SMILE患者术前适应性训练后的固视能力及其影响因素▲

黄惠瑶 王 英 肖 信 卢海燕 李晓艳 林 红

(广西壮族自治区人民医院视光科,广西南宁市 530021)

全飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术(femtosecond small incision lenticule extraction,SMILE)通过极小的切口,取出飞秒激光在角膜基质内制作的微透镜而达到矫正近视目的,具有高精度、高分辨率、高功率、无痛、微创、恢复快等优势,成为目前矫正近视的最新手术方式[1-2]。研究显示,SMILE矫正视力的效果除了与术者的操作水平、手术设备性能有关,还与患者术中固视能力、头位变化等密切相关[3]。术前适应性训练是在患者预约手术后即开始进行的固视训练和手术场景适应性训练等,可以使患者提前适应手术环境,提高术中固视能力,从而提高手术效率和手术效果。随着SMILE的不断发展,患者术中固视能力对手术效果的影响受到越来越多的关注,术前适应性训练对患者固视能力的影响也逐渐受到重视。目前,术前适应性训练在SMILE患者中的应用效果及其对患者术前固视能力的影响等鲜有文献报告。为此,本研究对SMILE患者开展术前适应性训练,观察训练后患者的术前固视能力及其影响因素,以期为提高患者固视能力制订针对性护理干预措施提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2021年1—8月在我科行SMILE的384例患者作为研究对象。纳入标准:年龄≥18岁,近视度数稳定≥2年;球镜度数-0.50～-10.00 D,柱镜度数≤-1.00 D;近6个月未进行眼科手术,角膜形态正常,无圆锥角膜倾向,无其他眼部疾病,无全身免疫性疾病;首次参加术前适应性训练,患者及家属对本研究知情同意、自愿参与并签订同意书。排除标准:有手术禁忌证者;术前1周佩戴软性接触镜者;角膜过薄者;有精神性疾病或认知功能障碍者;孕期、哺乳期患者;瘢痕体质患者。本研究已经我院医学伦理委员会审查批准。

1.2 术前适应性训练方法 (1)手术场景适应性训练:患者预约手术后,由视光科专科护士对其进行术前宣教,随后带其进入手术室参观手术环境,进行手术床适应性体验、手术体位摆放场景训练、术中配合和仪器适应的场景训练等,同时进行心理干预。(2)固视训练:参照卢海燕等[4]的翻转课堂教学法实施固视训练。课前制作健康教育视频、建立微信群,将健康教育视频上传至微信群,由患者自行观看学习;术前由具有主管护师职称的责任护士在教学室对患者进行课堂教学,教学环节包括知识点整合、案例分析、现场操作示范、患者实践操作,授课教师对患者操作的规范性、准确性进行评价,直至患者操作方法合格为止;课后要求患者在居家等待手术的3～5 d内(从预约手术当日开始至手术日)进行左右眼交替固视训练,3次/d,每次左右眼交替各10组。

1.3 调查方法

1.3.1 调查工具:(1)一般资料调查表。自制一般资料调查表,调查内容包含年龄、性别、文化程度、婚姻状况、工作状态。(2)焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)[5]。SAS用于评估个体的焦虑主观感受,包含正向条目和反向条目,共20个条目,采用Likert 4级评分法(1～4分)计分,标准分=粗分×1.25,标准分≥50分为存在焦虑,分数越高表示焦虑越严重,其中50～59分为轻度焦虑,60～69分为中度焦虑,≥70分为重度焦虑。(3)护士术前宣教质量量表。自制护士术前宣教质量量表,量表内容包含患者术前宣教知识需求(6个条目)、患者实际获得的术前知识(6个条目)、护士宣教技巧及效果(12个条目)3个维度共24个条目,采用Likert 5级评分法(1～5分)计分,总分24～120分,分数越高表明术前宣教质量越好。前期采用该量表对30例SMILE患者进行预调查,4周后再对其中20例患者进行重测,计算得出量表的Cronbach α系数为0.872,重测信度为0.889;经专家评价,量表的内容效度指数为0.850。(4)患者固视训练依从性量表。自制固视训练依从性量表,量表内容包含固视训练依从(4个条目)、主动训练依从(3个条目)和训练监督依从(3个条目)3个维度共10个条目,采用Likert 4级评分法(1～4分)计分,总分10～40分,分数越高说明训练依从性越好。前期采用该量表对30例SMILE患者进行预调查,4周后对其中20例患者进行重测,计算得出问卷Cronbach α系数为0.841,重测信度为0.875;经专家评价,量表的内容效度指数为0.863。

1.3.2 资料收集方法:手术日上午征得患者同意,在使用PENTACAM眼前节分析系统(OCULUS公司)检测固视能力后,由2名经培训后的调查员向患者详细解释本次调查的目的、意义、内容、问卷填写方法和注意事项后发放问卷,由患者自行填写,不能自行填写者由调查员逐条讲解后代填,问卷当场填写后当场回收。最小样本量为条目数最多量表总条目数的5～10倍,同时考虑20%无效问卷,需要纳入最小样本量为125～500例。本次调查共发放问卷400份,最终回收384份有效问卷,问卷回收有效率为96%,样本量符合上述要求。

1.4 患者固视能力的评价标准 使用PENTACAM眼前节分析系统(OCULUS公司)于手术日上午对患者的固视能力进行检测。能按要求一次性完成检查,成像质量达标者为固视能力好;两次及两次以上完成检查,成像质量达标者为固视能力差。

1.5 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示,两组间比较采用两独立样本t检验;计数资料采用例数(百分比)表示,组间比较采用χ2检验;采用Spearman秩相关分析固视能力与各量表评分之间的相关性;采用Logistic回归模型进行影响因素分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 384例SMILE患者中,男性158例(41.15%)、女性226例(58.85%),年龄19～37(27.99±5.50)岁;文化程度为高中及以下137例(35.68%),大专及以上247(64.32%);已婚144例(37.50%),未婚240例(62.50%);工作状态为在职182例(47.40%),非在职202例(52.60%);训练时长3～4 d共161例(41.93%),5 d共223例(58.07%)。

2.2 SMILE患者术前适应性训练后的固视能力 384例SMILE患者在术前适应性训练后,固视能力好者343例(89.32%),固视能力差者41例(10.68%)。

2.3 SMILE患者术前适应性训练后固视能力影响因素的单因素分析 术前适应性训练后固视能力好与固视能力差的患者的婚姻状况、工作状态、训练时长、SAS评分、护士术前宣教质量量表评分、固视训练依从性量表评分比较,差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 单因素分析结果

2.4 SMILE患者术前适应性训练后固视能力与各量表评分之间的相关性 SMILE患者术前适应性训练后固视能力与SAS评分呈负相关(rs=-0.250,P<0.001),与护士术前宣教质量量表评分、患者固视训练依从性量表评分呈正相关(rs=0.340,P<0.001;rs=0.301,P<0.001)。

2.5 SMILE患者术前适应性训练后固视能力影响因素的多因素分析 以SMILE患者术前适应性训练后固视能力为因变量(差=1,好=2),以单因素分析中有统计学意义的变量(婚姻状况、工作状态、训练时长、SAS评分、护士术前宣教质量量表评分、患者固视训练依从性量表评分)为自变量(自变量赋值见表2)进行Logistic回归分析。结果显示,训练时长、SAS评分、护士术前宣教质量量表评分、患者固视训练依从性量表评分是SMILE患者术前适应性训练后固视能力的独立影响因素(均P<0.05)。见表3。

表2 自变量赋值表

表3 Logistic回归分析结果

3 讨 论

3.1 SMILE患者术前适应性训练后的固视能力情况 SMILE是利用VisuMax屈光手术系统治疗近视的新型微创角膜屈光手术方式,手术过程中需要患者保持头位、眼球相对静止,眼球固视,若眼球固视能力差可导致术中负压吸引环脱落或尖锐仪器误伤角膜[6-7]。有研究显示,手术场景适应性训练有助于改善眼科手术患者的手术应激水平和焦虑等心理状态[8],术前眼位训练能提高眼科手术患者术中眼球固视能力,减少术中眼位调整次数,降低术中损伤发生率[9]。临床上,一般在手术过程中才评估手术场景适应性训练和固视训练的效果,而目前尚未有文献报告SMILE患者术前固视能力情况。本研究对SMILE患者实施术前适应性训练,训练内容包括手术场景适应性训练、固视训练等,并于手术日上午对患者的固视能力进行检测,即可根据检查结果进行强化训练干预,对提高患者术中固视能力具有积极的作用。本研究结果显示,384例SMILE患者中,术前适应性训练后有343例患者固视能力好,占89.32%,表明术前适应性训练可以提高SMILE患者的固视能力;但是仍有41例(10.68%)患者固视能力差,经强化训练后,41例患者中有39例(95.12%)术中固视能力好。这提示医护人员应重视SMILE患者的术前固视能力检测,对固视能力差者加以干预,进一步提高患者术中固视能力,以保证手术质量。

3.2 SMILE患者术前适应性训练后固视能力的影响因素

3.2.1 训练时长:本研究结果显示,训练时长是SMILE患者术前适应性训练后固视能力的独立影响因素(P<0.05),训练时间越长,SMILE患者术前固视能力越好。SMILE术前需用药3～5 d,根据用药情况确定手术日期,手术等待时间越久,患者训练时间越长,对固视训练内容和技能掌握度越高,因而固视能力越好。这提示护士应重点关注预约后第3、4天手术患者的固视能力情况,必要时实施强化干预。

3.2.2 焦虑情绪:本研究结果显示,SAS评分与SMILE患者术前适应性训练后固视能力呈负相关,是患者术前固视能力的独立影响因素(均P<0.05)。SMILE手术部位较为特殊,术中采用局部麻醉,患者处于清醒状态。患者了解上述情况后可能出现焦虑症状,从而影响固视训练行为,导致固视能力差。这提示护士应在围术期加强患者手术心理干预工作,指导并教会患者通过转移注意力、放松训练等方法缓解焦虑症状,以促进其固视能力的提高。

3.2.3 护士术前宣教质量:本研究结果显示,护士术前宣教质量量表评分与SMILE患者术前适应性训练后固视能力呈正相关,是患者术前固视能力的独立影响因素(P<0.05),护士术前宣教质量越高患者的术前固视能力越好。术前宣教是指术前护士以宣教的方式,让患者掌握术前准备的多项知识,是保证患者顺利完成手术的重要护理内容。这提示护士术前应详细了解手术宣教内容,通过微信、QQ等互联网工具,利用视频、图片、PPT课件等方式及时向患者进行SMILE、术前适应性训练、固视训练等相关知识的宣教,并及时与患者进行有效沟通,以保证术前宣教质量和宣教效果。

3.2.4 患者固视训练依从性:本研究结果显示,患者固视训练依从性量表评分与SMILE患者术前适应性训练后的固视能力呈正相关,是患者术前固视能力的独立影响因素(P<0.05),患者固视训练依从性越好术前固视能力越强。SMILE患者不需住院,需要居家进行固视训练。我们在调查中发现,对手术的认知不足、对固视训练重视度不够、训练主动性低、未按要求训练等都会影响患者训练依从性。这提示护士应及时评估患者对手术和术前训练的目的、意义、重要性和必要性等相关知识的掌握程度,根据评估结果进行针对性的知识宣教,提高患者对手术知识的认知度及重视度,以利于提高其训练依从性,从而提升其固视能力。

综上所述,术前适应性训练有利于改善SMILE患者的固视能力。训练时长越长、焦虑水平越低、护士术前宣教质量越高、患者固视训练依从性越高,患者固视能力越好。护士通过强化自身知识水平,完善术前宣教内容和方法,提高术前宣教质量,同时强化患者对术前适应性训练重要性的认知,加强心理干预,改善患者焦虑情绪和固视训练依从性,可以提高患者的固视能力。