分析ICU 多重耐药菌感染患者的医院感染预防控制

沈瑞芬

福建省诏安县医院 福建漳州 363599

医院感染是指患者住院期间出现的感染症状，由于ICU 患者侵入性操作频繁使用、抗生素广泛应用、住院时间长，故成为医院感染的易感科室之一[1]。由于细菌耐药机制的传播性、复杂性及难治性，ICU 医院感染成为医院护理管理工作的主要内容。多重耐药菌（MDRO）感染是医院感染主要致病菌之一，是指临床上应用的≧3 类抗菌药物同时呈现耐药的细菌，主要因过度使用抗菌药物及细菌适应性突变所致[2]。研究发现，由MDRO 引起的肺部感染、菌血症等医疗相关性感染，不仅会延长住院时间、增加治护成本，且可能会引起患者死亡或医院感染暴发流行[3]。故全面分析MDRO 感染特征、危险因素，可帮助临床进一步掌握MDRO 感染特点、发病诱因，并科学制定防治措施。基于此，本研究通过多因素Logistic 回归分析影响ICU住院感染患者MDRO 感染的危险因素，旨在帮助临床早期筛查高风险患者。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018 年11 月～2022 年3 月本院收治的130 例ICU 住院感染患者临床资料，其中女51 例、男79 例；年龄38～81 岁，平均（60.13±4.98）岁。

1.2 入选标准

（1）纳入标准。年龄≥18 周岁；入住ICU 时间≥48h；符合《医院感染诊断标准（试行）》[4]中医院感染诊断标准；临床资料完整。（2）排除标准。抗菌药物使用情况不明确；反复留取标本或留取标本不符合要求；无法排除污染与定植；对所有抗菌药物过敏；合并多器官功能衰竭；伴有其他感染性疾病；MDRO定植。

1.3 方法

1.3.1 标本采集

在患者感染发作的急性期及应用抗生素治疗前采集相应临床标本。按照《尿路感染临床微生物实验室诊断》[5]、《下呼吸道感染细菌培养操作指南》[6]、《临床微生物实验室血培养操作规范》[7]与《临床检验操作规程（第四版）》[8]中相关标准分别采集患者尿标本、痰标本、血标本及其他标本。

1.3.2 药敏试验

使用全自动菌落计数器（Smartcounter-4K 型，广东环凯生物科技有限公司）、全自动微生物鉴定仪（Biolog MicroStation III 型，美国Biolog 公司）进行细菌鉴定，通过纸片扩散法（K-B 法）（北京索莱宝科技有限公司）进行药敏试验，判读结果参考美国临床和实验室标准化协会[9]发布的标准。

1.3.3 分组方法

按照药敏试验结果，参考《MDR、XDR、PDR 多重耐药菌暂行标准定义：

国际专家建议》[10]中MDRO 标准将患者分为MDRO 感染组、非MDRO 感染组。

1.3.4 观察指标

记录两组性别、年龄、导尿管留置时间、动脉导管留置时间、抗生素使用时间、机械通气时间、使用糖皮质激素时间、是否使用免疫抑制剂、是否伴有肿瘤、是否合并高血压及糖尿病、是否接受手术、是否合并低蛋白血症等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件分析数据，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验；采用多因素Logistic 回归模型分析影响MDRO 感染的危险因素；P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ICU 多重耐药菌感染的单因素分析

见表1

表1 ICU 多重耐药菌感染的单因素分析

2.2 ICU 多重耐药菌感染的多因素分析

见表2

表2 ICU 多重耐药菌感染的多因素分析

2.3 ICU 多重耐药菌感染的单因素分析

见表3

表3 多重耐药菌株菌种分布

3 讨论

由于ICU 患者在长期住院治疗时易接触到传染源，且需接受气管插管、静脉置管等侵入性非手术器械操作，加之大部分患者免疫力低下，故细菌易侵入机体，从而诱发MDRO 感染。罗秋平[11]等研究纳入120 例ICU 住院感染发现，其中MDRO 感染44 例，MDRO 感染发生率为36.67%。本研究发现，MDRO 感染率34.62%（45/130），与上述研究结果相似，可见MDRO 感染是ICU 医院感染的主要类型。由此可见，掌握MDRO 感染特征、危险因素并制定相应防范措施，在减少MDRO 感染与医院感染病例中具有重要意义。

本研究发现，45 例MDRO 感染患者的多重耐药菌株以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌为主，分别占比46.67%、40.00%，与张娜[12]等研究报道相似，证实铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌是MDRO 感染的主要菌株。本研究进一步建立多因素Logistic 回归显示，接受手术、机械通气时间＞3d、抗生素使用时间＞4d、使用糖皮质激素、低蛋白血症均是ICU 住院感染患者MDRO 感染的危险因素，具体原因如下：（1）接受手术。手术等侵入性操作和有创检查易损伤患者皮肤黏膜完整性，且脏器、血管、皮肤黏膜暴露于外界或含有微生物侵害的内环境中，可增加各病原菌感染风险。（2）机械通气时间＞3d。机械通气时间长会增加条件致病菌进入呼吸道的风险，为病原菌的增殖与定植提供有力条件，降低机体对外来病原菌的抵抗能力，进而增加MDRO 感染风险。（3）抗生素使用时间＞4d、使用糖皮质激素。抗生素使用时间过长可造成条件致病菌菌群失调，增加细菌耐药性，从而导致MDRO 感染。而使用糖皮质激素可导致免疫抑制，增加耐药机会，导致继发的院内细菌感染。（4）低蛋白血症。血清蛋白水平可反映机体的营养状态，低蛋白血症患者机体免疫力与营养状态较差，机体保护屏障功能减弱，故易发生MDRO 感染。

针对上述风险因素，提出以下几点防控护理措施：（1）加强手卫生。门把手、床烂、马桶等物体表面可能存在引起院内感染的微生物，包括抗万古霉素肠球菌、甲氧西林金黄色葡萄球菌等，诸多院内感染的发生是通过与患者密切接触的医务人员双手所传播。手卫生是预防MDRO 及病原体传播的最简单、最有效的控制措施，WHO 与全球患者安全联盟提出将手卫生作为医院感染管理工作的重要考核指标。因此，建议加强手卫生指征的宣传，强化医护人员与陪护人员手卫生教育、培训，提高手卫生依从性与自觉性。同时，做好患者及其周围环境的卫生管理，强化共享设备表面的消毒与清洁措施，以降低物体表面微生物负载水平，预防感染。（2）加强医护人员观念培训。重视岗前培训，提高自身职业防护意识，学习MDRO 感染及菌株相关防控知识，考核合格后上岗；利用学习日、晨会等，开展手卫生相关培训或讲座；患者床边配备手消毒物品，病房门前放置速干型手消毒液。（3）加强监督，督促工作落实到位。严格定人数、定时间探视；对患者及家属进行探视健康宣教，告知交叉感染危害，使其明白限制探视的必要性；做好个人防护，接触患者黏膜、引流液、血液、伤口等时，需戴手套及口罩，或穿隔离衣。（4）完善诊疗护理流程。制定详细交接班制度，要求“一巡视”、“四看”、“五查”、“七清”；明确MDRO 感染高风险者，提前做好病房调配工作，一经确诊，行床旁隔离，各类物品专人专用。（5）增加隔离标识，醒目张贴；针对疑似MDRO 感染者，需实行标识管理，标记在病历夹上；解除隔离时需通报。（6）有创操作护理。在患者接受机械通气、手术时，需密切监测患者各项生命体征，尽量控制操作力度，避免因力度过大而损伤患者皮肤黏膜、支气管黏膜等。（7）合理使用抗生素。由护理人员遵循医嘱，定量、定时指导患者服用抗生素治疗，合理选择抗生素并控制好剂量，同时加强饮食管理。