金鼎汤联合地西泮对乳腺癌术后心胆气虚型失眠症的影响*

陈焕蕾，刘仁昌，刘锦霞

山东省潍坊市中医院 山东潍坊 261041

现代医学研究认为，慢性失眠通常具有失眠易感、促发及维持因素，持续焦躁不安的情绪会使患者处于慢性应激状态，导致失眠难以治愈[1-2]。西医治疗失眠通常使用苯二氮卓类或5-HT受体抑制剂（SSRIs）[3-5]。其中，地西泮因对焦虑性失眠的疗效较好，临床应用较多。但长期大量应用该类药物易致耐药性，甚至药物滥用，对患者及家庭乃至社会带来不稳定因素[6-7]。

失眠症属于祖国医学“不寐”的范畴，中医学认为，正常生理条件下，白昼卫气运行于阳经，阳气充足则寤，夜间卫气运行于阴经，阴气旺盛则寐。若机体阴阳失衡，阳不入阴则产生“不寐”，病位主要在心脑，但与脾肾肝胆胃等脏腑失和、气血阴阳紊乱密切相关[8-10]。临床观察显示，乳腺癌术后患者，遭受了精神心理和化疗放疗导致的双重损害，失眠者众多。其病机属于正气不足、心虚胆怯、胃气失和，辨证属于心胆气虚证者尤为常见。

清代名医黄元御认为：“胃土不降，相火失根，虚浮惊怯，神宇不宁，缘君相同气，臣败而君危，故魂摇而神荡也。阳神秘藏，则甘寝而善记，阳泄而不藏，故善忘而不寐也”。其金鼎汤组方中诸药配伍，治疗失眠证有桴鼓相应之效。鉴于此，本研究通过采用金鼎汤联合地西泮治疗乳腺癌术后中医辨证为心胆气虚型，且心理量表测试结果为焦虑的失眠患者，观察其临床疗效和对血清因子的影响。

资料与方法

1 诊断标准

1.1 西医诊断标准[11-14]依据《中国成人失眠诊断与治疗指南》和《中国精神障碍分类与诊断标准》相关要求：①主要症状：入睡困难（入睡时间≥30min）、易醒（夜间觉醒次数≥2次）、早醒、睡眠质量差，睡眠时间减少（通常少于6h），伴日间功能障碍如疲劳、注意力不集中、认知障碍及情绪低落或易激惹等；②14分＜HAMA＜29分；③PSQI评分≥7分；④病程≥6个月。

1.2 中医证候诊断标准[15]根据《中医病证诊断疗效标准》心胆气虚失眠标准：不寐，多梦易惊醒，胆怯心悸、遇事善惊、气短倦怠，神疲乏力，舌质淡或淡暗，苔薄白或腻，脉弦细或兼沉弱

2 一般资料

选取2019年10月—2021年8月于山东省潍坊市中医院就诊的乳腺癌术后失眠中医证候为心胆气虚型患者，采用随机数字表法分为对照组和实验组，每组45例。对照组年龄（43.66±8.02）岁；病程（9.60±2.05）月。实验组年龄（42.22±5.81）岁；病程（9.91±2.43）月。2组患者在年龄、病程等一般资料方面差异无统计学意义，具有可比性。

3 入组标准

3.1 纳入标准 ①本研究经本院伦理委员会批准；②患者知悉该研究并自愿签署知情同意书加入该研究；③同时符合上述中西医诊断标准；④年龄18～65岁；⑤乳腺癌术后；⑥入院前1月内未服用过已知对心脑血管、神经系统以及肝肾功有影响的药物。

3.2 排除标准 ①在试验的任何阶段，患者自愿退出试验的；②治疗过程中出现严重不良事件，患者难以忍受的，或造成严重后果的；③试验过程中患者的依从性差，用药量超出规定用药量的80%～120%；④其他一些情况导致试验无法进行者。

4 治疗方法

4.1 对照组 地西泮（国药准字H33020250，2.5mg/片），每晚睡前服用2片，疗程共8周，治疗期间不再服用其他与调节情绪和睡眠有关的药物。

4.2 实验组 金鼎汤加减联合地西泮（用法用量同对照组），疗程共8周，治疗期间中不再服用其他与调节情绪和睡眠有关的药物。金鼎汤加减组方为：茯苓15g，夏枯草30g，姜半夏15g，桂枝10g，白芍药10g，生牡蛎12g，生龙骨12g，珍珠母30g，首乌藤45g（根据失眠严重程度剂量可在30～60g），甘草7g。心肝火旺，舌尖红、脉兼数者，加栀子6g，丹皮10g；脾胃失运，痰湿不化舌苔腻、脉兼濡者，加陈皮6g，白扁豆9g；气虚明显者，舌淡脉弱者，加人参6g，仙鹤草15g.

5 疗效观察

5.1 临床疗效判定标准[16]痊愈：睡眠时间恢复正常或夜间睡眠时间在6h以上，睡眠深，次晨精力充沛；显效：睡眠明显改善，睡眠时间增加3h以上；有效：睡眠时间有所增长但＜3h，症状改善；无效：症状无任何变化或恶化。

5.2 疗效观察指标 ①HAMA评分：主要用于评定患者的焦虑状况，共计14项，每项按照严重程度分为0～4分，共计56分，分值越高表明患者焦虑情况越严重，评分＜7分为无焦虑状态。②PSQI评分：主要用于评定患者近1个月的睡眠质量状况，共计24个项目，其中包括19个自评项目和5个他评项目，总分为21分，分值越高表明患者睡眠质量越差。③复发或加重比例：治疗结束4周后随访复发或加重比例。

5.3 疗效检测指标 采用ACEA NovoCyte系列流式细胞仪，对2组患者治疗前后血清TNF-α和IL-6水平进行检测并比较。

6 统计学分析

结 果

1 临床疗效

分别对比治疗前后，实验组与对照组的有效率，结果显示，实验组有效率高于对照组（P＜0.01），见表1。

表1 2组患者临床疗效评价比较

2 HAMA评分

分别对比治疗前与治疗后4周和8周，实验组与对照组组内和组间的HAMA评分，结果显示，治疗后HAMA评分均优于治疗前（P＜0.01），且实验组均优于对照组（P＜0.01），见表2。

表2 2组患者HAMA评分比较（）

表2 2组患者HAMA评分比较（）

注：t、P值是组内比较；t0、P0值是组间比较。

组别例数统计治疗前治疗4周后治疗8周后对照组4521.76±3.7518.33±3.1310.42±2.74 t 13.73221.349 P 0.0000.000实验组4522.69±3.3214.09±2.917.20±2.03 t 23.78837.983 P 0.0000.000 t0-1.2496.6626.355 P00.2150.0000.000

3 PSQI评分

分别对比治疗前、治疗后4周和8周，2组组内和组间的PSQI评分，结果显示，治疗后PSQI评分均优于治疗前（P＜0.05），且实验组均优于对照组（P＜0.01），见表3。

表3 2组患者治疗前后PSQI评分比较（）

表3 2组患者治疗前后PSQI评分比较（）

注：t、P值是组内比较；t0、P0值是组间比较。

组别例数统计治疗前治疗4周后治疗8周后对照组4518.31±1.4117.95±1.568.69±0.87 t 2.62667.215 P 0.0120.000实验组4518.69±1.3316.82±1.326.58±0.69 t 8.99969.317 P 0.0000.000 t0-1.3083.71312.710 P00.1940.0000.000

4 2组患者经治疗前后IL-6和TNF-α水平比较

分别对比治疗前后，实验组与对照组的IL-6和TNF-α水平，结果显示，治疗前，2组患者IL-6和TNF-α水平之间均无显著性差异（P＞0.05）；治疗后，2组患者的IL-6和TNF-α水平均明显低于治疗前水平（P＜0.01）；且实验组患者IL-6和TNF-α水平明显低于对照组（P＜0.01），见表4。

表4 2组患者治疗前后IL-6和TNF-α水平比较（，pg/mL）

表4 2组患者治疗前后IL-6和TNF-α水平比较（，pg/mL）

注：t、P值是组内比较；t0、P0值是治疗前组间比较；t1、P1值是治疗后组间比较。

组别统计IL-6TNF-α对照组治疗前13.92±3.5619.18±1.69治疗后10.29±3.1415.13±3.25 t 11.0749.722 P 0.0000.000实验组治疗前14.08±3.4718.86±1.85治疗后8.80±3.129.19±2.65 t 18.45429.845 P 0.0000.000 t0-0.2160.849 P00.8300.398 t12.2549.498 P10.0270.000

5 复发/加重比例

分别对比治疗前后2组复发/加重比例，结果显示，实验组复发/加重情况低于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 2组患者复发/加重比例比较

讨 论

睡眠是人类生存所必须的，良好的睡眠既指充足的睡眠时间又包含良好的睡眠质量，它是保证人体机能健康运转的前提。大量研究证实，长期睡眠不足会明显影响人体神经内分泌免疫功能，导致各种功能紊乱性疾患以及恶性肿瘤的发生。据一项发表在《Breast Cancer Research and Treatment》上的研究证实[17]，缺乏睡眠与乳腺癌更具侵袭性存在联系，首次证实了睡眠不足与乳腺恶性肿瘤的更具侵袭性和复发有关。因此，探索行之有效的治疗以及干预方法，帮助乳腺癌术后失眠患者得到充足睡眠，对于其延长生存期以及临床治愈具有非常重要的意义。

现代医学治疗失眠，多采取镇静安眠药物、抗抑郁抗焦虑药等。因作用靶点准确单一，短期见效快、效果确切，但不良反应大，易产生耐药性，停药易复发。祖国医学多采取中药汤剂口服、足浴，针灸按摩等，作用靶点可多层次、多角度，虽然起效缓慢但作用持久、副作用少，不易复发，可全面调整人体神经内分泌免疫系统。因此在充分了解中西医各自优势的基础上，尝试中西医结合治疗失眠，可能会是一个很有希望的方向。

笔者根据对乳腺癌术后失眠的部分患者中医症状的统计分析及中医证候诊断结果，判断大部分患者属于中医“不寐”病的心胆气虚型。清代名医黄元御所创“金鼎汤”本为治疗惊悸而设，因其病机与乳腺癌患者的心身、脏腑状态几乎完美契合，而且当代医者用金鼎汤治疗顽固性失眠案例报道颇多，因此取金鼎汤为中医治疗手段；根据患者心理量表检测结果，采取经过长期临床使用验证安全性行且具有镇静缓解焦虑作用的地西泮片，组成了中西医结合治疗失眠的方案“金鼎汤加减联合地西泮”。

金鼎汤组方中的甘草、茯苓培土泄湿；半夏降胃土之逆；桂枝达肝郁；芍药敛胆火；龙骨、牡蛎藏精聚神，以哲阳根；夏枯草味苦气寒，上清下补，能祛肝风，泄肝火，开肝郁；珍珠母，咸，寒，能平肝潜阳，安心神，定魂魄；首乌藤，其性平和，能养心气，益心血，安心神，泻心火，育肝阴，诸药配伍，恰好有效针对乳腺癌术后失眠患者经历手术放化疗后的生命状态：元精耗散、肝气郁、胃失和降、忧惧不安、心肝郁火。研究结果显示，金鼎汤联合地西泮疗效显著优于单纯使用地西泮治疗，且复发/加重率低。经治疗后，实验组能够明显改善患者的HAMA和PSQI评分（P＜0.01）；据文献报道，抑郁症患者血清细胞因子尤其IL-6和TNF-α水平显著增加，提示其与非器质性抑郁症相关性极大[18-20]，治疗8周后，实验组的IL-6（P＜0.05）和TNF-α水平（P＜0.01）得到明显改善。