罗哌卡因收肌管隐神经阻滞联合坐骨神经阻滞在中老年糖尿病足患者手术中的应用效果

徐 艳 华 豪

(苏州大学附属无锡市第九人民医院麻醉科,江苏省无锡市 214000)

糖尿病足是糖尿病患者严重的慢性并发症,是糖尿病患者致残、致死的主要因素之一,其主要病理生理机制是神经病变和下肢血管病变,在50岁以上的糖尿病患者中,糖尿病足的发病率达到8.1%。目前糖尿病足患者的治疗方法以口服降糖药物为主,对于保守治疗效果较差的患者应采用手术治疗,但糖尿病足患者对全身麻醉耐受差,而且全身麻醉诱导剂还可能影响患者围术期的血糖状态[1]。椎管内阻滞是临床上常用的下肢手术麻醉方法,其镇痛效果较好,但可导致患者的交感神经出现节段性阻滞,容量血管扩张,迷走神经兴奋性增强,静脉回流显著减少,进而导致血流动力学紊乱[2]。随着超声影像技术在神经阻滞麻醉中的应用增多,收肌管阻滞在下肢手术中的应用越来越广泛,但其仅能提供下肢前内侧和侧面的镇痛,无法完全实现后膝部位的镇痛,后膝部位的感觉主要由坐骨神经支配,因此有学者提出收肌管隐神经阻滞联合坐骨神经阻滞的麻醉方法[3]。本研究探讨罗哌卡因收肌管隐神经阻滞联合坐骨神经阻滞在中老年糖尿病足患者手术麻醉中的应用效果,以期为此类患者麻醉方法的选择提供参考,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月至2021年4月在苏州大学附属无锡市第九人民医院接受手术治疗的80例糖尿病足患者作为研究对象。纳入标准:(1)2型糖尿病及糖尿病足的诊断符合1999年WHO制定的相关诊断标准[4];(2)年龄50～79岁;(3)均为单侧糖尿病足,术前感觉阈值测定≤2.0 g;(4)美国麻醉医师学会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级[4]为Ⅰ～Ⅱ级;(5)患者及其家属签署知情同意书。排除标准:(1)合并恶性肿瘤、免疫系统疾病(如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等)、严重骨质疏松、感染疾病者;(2)凝血功能障碍者;(3)对本研究所用药物过敏者。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组,各40例。两组患者的一般资料比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性,见表1。本研究通过本院医学伦理委员会审批。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 麻醉与手术方法

1.2.1 观察组:采用罗哌卡因行收肌管隐神经阻滞联合坐骨神经阻滞。患者取平卧位,患侧膝关节外展、腿外旋。应用Siemens公司提供的iU22超声仪,将超声探头横置于髂前上棘和髌骨中点,辨认缝匠肌、股动脉、收肌管,在阻滞平面内进针,将穿刺针置入缝匠肌下,股动脉和隐神经侧方为目标穿刺区,注入负荷剂量0.2%罗哌卡因(Roche公司,批号:20200618)20 mL;在股骨大转子顶点和股骨外上髁连线中上1/3处向下旁开2～3 cm作为坐骨神经穿刺标志,将超声探头垂直大腿长袖获取坐骨神经横断面,在阻滞平面外进针,穿刺针自探头中点进针至接近坐骨神经,注入负荷剂量0.2%罗哌卡因10 mL,可见坐骨神经被低回声液体浸润。

1.2.2 对照组:采用传统硬膜外阻滞。患者取侧卧位,在L3～L4进行穿刺。使用硬膜外穿刺针穿过皮肤、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带,进入硬膜外腔,在针尾接玻璃管注射器,推动阻力消失时,通过穿刺导管置入硬膜外导管,一般需保证置入硬膜外腔3～5 cm。然后注入1.5%利多卡因(广州市香雪制药股份有限公司,批号:20180218)5 mL后留置硬膜外导管。手术过程中以12～14 mL/h给予静脉输注0.893%罗哌卡因。

两组患者均采用单层人工真皮植入联合自体刃厚皮片移植治疗,手术分为两次进行。(1)人工真皮植入治疗。麻醉成功后,术者常规消毒、铺巾,彻底扩创清理创面,行人工真皮植入治疗(人工真皮购自GUNZE公司,批号:20200123)。将人工真皮和创缘皮钉进行固定,平铺在植皮创面,使用4-0丝线缝合固定皮片的边缘,使用绷带包扎并加压固定。2周后除去真皮外层硅胶膜,待肉芽组织形成后行自体刃厚皮片移植。(2)自体刃厚皮片移植。在皮耐克胶原蛋白海绵层表面行自体刃厚皮片移植,供皮区创面采用庆大霉素盐水纱布进行压迫止血并涂抹医用生长因子凝胶,使用纳米银敷料和无菌纱布进行包扎,将备好的刃厚皮片平铺在待植皮部位,使用4-0丝线缝合固定皮片的边缘,使用绷带包扎并进行加压固定,1周后拆线。

1.3 观察指标 (1)两组患者第1次手术麻醉前、麻醉后10 min、麻醉后30 min、术后30 min的心率、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、经皮脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation,SpO2)。 (2)两组患者第1次手术时的感觉阻滞起效时间、感觉阻滞维持时间、运动阻滞起效时间、运动阻滞持续时间。感觉阻滞起效时间是指从神经阻滞药物注射完毕至患者痛觉完全消失的时间;感觉阻滞维持时间是指从麻醉起效至术后患者有针刺感觉的时间;运动阻滞起效时间是指从注射神经阻滞药物至患者不能抬起上肢的时间;运动阻滞持续时间是指从神经阻滞药物注射完毕到患者肩关节能自主抬起、外展的时间。(3)两组患者第1次手术前后的外周血T淋巴细胞水平,以及胫神经、腓总神经传导速度。分别于第1次手术前1 d和术后1 d抽取患者空腹静脉血3 mL,采用全自动生化免疫分析仪(上海沫锦医疗器械有限公司,型号:VITROS®ECiQ 3600)测定CD3+T淋巴细胞、CD4+T淋巴细胞、CD8+T淋巴细胞水平,试剂盒购自南京建成生物制品有限公司(批号:20190117、20200312)。采用Omron公司的NC-stat DPNCheck神经传导速度测量仪检测运动神经传导速度。(4)观察患者手术麻醉至每次手术结束后24 h内的不良反应发生情况,主要包括呼吸抑制(呼吸频率较术前基础频率降低超过2次/min)、恶心、呕吐、心动过缓(心率较术前基础心率降低超过10次/min)。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示,组间比较采用两独立样本t检验,组内比较采用配对t检验,重复测量资料采用重复测量方差分析;计数资料以例数(百分比)表示,组间比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者不同时间点血流动力学参数的比较 两组患者的心率比较,差异无统计学意义(F组间=1.992,P组间=0.217),两组的心率均有随时间变化的趋势(F时间=9.045,P时间<0.001),分组与时间无交互效应(F交互=2.581,P交互=0.104)。两组患者的MAP比较,差异有统计学意义(F组间=5.182 ,P组间=0.014),两组的MAP均有随时间变化的趋势(F时间=11.291,P时间<0.001),分组与时间有交互效应(F交互=4.720,P交互=0.028),其中在麻醉后10 min、麻醉后30 min,观察组的MAP均高于对照组(均P<0.05)。两组患者的SpO2比较,差异无统计学意义(F组间=2.401,P组间=0.182),两组的SpO2均有随时间变化的趋势(F时间=6.192,P时间=0.003),分组与时间无交互效应(F交互=1.409,P交互=0.361)。见表2。

2.2 两组患者感觉阻滞起效时间、感觉阻滞维持时间、运动阻滞起效时间及运动阻滞持续时间的比较 观察组的感觉阻滞起效时间短于对照组,感觉阻滞维持时间及运动阻滞持续时间均长于对照组(均P<0.05),而两组的运动阻滞起效时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者感觉阻滞起效时间、感觉阻滞维持时间、运动阻滞起效时间及运动阻滞持续时间的比较(x±s,min)

2.3 两组患者手术前后外周血T淋巴细胞水平的比较 术前1 d,两组患者的外周血CD3+T淋巴细胞水平、CD4+T淋巴细胞水平、CD8+T淋巴细胞水平,以及CD4+T淋巴细胞/CD8+T淋巴细胞值比较,差异均无统计学意义(均P>0.05);术后1 d,两组的外周血CD3+T淋巴细胞水平、CD4+T淋巴细胞水平及CD4+T淋巴细胞/CD8+T淋巴细胞值均低于术前,CD8+T淋巴细胞水平均高于术前,且观察组的外周血CD3+T淋巴细胞水平及CD4+T淋巴细胞/CD8+T淋巴细胞值均高于对照组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组患者手术前后外周血T淋巴细胞水平的比较(x±s)

2.4 两组患者手术前后胫神经与腓总神经传导速度的比较 术前1 d,两组患者的胫神经与腓总神经传导速度比较,差异均无统计学意义(均P>0.05);术后1 d,对照组的胫神经与腓总神经传导速度均低于术前(均P<0.05),而观察组的胫神经、腓总神经传导速度与术前差异均无统计学意义(均P>0.05),且胫神经与腓总神经传导速度均高于对照组(均P<0.05)。见表5。

表5 两组患者手术前后胫神经与腓总神经传导速度的比较(x±s,m/s)

2.5 两组患者术后不良反应发生情况的比较 观察组术后发生呼吸抑制1例、恶心1例、呕吐1例,对照组发生呼吸抑制2例、恶心2例、呕吐1例、心动过缓1例,两组术后不良反应发生率比较,差异无统计学意义(χ2=0.501,P=0.479)。

3 讨 论

糖尿病足属于糖尿病严重的慢性并发症之一,是糖尿病患者致残、致死的主要原因[5]。研究表明,糖尿病患者血流动力学改变,形成微血管病变,局部毛细血管增殖和退化,基底膜增厚,血管通透性增加,血细胞形态学改变,血黏稠度升高,微循环血管痉挛和淤滞导致血管扭曲,血液流通不畅,造成机体组织缺氧,脏器功能衰退[6]。此外,人体长期处于高血糖状态可引起血脂代谢紊乱,血管壁增厚,管腔狭窄,下肢的血液供应减少,导致糖尿病足的发生[7]。

近年来,严重糖尿病足患者的治疗以手术治疗为主,通过积极的外科清创换药能够控制感染,阻止糖尿病足的进一步发展。清创后对正常组织进行拉拢缝合、自体皮片移植等可以获得封闭创面的效果,但是部分糖尿病足患者的创面损伤较为严重,而且多数糖尿病足患者为中老年人群,合并基础疾病较多,因此围术期的麻醉管理至关重要[8-9]。硬膜外麻醉给中老年患者造成的风险较大,可影响患者下肢肌力,导致尿潴留、低血压、感染、神经损伤等并发症的发生,而区域阻滞和局部浸润麻醉具有安全性高、镇痛效果好等优势,近年来在中老年患者手术治疗中的应用日渐普及[10]。随着超声技术的发展,超声引导神经阻滞技术愈加成熟,超声引导可以观察穿刺进针方向及深度,掌握神经穿刺针与周围神经、血管和组织的关系,降低穿刺针损伤血管、神经的概率,从而实现精确麻醉[11]。收肌管是位于股三角顶点至收肌腱裂孔的槽型管道,由收肌腱膜覆盖,隐神经穿行其中。隐神经是纯感觉神经分支,因此收肌管阻滞可在不影响下肢肌力的情况下实现良好的镇痛,有助于患者术后早期进行康复活动[12-13]。坐骨神经起源于腰骶神经丛,在大腿后方垂直下行至腘窝,可分为胫神经和腓总神经。胫神经发出的细小分支与闭孔神经后支一起形成腘窝丛,腓总神经参与支配前外侧膝关节囊,而糖尿病足患者的术后疼痛一般被认为是来自关节内神经支配的疼痛,因此坐骨神经阻滞不仅能够显著缓解糖尿病足患者的术中及术后疼痛,还可以减少患者术后恶心、呕吐的发生,同时不影响患者术后功能锻炼和恢复[14]。

本研究中,观察组患者采用收肌管隐神经阻滞联合坐骨神经阻滞麻醉,理论上麻醉阻滞覆盖区域更广泛,可以提升阻滞镇痛效果,有助于患者术后早期开展锻炼,提高围术期麻醉管理的安全性。本研究结果显示,两组患者不同时间点的心率与SpO2比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),但在麻醉后10 min、麻醉后30 min,观察组的MAP均高于对照组(均P<0.05),且观察组的感觉阻滞起效时间短于对照组,感觉阻滞维持时间及运动阻滞持续时间均长于对照组(均P<0.05),提示采用罗哌卡因行收肌管隐神经阻滞联合坐骨神经阻滞麻醉起效迅速,维持时间长,有助于稳定中老年糖尿病足患者术中的血流动力学水平。本研究结果还显示,观察组术后1 d的外周血CD3+T淋巴细胞水平及CD4+T淋巴细胞/CD8+T淋巴细胞值均高于对照组(均P<0.05);观察组术后1 d的胫神经与腓总神经传导速度与术前差异均无统计学意义(均P>0.05),且胫神经与腓总神经传导速度均高于对照组(均P<0.05),提示采用罗哌卡因行收肌管隐神经阻滞联合坐骨神经阻滞麻醉可减少手术刺激对中老年糖尿病足患者免疫系统的损伤,且不影响患者的运动神经传导速度。本研究中,两组患者术后不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05),提示采用罗哌卡因行收肌管隐神经阻滞联合坐骨神经阻滞不会造成患者术后并发症的发生率升高,安全性较好。

综上所述,相较于传统硬膜外阻滞,在中老年糖尿病足患者手术中采用罗哌卡因行收肌管隐神经阻滞联合坐骨神经阻滞麻醉有利于维持术中血流动力学稳定,减轻手术对患者免疫功能及运动神经传导速度的影响,且麻醉起效更快,维持时间更长,安全性较好。但是本研究的样本量较小,有一定局限性,可能出现统计学偏差,而且未能对不同剂量罗哌卡因对手术的影响进行分析,今后还需要进一步延长随访时间、扩大样本量深入论证。