内脏脂肪与超重/肥胖病人代谢指标及脂肪因子的相关性

孙希，雷涛，滕卉茹，徐碧林

作者单位：上海中医药大学附属普陀医院内分泌科，上海 200062

肥胖症是指过多摄入营养物质、机体代谢改变以致体内脂肪堆积、体质量明显超标的慢性疾病。随着经济水平的不断提高，人们生活方式的改变，全球肥胖人群的数量日渐增长［1］。各类研究［2-4］证明，肥胖不仅仅只是一种疾病本身，还与各种急慢性疾病的风险增加有关，如2 型糖尿病、冠心病、中风、高血压、骨质疏松、结肠癌、胆结石、抑郁症等。有研究［5］提出，这些疾病的出现不仅仅与总体脂肪含量息息相关，与内脏脂肪含量的增加更为密切。内脏脂肪是腹型肥胖的主要原因，腹部肥胖会导致脂肪细胞生物学和脂肪组织炎症的紊乱，从而导致血糖异常、胰岛素抵抗、脂质代谢、心脏衰老和血压调节等的改变［6-7］。本研究分析了内脏脂肪面积与超重/肥胖病人人体测量学指标、代谢指标及脂肪因子的相关性，旨在探讨内脏脂肪堆积对超重/肥胖病人病情的影响，进而为不同类型的超重/肥胖病人提供更为准确、合适的诊疗计划。

1 资料与方法

1.1 一般资料所有病例均来自2020 年6 月至2021 年11 月上海中医药大学附属普陀医院肥胖门诊的就诊病人。诊断标准：超重为身体质量指数（BMI）24~<28 kg/m2；肥胖为BMI≥28 kg/m2。

由专业人员测量其内脏脂肪面积（VFA）及皮下脂肪面积（SFA）、腰围、腹围、臀围、身高、体质量、体脂率、基础代谢率（BMR）等，计算BMI，测定空腹血糖（FBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹胰岛素（FINS）、游离脂肪酸（FFA）、碱性磷酸酶（ALP）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、尿酸（UA）等代谢指标及成纤维细胞生长因子21（FGF-21）、脂联素、瘦素等脂肪因子，并计算稳态模型胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）。根据90 例超重/肥胖病人的内脏脂肪面积将其分为四组：内脏脂肪大于200 cm2为A组，共13 例；150~200 cm2为B 组，共23 例；100~150 cm2为C 组，共35 例；小于100 cm2为D 组，共19 例。四组人群性别、年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求，并获病人或其近亲属知情同意。

纳入标准：（1）临床资料完整，且年龄在18~75岁；（2）符合我国成人超重及肥胖的分类诊断标准；（3）已了解本次研究相关事项，且签署知情同意书者。

排除标准：（1）继发性超重、肥胖者（如下丘脑综合征、原发性甲状腺功能减退症、库欣综合征等）；（2）合并有其他系统严重疾病（心脑血管病、肝肾及造血系统疾病等）者；（3）患有精神疾病人；（4）妊娠或哺乳期妇女。

1.2 方法

1.2.1 人体测量学指标测定由专门人员使用人体成分分析仪InBody 测量体质量、体脂率、基础代谢率等，使用皮尺准确测量病人的腰围、腹围、臀围，同时根据病人身高、体质量计算BMI。

1.2.2 内脏脂肪与皮下脂肪面积测定使用欧姆龙 HDS-2000 装置进行内脏及皮下脂肪面积测定。检查前嘱病人排便、排尿、取仰卧位、平静呼吸，由测量人员严格按照欧姆龙HDS-2000 的操作说明对VFA 及SFA 进行规范测量，注意腹部测量单元必须在呼气的末尾进行。为保证测量结果的准确性和可靠性，测量人员提前进行相关技能培训及考核，熟练掌握欧姆龙HDS-2000 装置的完整操作流程及注意事项，并且始终由同一医师对90 例病人进行测定。

1.2.3 相关生化指标的测定使用全自动生化分析仪酶法测定空腹血糖、游离脂肪酸、碱性磷酸酶、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、尿酸。采用放射免疫分析方法测定空腹胰岛素。采用高压液相层析法测定糖化血红蛋白。并根据测定的空腹血糖及空腹胰岛素计算稳态模型胰岛素抵抗指数，HOMA-IR=FBG×FINS/22.5。

1.2.4 脂肪因子的测定通过酶联免疫吸附试验（ELISA）试剂盒检测成纤维细胞生长因子21、脂联素、瘦素，具体步骤参考试剂盒中说明书进行测定。

1.3 统计学方法采用SPSS 25.00 统计软件进行统计学分析，正态分布计量资料以表示，多组间比较采用单因素方差分析，相关性分析采用Pear⁃son 相关性分析；偏态分布计量资料用中位数（第25、第45百分位数）表示，即M（P25，P75）表示，组间比较采用Kruskal-WallisH检验，相关性分析采用Spearman 相关性分析。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组临床特征及常规生化指标的比较四组间体质量、BMI、腰腹臀围、体脂率、内脏脂肪面积、皮下脂肪面积、基础代谢率、游离脂肪酸、碱性磷酸酶、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、尿酸、糖化血红蛋白、空腹胰岛素、胰岛素抵抗指数差异有统计学意义（P<0.05）。结果见表1。

表1 各组临床特征及常规生化指标的比较

2.2 脂肪因子的比较四组成纤维细胞生长因子21、脂联素、瘦素差异有统计学意义（P<0.05）。结果见表2。

表2 四组成纤维细胞生长因子21（FGF-21）、脂联素、瘦素比较/

表2 四组成纤维细胞生长因子21（FGF-21）、脂联素、瘦素比较/

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2.3 VFA 与各指标间的相关性VFA 与体质量、BMI、腰腹臀围、SFA、BMR、FFA、ALT、AST、HbA1c、HOMA-IR呈正相关（r>0，P<0.05），结果见表3。

表3 内脏脂肪面积（VFA）与各代谢指标间的相关性

2.4 VFA 与脂肪因子的相关性VFA 与FGF-21、脂联素、瘦素呈负相关（r<0，P<0.05）。结果见表4。

表4 内脏脂肪面积（VFA）与脂肪因子间的相关性

3 讨论

腹型肥胖是多种慢性病诸如糖尿病、非酒精性脂肪性肝病、冠心病等的重要危险因素之一，是T2DM 的强烈独立危险因子［8］。内脏脂肪是腹型肥胖的主要原因，且内脏脂肪面积可量化地反映腹腔内脂肪的堆积程度，其水平与肥胖及其相关并发症的病情严重程度及预后等密切相关。本研究通过比较不同内脏脂肪面积的超重/肥胖病人的人体测量学指标、代谢指标及脂肪因子，以及内脏脂肪面积与各指标的相关性，以探索内脏脂肪堆积对超重/肥胖病人病情的影响。

本研究结果显示超重/肥胖病人中 VFA 与腰围、腹围、臀围、BMI、腹部皮下脂肪面积均呈正相关。表明内脏脂肪面积可用来反映超重/肥胖病人的肥胖程度，内脏脂肪越多，肥胖程度越严重。借助人体测量学指标（如腰围、腹围、BMI 等） 评估VFA 是一种简单、安全、方便的方法［9］，尽管有研究提示［10-11］，腰围测量的是VFA 和SFA 的总和，不能精确区分VFA 和SFA，对肥胖/超重人群而言准确性会下降，并且较易受年龄和性别的影响，人为主观性较强，但本研究相关性分析结果提示VFA 与腰围、腹围的相关系数分别是0.78、0.75（P<0.001），所以本研究认为腰围、腹围仍可作为超重/肥胖病人内脏脂肪增多的重要指标。

基础代谢率（BMR）是人体用来维持最基本生命活动所必需的能量消耗，占每日总能量消耗的60%～75%左右。有研究［12］发现，脂肪组织与基础代谢率有一定的关系。本研究提示，内脏脂肪面积与基础代谢率呈正相关，表明内脏脂肪越多，超重/肥胖病人的基础代谢率越高，维持人体最基本的生命活动所需的能量越多。

内脏脂肪过度在肝脏堆积会导致肝功能异常引发脂肪肝。研究［13-14］表明，ALT 存在于肝细胞的细胞质中，当肝细胞由于脂肪堆积受损时，ALT将进入血液，若损伤持续加剧，存在于肝细胞线粒体中的AST 也将进入血液中，从而血液中ALT、AST 水平显著上升，因此肝功能指标异常也常常作为判断肝细胞损伤的重要依据。本研究结果也显示VFA 与ALT、AST 呈正相关，即内脏脂肪沉积越多，ALT、AST越高，肝细胞受损越严重。

本研究结果显示，VFA 与FFA 呈正相关，即内脏脂肪含量越多，游离脂肪酸水平越高。内脏脂肪虽然只占总脂肪量的5%~20%，但其有丰富的血供和活跃的代谢［15］。有研究［16-19］指出，游离脂肪酸由脂肪组织脂解而来，可直接进入肝脏，进而导致脂代谢及糖代谢紊乱，且糖脂代谢异常与胰岛素抵抗密切相关，故游离脂肪酸升高会增加代谢性疾病、心血管疾病等的风险。

本研究结果显示内脏脂肪面积与成纤维细胞因子21、脂联素呈负相关，即内脏脂肪越多，血清成纤维细胞生长因子21、脂联素水平越低。研究表明，FGF-21 是由肝细胞分泌的蛋白，可通过增加胰岛素敏感性、减少脂类合成、增加脂质氧化、调节脂质分解等调控糖脂代谢，进而减轻体质量，并改善肥胖、糖尿病等病理情况下的高血糖及高血脂症状［20-22］。内脏脂肪越多，肝脏脂肪异位沉积越多，从而导致FGF-21 分泌越少。另外有研究［23-26］证实，脂联素主要是由正常的白色脂肪细胞分泌，是一种有效的胰岛素增敏、抗炎和抗动脉粥样硬化分子，从而发挥改善胰岛素抵抗，调控糖脂代谢，减轻体质量等作用。且脂联素水平易受肥胖等因素的影响，其含量与肥胖水平往往呈负相关，其机制可能是由于肥胖后脂肪细胞分泌脂联素的能力下降［27］。本研究与上述研究结果相符。另本研究结果提示，VFA 与瘦素呈负相关，即内脏脂肪越多，瘦素水平越低。这可能是由于内脏脂肪越多的病人，其皮下脂肪相对含量较少，而Harmelen 等［28］的研究表明，血浆瘦素水平主要决定于皮下脂肪的总量。

腹型肥胖是T2DM 的强烈独立危险因子。内脏脂肪增加是腹型肥胖的主要原因。内脏脂肪具有分泌炎性细胞因子、参与胰岛素抵抗等功能［29］。在糖尿病发病过程中，长期的高血糖状态以及胰岛素抵抗对胰岛β 细胞有毒性作用，导致胰岛β 细胞功能逐渐减退，从而出现慢性炎性改变［30］，而内脏脂肪堆积会加重这一炎性改变。本研究结果显示VFA 与胰岛素抵抗指数、糖化血红蛋白均成正相关，这提示内脏脂肪会加重超重/肥胖病人的胰岛素抵抗及体内高血糖的程度，进而加重糖代谢紊乱。有研究［31-34］表明，胰岛素抵抗的机制可能是内脏脂肪产生大量游离脂肪酸并释放大量炎性因子，影响胰岛素信号传导，降低葡萄糖的氧化能力，从而影响葡萄糖代谢，进一步导致或加重2型糖尿病，同本研究结果中VFA 与游离脂肪酸、糖化血红蛋白成正相关相符。

综上所述，超重/肥胖病人内脏脂肪面积与肥胖程度、胰岛素抵抗程度、糖脂代谢、肝功能受损程度均呈正相关，与FGF-21、脂联素、瘦素呈负相关。对于超重/肥胖病人内脏脂肪早期进行干预，可延缓其病程及相关并发症的进展。