入院后即刻连续腰丛神经阻滞镇痛对老年髋关节置换病人加速康复外科的影响

尚磊晶，张蜜，范冬冬，李苗，李元海

作者单位：1安徽理工大学附属淮南新华医院麻醉科，安徽 淮南 232052；

2安徽医科大学第一附属医院麻醉科，安徽 合肥 230022

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）以服务病人为中心的诊疗理念为核心，减少围手术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进病人康复。围术期疼痛管理是ERAS 的重要环节之一。髋部骨折是老年人常见的严重损伤，患者会经历中到重度疼痛，机体产生应激反应，对凝血、免疫、内分泌系统产生一系列影响。髋部骨折术后常采用多模式镇痛技术，可有效降低患者术后疼痛程度、提高患者术后康复运动配合度、改善预后，但对患者办理入院至手术前，疼痛处理往往缺乏重视。骨折初期急性疼痛如不及时有效的得到控制，将对患者整体病情造成不良影响，不利于患者的快速康复及总体预后［1］。目前老年髋关节骨折病人在住院后和手术日之间常规使用口服、肌内注射及静脉注射药物进行镇痛，但会产生头晕、恶心、呕吐、镇静等副作用。有研究显示连续腰丛阻滞用于老年全髋关节置换术后镇痛效果良好，并可减少术后镇痛导致的并发症［2］，是一种对全身呼吸和循环影响极小的镇痛方式。但这种方法用于术前镇痛的效果少有报道。本文研究了老年股骨颈骨折病人入院后即行连续腰丛阻滞镇痛对病人住院时间、疼痛程度、睡眠质量、康复指标、炎症反应等指标的影响，为这类病人快速康复提供新的思路和方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2021 年1 月至2022 年7 月安徽理工大学附属淮南新华医院骨科就诊的54 例老年股骨颈骨折病人。所有病人入院后使用简易智能精神状态检查量表（ mini-mental state examina⁃tion，MMSE ）评估病人基础认知功能状态（文盲≥17分，小学≥20 分，初中≥23 分，高中及以上≥ 26 分［3］）。纳入标准：年龄≥65 岁；预计于48 h 内行手术治疗者；急诊评估视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）≥4。排除标准：任何原因（严重的视、听觉或语言交流障碍）不能配合实验或对实验方法不理解或拒绝试验的病人；对任何一种药物成分过敏者；术前24 h 内应用过疼痛治疗药物者；存在神经阻滞或NSAIDs 类、阿片类药物禁忌证者；合并中枢神经系统或精神类疾病；严重肝肾功能异常或其他系统性病变；严重脊柱畸形；长期酗酒或有精神药物依赖史；有严重脏器功能障碍者。剔除标准：术中发生大量出血超过800 mL需要输血，手术时间超过2h，发生严重药物过敏事件以及其他未预计的严重不良事件，任何原因导致不愿合作退出。本研究通过安徽理工大学附属淮南新华医院伦理委员会批准（批号EC-20190724-1061），病人或其近亲属对研究方案签署知情同意书。

1.2 研究方法与麻醉管理病人到达骨科病房后，麻醉医生进行老年疾病及ASA 分级评估，并随机（分组随机）按镇痛处理情况分为连续腰丛神经阻滞镇痛组（N组）及口服镇痛药组（C组），各27例。N组病人入院后，床旁行患侧超声引导下腰丛神经阻滞并置管，简述如下：病人取侧卧位，患侧在上，穿刺区域常规皮肤消毒铺巾，使用索诺声M-Turbo 超声仪低频凸阵探头。先将探头和脊柱平行放置，确定第三横突，然后将探头在此水平和脊柱垂直放置，辨别出第三腰椎棘突、椎板、横突、椎管等结构，向尾侧滑动，避开横突后可见高回声腰丛显影。采用一次性导管神经留置针（针外套管型号AN-N，河南驼人）短轴平面内穿刺技术，于探头外侧旁开3~5 cm 进针至腰丛位置，回抽无血后注射0.2%罗哌卡因20 mL。注药完成后退出针芯，宽胶带固定导管，回抽无血，静脉注射生理盐水通畅连接镇痛泵（配方：罗哌卡因2.25 g+盐酸氢吗啡酮4 mg用生理盐水稀释至175 mL，3.5 mL/h，自助镇痛每次5 mL，锁定30 min）。当冷实验测试无阻滞效果或静息VAS 评分≥4分，帕瑞昔布钠40 mg肌内注射行镇痛补救，并剔除此病人。C 组病人住院后给予氨酚曲马多片37.5 mg 口服（每日极限量75 mg），若无效给予帕瑞昔布钠40 mg 肌内注射。所有病人行腰丛神经留置均由科室穿刺经验丰富的医师完成。

两组病人进入手术室后，建立外周静脉通路，输入平衡液5～7 mL/kg。监测心率、有创血压、氧饱和度、心电图等。麻醉诱导前，使用右美托咪啶2µg·kg-1·h-1静脉持续输注15 min，以0.2 µg·kg-1·h-1维持至手术结束前20~30 min。两组病人均先行超声引导下骶丛神经阻滞，注射0.375%罗哌卡因+地塞米松2.5 mg 混合液20 mL。C 组如上述方法行连续腰丛阻滞，但注射0.375%罗哌卡因+地塞米松2.5 mg 混合液20 mL；N 组病人用超声下静脉注射2 mL生理盐水的方法确定导管通畅和位置，确认无误后推注相同的药物。若N 组病人留置导管位置偏移、打折，则拔出导管，重新行连续腰丛阻滞并置管。阻滞20 min 后采用针刺法确认感觉阻滞平面分布，若手术区域仍有针刺痛觉则剔除此病人。

两组都采用保留自主呼吸的喉罩全麻。麻醉诱导：面罩吸入5.0%~8.0%七氟醚，氧流量6.0~8.0 L/min，阿芬太尼5 µg/kg 在30 s 静脉注射，置入喉罩。麻醉维持：七氟醚0.7~1.0 MAC，阿芬太尼0.15~0.30 µg·kg-1·min-1，保持BIS 值40~60，PetCO235~45 mmHg。若通气不足，酌情给予机控或手控辅助呼吸。用去甲肾上腺素维持病人血压波动小于基础值的20%。当心率小于50次/分时，给予阿托品0.1~0.5 mg。缝皮即刻停七氟醚及阿芬太尼。病人术毕均进入麻醉复苏室（PACU），待意识、通气、肌力和反射恢复后拔除喉罩。术后疼痛视觉模拟评分（VAS）评分≥4 分，给予静脉注射特耐40 mg。术后连续腰丛阻滞镇痛，镇痛配药设置如术前。麻醉操作由同一有经验麻醉科医师实施，麻醉后评估和术后随访均由另一名麻醉科医师完成。病人术后24 h切口内引流小于50 mL，拔除引流管。在家属陪护下扶助行器适度进行行走锻炼。择期行双侧髋关节摄片，病人摄片结果正常，无发热，切口无红肿及渗出，双下肢无明显肿胀，生命体征平稳即可出院。

1.3 观察指标

1.3.1 住院时间从本医院的信息系统中提取住院时间。

1.3.2 镇痛指标采用VAS（分值范围0~10分，0分为无疼痛，10 分为难以忍受的剧烈疼痛，评分越高表示病人疼痛程度越严重）分别评估：入院时（T1）、镇痛30 min 后（T2）、CT 检查搬动时（T3）、入院第2 天晨（T4）、手术当日晨（T5）静态评分及出PACU 时（T6）、术后12 h（T7）、术后24 h（T8）、术后48 h（T9） 动静态疼痛评分。

1.3.3 康复指标T1、T2、T3、T4、T5时心率（HR）、平均动脉压（MAP）指标，入院后睡眠质量评估（记录病人睡眠节律及睡眠质量评分，如果能够维持正常的夜间睡眠、白天觉醒称为正常睡眠节律，否则定义为睡眠节律紊乱，睡眠评分为0～10 分 ，0 分为睡眠最好，10分为睡眠最差）、术后切口引流量。

1.3.4 血清炎症指标分别于手术日晨及术后首日晨采集病人外周静脉血，采用酶联免疫吸附法检测血浆中肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素6（IL-6）、C 反应蛋白（CRP），仪器为立禾H80 全自动化学发光免疫分析仪，相关试剂盒由苏州立禾生物医学工程有限公司提供，检测操作严格按照使用说明书进行。

1.3.5 不良反应发生率不良反应发生情况包括苏醒期躁动、恶心、呕吐、低血压、呼吸抑制、术后谵妄。不良反应发生率=不良反应例数/总例数 ×100%［4］。

1.3.6 术后功能锻炼质量术后首次下床活动时间、术后24 h及48 h髋关节屈曲、外展度。

1.4 统计学方法应用 SPSS 22.0 统计软件处理数据。定量资料比较采用重复测量的方差分析、定量资料比较符合正态分布采用t检验，否则采用Mann-Whitney 秩和检验。定性资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人年龄、体重指数、手术时间、手术出血量比较差异无统计学意义。见表1。

表1 老年股骨颈骨折54例一般资料的比较/

表1 老年股骨颈骨折54例一般资料的比较/

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2.2 两组病人不同时间点镇痛指标比较T1时间VAS评分两组对比，差异无统计学意义；N 组病人入院阻滞后30 min 静息VAS 评分较阻滞前明显下降，T2~T9各时间点C 组静动态VAS 评分皆高于N 组，差异有统计学意义。T1~T5分组与时间的交互项有统计学意义（P<0.05），可认为C 组与N 组的术前镇痛效果在不同时间点的变化是不同的。见表2~4。

表2 老年股骨颈骨折54例在术前静息状态下不同时间点视觉模拟（VAS）评分比较/

表2 老年股骨颈骨折54例在术前静息状态下不同时间点视觉模拟（VAS）评分比较/

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表3 老年股骨颈骨折54例在术后静息状态下不同时间点视觉模拟（VAS）评分比较/

表3 老年股骨颈骨折54例在术后静息状态下不同时间点视觉模拟（VAS）评分比较/

注：T6为出PACU时，T7为术后12 h，T8为术后24 h，T9为术后48 h。

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表4 老年股骨颈骨折54例在术后动态状态下不同时间点视觉模拟（VAS）评分比较/

表4 老年股骨颈骨折54例在术后动态状态下不同时间点视觉模拟（VAS）评分比较/

注：T6为出PACU时，T7为术后12 h，T8为术后24 h，T9为术后48 h。

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2.3 两组病人住院时间、睡眠质量及术后功能锻炼质量比较N 组住院时间、术后首次下床活动时间均短于C 组，差异有统计学意义；C 组入院后睡眠质量评分、术后切口引流量均高于N组，差异有统计学意义；术后24 h 及48 h 髋关节屈曲及外展度比较，N组皆高于C组，差异有统计学意义。见表5，6。

表5 老年股骨颈骨折54例住院及术后情况的比较/

表5 老年股骨颈骨折54例住院及术后情况的比较/

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表6 老年股骨颈骨折54例术后48 h内髋关节活动度的比较/

表6 老年股骨颈骨折54例术后48 h内髋关节活动度的比较/

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2.4 两组康复指标比较两组在T1的MAP 和HR对比，差异无统计学意义（P>0.05），C 组在T2、T3、T4、T5的MAP和HR均显著高于N组，C组连续监测指标波动幅度高于N 组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表7，8。

表7 老年股骨颈骨折54例在5个时间点心率（HR）情况比较/（次/分，）

表7 老年股骨颈骨折54例在5个时间点心率（HR）情况比较/（次/分，）

注：T1为入院时，T2为镇痛30 min后，T3为CT检查搬动时，T4为入院第2天晨，T5为手术当日晨。

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表8 老年股骨颈骨折54例在5个时间点的平均动脉压（MAP）情况比较/（mmHg，）

表8 老年股骨颈骨折54例在5个时间点的平均动脉压（MAP）情况比较/（mmHg，）

注：T1为入院时，T2为镇痛30 min后，T3为CT检查搬动时，T4为入院第2天晨，T5为手术当日晨。

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2.5 血清炎性因子水平比较两组手术当日晨及术后首日晨的血清炎性因子结果比较，差异有统计学意义。N 组与C 组相比，炎性因子水平较低；两组的血清炎性因子结果变化趋势比较，N 组对血清炎性因子水平影响较小。见表9，10。

表9 老年股骨颈骨折54例手术日晨血清炎性因子比较/

表9 老年股骨颈骨折54例手术日晨血清炎性因子比较/

注：IL-6为白细胞介素6，CRP为C反应蛋白，TNF-α为肿瘤坏死因子α。

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表10 两组病人术后首日晨血清炎性因子的比较/

表10 两组病人术后首日晨血清炎性因子的比较/

注：IL-6为白细胞介素6，CRP为C反应蛋白，TNF-α为肿瘤坏死因子α。

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2.6 不良反应发生率（苏醒期躁动、恶心呕吐、低血压、呼吸抑制、术后谵妄）的比较N 组病人出现苏醒期躁动0例，恶心呕吐2例，低血压2例，术后谵妄1 例；C 组病人出现苏醒期躁动 3 例，恶心呕吐5 例，低血压4 例，术后谵妄3 例；两组术后不良反应发生率比较，差异有统计学意义（χ2=7.94，P<0.05）。

3 讨论

髋部骨折是老年人常见的严重性损伤，由于老年群体基础疾病较多、骨质疏松较严重、围术期并发症较多，处理不当会使老年病人面临病残和病死的风险，给家庭和社会带来极大的负担。研究［5］显示对于老年髋部骨折，在无明显手术及麻醉禁忌的情况下，应尽早手术。2019 年发表的围术期心脏外科ERAS 流程干预措施中，包含了术前、术中和术后三个阶段，提出了包括降低病人对手术和麻醉的应激；应用多模式镇痛策略控制疼痛；降低住院时间；减少任何并发症；建立高质量的医疗服务（早期康复、增加病人满意度）等老年病人手术ERAS 的目标。目前有关疼痛控制对老年髋部骨折病人预后影响的研究往往集中于术后疼痛处理方面，但是对于外伤发生后到手术这一时间段的关注不足，可能原因为：（1）大部分临床医师认识不到术前疼痛对病人尤其是高龄合并症病人的全身影响，包括预后及转归与应激反应、炎性反应的发生情况；（2）疼痛治疗工作大多隶属于麻醉科负责，麻醉医师配置不足，无专门的住院病人疼痛处理团队；（3）多数病人认为外伤后做手术前的疼痛是正常反应，不了解术前疼痛的危害和术前镇痛的益处。本研究把落实镇痛提前到术前，完成了整个围术期的ERAS 流程干预。目前术前疼痛处理的常用方法多为非甾体抗炎药（NSAIDs）及阿片类药物镇痛（包括口服、肌肉注射及静脉注射）。NSAIDs类药物在老年病人中有增加凝血功能紊乱、消化性溃疡及心血管不良事件发生的风险。阿片类药物常伴有头晕、恶心、呕吐、镇静嗜睡甚至呼吸抑制等副作用，尤其对于伴有多种基础疾病的高龄患者，阿片类药物更应谨慎使用，若引用不当有诱发谵妄等不良事件发生的可能。近年来在发展神经阻滞技术镇痛的同时，避免了这些缺点。术前连续腰丛神经阻滞为区域性镇痛，具有起效快、镇痛效果确切、副作用低等特点。目前医保DIP 付费是各医院经营、科室工作的关注重点之一，本研究结果显示病人住院日减少，术后康复快，可以降低住院费用。

秦爱敏等［6］认为，腰丛-坐骨神经阻滞复合全麻有利于高龄病人行全髋关节置换术的术后转归。本研究结果显示，N 组病人住院时间短于C 组，其原因可能为：（1）连续腰丛阻滞镇痛可提供很好的镇痛效果，缓解病人的早期疼痛感，明显降低全身应激反应，血流动力学更加稳定，改善病人术前状况；（2）良好的术前神经阻滞镇痛通过减少有害刺激传入所致外周、中枢神经敏感化，从而发挥术后镇痛作用［7］；（3）良好的镇痛效果可提高睡眠质量，降低了谵妄发生的危险程度［8-10］；（4）神经阻滞病人术后早期即可下床活动［11］，进行功能锻炼，预防了深静脉血栓、术后神经根粘连、肺栓塞等并发症；（5）连续腰丛神经阻滞镇痛良好的镇痛效果抑制了促炎因子TNF-α、CRP 及IL-6 水平上升，减轻炎症反应［12］。另外TNF-α、IL-6 越低对骨密度的增加越有利。这些因素缩短术后引流管拔管时间和下床活动时间，帮助病人恢复关节功能，缩短住院时间。

本研究中的进针方法和导管选择有很高的成功率，值得推广。我们将超声探头和脊柱垂直放置，在第L3-4间隙使用平面内技术，在可视下将针尖准确地放置在腰大肌间隙。留置导管我们选用了一次性针外套管型留置针，针尖到达目标位置后，直接拔出针芯即可，不但操作简便，而且导管尖端可保留在针尖的原位置，保证了连续阻滞效果。这与目前常用的针内导管不同，从针内送入导管，导管尖端要越过针尖3~5 cm，此时导管尖端的位置不容易确定，不能保证其在理想的位置。为避免导管脱出，我们在操作时选择将穿刺点稍远离探头，这样不仅可以增加导管在组织中留置长度，降低移动的发生率，更好的固定导管，还能增大导管固定时的出皮角度，降低导管打折变形的发生率。当然严格无菌技术是必要的。本研究中没有发生导管相关的并发症。

本研究存在一些局限性：由于只对N 组病人进行腰丛穿刺置管注药，因而本研究无法做到双盲法，结果可能存在一定偏倚；研究样本量较少、随访时间较短，对研究结果的准确性和可靠性可能造成影响。因此后期需要继续开展大样本的相关研究，以进一步证实入院后即刻行连续腰丛阻滞镇痛对于老年髋关节置换术病人的临床效果。

综上所述，术前连续腰丛神经阻滞预防性镇痛，能有效缩短老年髋部骨折病人住院时间，降低疼痛程度，降低并发症发生率，促进病人早期康复。