓解就业压力，但存在质量难以把控、人员素质参差不齐的问题。

五、加拿大医疗卫生与医学教育特色

1．紧跟当前医学技术发展前沿

阿尔伯塔大学始建于1908年，作为加拿大5所最大的以医学为主要学科的综合科研型大学之一，其科研水平一直稳居加拿大大学队伍的前列，学校（医学）历史上存在诸多辉煌的医学创新。比如：来自阿尔伯塔大学的研究人员罗恩·泰勒尔（Lorne Tyrrell）和莫里斯·罗宾斯（Morris Robins）在20世纪90年代首次发现了乙型肝炎抗病毒药物，他们的发现最终促成了世界上第一个口服抗肝炎病毒药物——

拉米夫定的诞生。阿尔伯塔大学化学家雷·勒米厄（Ray Lemieux）博士是第一个成功构建蔗糖分子三维结构的人，蔗糖在生物体中扮演着重要角色，这项技术对开发抗生素、疫苗、抗排异药物乃至血友病的早期治疗奠定了重要基础。1994年，阿尔伯塔大学计算机科学家乔纳森·舍弗（Jonathan Schaeffer）的计算机程序“奇努克（Chinook）”赢得了世界跳棋冠军，这是程序第一次在游戏中赢过人类世界冠军，可以说正是这项技术的出现使得目前人工智能技术日益发展并普及。此外，该医学院在世界上最早进行了胰岛细胞移植治疗糖尿病，且目前在糖尿病领域的研究仍然居于世界前列。笔者访学期间在心胸外科见证了双肺联合移植、心肺联合移植、机器人手术、侵犯上腔静脉的晚期局部肺癌根治手术等诸多先进复杂的极具挑战性术式。可以说，创新引领一直是阿尔伯塔大学医学院的科研宗旨，是其在目前日趋激烈的技术竞争环境下处于领先地位的保证。

2．设立医院及手术室开放日

加拿大的医学院每年会定期或不定期举行手术室开放日活动，在开放日公众可以自由参观医院，尤其是手术室的各种医疗设备、手术技术、康复护理等医疗内容。每个专科的医生或护士会在各自的手术室或展台接待来访的公众，讲解他们的技术特色、医学原理等内容，解答公众的疑惑和各类问题。这对于公民了解医院的真实情况、吸引年轻人从事医学行业、树立生命至上的崇高理念、增进医患沟通、唤起公众热爱医学、关心医学、献身医学的卫生保健意识等均具有重要意义。

3．家庭医生扮演重要角色

不同于我国的全民开放式就诊流程，除急诊外，患者可以在任何地区的任何医院就诊或选择手术，加拿大的公众患病后一般先选择在就诊社区的家庭医生处就诊，初步诊断患者的病情后如需要手術治疗，会由家庭医生对接本地的专科医生，如专科医生评估后认为确需手术治疗，会根据就诊排队时间安排患者入院治疗。患者开始时无法直接去专科医生处就诊。这样的好处在于很多不需手术或者病情较轻的问题可以在家庭医生处解决，效率高且可以节省大量的专科医生人力资源或住院床位资源。同时家庭医生在初诊环节扮演了重要角色，必须对病情有较高诊断和初筛水平，否则容易误诊漏诊耽误病情。

4．公众器官捐献意识较高

由于设立了医院和手术开放日，公众意识到医学技术的局限和对人类器官依赖的重要性，意识到器官移植治病救人的价值所在，加之宗教信仰等影响，很多公民在生前愿意签署器官捐献的知情同意，因此在绝对人口数量较少的前提下，加拿大的器官捐献占比高，器官来源相对充足。以笔者学习访问时所在的胸心外科为例，该科室每周可进行3～4台肺脏移植手术，器官可通过直升机直接由全国各地及时运送到手术医院，这与我国形成鲜明对比。如此数量的肺脏移植手术能够顺利实施，除了加拿大本身先进的器官移植技术外，也与公众较高的器官捐献意识保证了充足的移植器官来源分不开。

5．手术模拟训练技术发达

在医学院的基础实验室，设有专门进行外科学系仿真训练实验室（Surgery Department Simulation Training Laboratory， SSRL），实验室内会进行诸如手术人机工效学研究、虚拟人模型上开展的各类外科手术、创新性外科导航技术开发、基于医生眼追踪的腔镜训练、内镜模拟操作等诸多临床一线技术的线下模拟研究。该类实验室对于人机工效学的析因研究较为深入且发表了大量的研究论著，可以让医学生在进入真实的外科医疗环境之前通过虚拟现实技术或者模拟人等先期训练和体验，为将来真正的外科生涯打下良好的理论和实践基础。

6．全民免费医疗

在西方资本主义体系和市场经济体制主导的国家体制下，加拿大作为一个公民的医疗费用由国家负责、实行全民免费医疗的国度，建立在各省医疗保险制度基础上的免费医疗确实是很独特的存在。以乳腺癌患者为例，如进行乳腺癌的根治术同时假体整形，全部医疗费用可由国家承担，但如果是单纯的美容目的进行假体植入，则需自费负担巨额医疗费用。总体而言，全民免费医疗确实可以在很大程度上提高公民的幸福指数，降低医疗负担，相比美国等采取的商业保险体制确实有其先进性。但免费医疗的同时，在医疗资源“相对不足”时，会出现公众挤兑医疗资源的排队现象，有些肿瘤患者排队预约手术的时间甚至可长达1年，存在很大的肿瘤进展或转移风险。

六、总结及启示

医学生的培养问题事关一个国家卫生健康事业的未来，是社会文明进步的重要标志，医疗卫生事业的建立和健全关系到每一个人的身心健康。本文作者联系在加拿大的访学经历，对加拿大和我国在医学生的教育培养过程中入学条件、课程设置、培养目标、规范化培训、资格认证以及就业、医疗实践模式等方面的差异和各自的优势及不足作了对比分析，可以看出加拿大的医学生培养更加注重医学实践、医患关系、人文关怀。同时，其培养体系依据医学生未来的就业方向也有不同配套建设，在家庭医生和医学基础研究方面的分工较为细化；我国医学生的培养体系目前还较为单一，重考试轻实践的问题还存在，各类综合及专科医学会在行业中的作用尚待加强，家庭医生或全科医生的培养刚刚起步，高质量医学人才的培养和“科研—临床”模式的合理分工统筹及评价等任重道远。笔者结合自身的访学经历总结如下经验和启示：（1）中、加两国的医学生培养存在差异，我国偏重理论，加拿大侧重实践。以目前我国医学院校的理论培养水平，本科生毕业赴加留学基础知识足够，但需在医学伦理、医学人文、医学法律、医患沟通、医学创新等实践方面加强学习和积累。（2）前往加拿大医学院留学需明确未来发展方向及目的，单纯获取学位的学术型人才和从事医师执业的专业型人才两者的培养模式差异较大。中加两国的医师科研身份差异明显，我国大多数高级职称医师兼具研究生导师身份，只要申请到课题经费即可同时从事基础研究和临床工作。而在加拿大，研究者往往以实验室为主，较少或不从事临床工作。因此，如留学为获取学位的学术目的，则跟随实验室从事临床的经历会非常少，这对于将来从事医师工作而言可能会延长学习周期。（3）充分了解加拿大的民族、宗教、文化背景及社保制度，对于在加拿大学习大有帮助。加拿大是一个移民国家，文化差异巨大，且实行全民免费医疗，存在住院周期长，等待时间久的问题，对于许多限期手术疾病，需要更了解患者病情和加国的具体医疗政策才能给出科学建议，否则很可能使患者大病久拖，耽误治疗。

总之，本文通过剖析我国目前医学生培养过程中存在的不足，借鉴加拿大的医学生培养模式并结合我国的实际国情，为“健康中国”的战略规划实施、为我国医疗卫生事业的健康发展以及医疗储备人才的科学培养提供一些参考意见。

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[責任编辑：杨裕南]