电磁感应导航装置系统在PICC 导管尖端定位中的应用

赵丹，马晓丽，马敏杰，王小兰，马国婧，李翻翻，王盼盼，岳勤

（1.甘肃中医药大学 护理学院，甘肃 兰州 730000；2.兰州大学第一医院 胸外科，甘肃 兰州 730000）

经外周穿刺置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheters，PICC）置管过程中，准确的导管尖端位置在导管的安全使用中至关重要。PICC尖端应置于上腔静脉中下1/3 处，靠近上腔静脉与右心房入口交界处为最佳位置[1]。X 线定位法被视为PICC 尖端定位的“金标准”[2]，但是在增加经济和时间成本的同时加大射线辐射的风险[3]。心电图引导PICC 尖端定位技术通过观察置管过程中心电图上P 波的特征性变化来判断导管尖端的位置[4]，也广泛应用于临床。但心电图的判断与护士资历、工作经验、心电图相关理论知识的掌握存在密切联系[5]。为了弥补现有定位方法的不足，降低PICC 尖端定位的难度，提高PICC 一次性穿刺成功率，本研究引入电磁感应导航装置系统进行PICC 尖端定位，利用磁导航原理具备成本低、操作简便、无放射性损伤的优势，可避免上述弊端。现报道如下。

1 电磁感应导航装置系统介绍

1.1 原理利用电磁感应的原理，将电磁感应导航系统PICC 定位装置固定在皮肤表面，探测置入血管的金属导丝的位置，通过探测结果判断体内导管的位置[6]。

1.2 运行环境避开雷雨天气；操作过程中，操作间禁止接打电话。

1.3 材料与构成本装置以型号：GP-POINTER，大小：12.0 cm×4.0 cm×2.2 cm 的电磁感应器为主机；感应探头前端连接金属固定翼制作而成。组成部分包括：开关，指示灯，USB 充电口，电磁感应手柄，电磁感应头，固定翼，其中外观（手柄、感应）可变换，如图1 所示。

2 电磁感应导航装置系统的应用

2.1 应用对象选取我院胸外科2022 年2-6 月住院需进行PICC 置管的患者，告知2 种不同的导管尖端定位方法。患者及家属同意并自愿加入该研究，以纳排标准为依据共纳入120 例患者作为研究对象。按照随机数字表法将研究对象分成对照组（n=60）和观察组（n=60），其中男性78 例，女性42 例，年龄21～75（55.2±11.8）岁。疾病类型：肺癌85 例、食管癌30 例、纵膈恶性肿物5 例。纳入标准：（1）病理诊断为恶性肿瘤，需进行化疗；（2）阅读能力及理解能力正常；（3）同意置入PICC 并签署知情同意书；（4）无静脉血栓史，无血小板、血小板压积、凝血酶原时间等相关凝血指标异常。排除标准:（1）穿刺部位有静脉炎或感染；（2）穿刺侧肢体有骨折或畸形；（3）患者有严重的精神障碍或不愿意配合者；（4）孕妇；（5）体内有金属物件。观察组和对照组均纳入60 例患者作为研究对象，PICC 穿刺后进行X 线检查的研究过程中无一人失访。2 组患者一般资料比较差异无统计学意义。见表1。

2.2 应用方法操作者由我院胸外科静疗专科护士完成，所有置管血管首选右侧贵要静脉，评估血管并测量穿刺点到右胸锁关节再向下至第三肋间的距离为预置管长度。

2.2.1 观察组 （1）穿刺前准备:①使用固定翼将电磁感应导航定位装置固定在上腔静脉中下1/3 处,靠近上腔静脉与右心房入口交界的体表投影处，即右锁骨中线与第三肋交界处的皮肤上[7]；②打开PICC导管内导管套件包，将穿刺所需物品按顺序放置，分别预冲中长导管、肝素帽，观察导管的完整性，并按摩前端瓣膜；③浸润导管外部，使导管充分浸泡于生理盐水当中；④扎止血带，嘱患者握拳，使静脉充盈。（2）穿刺时：①穿刺时注意手眼合一，穿刺成功后一手取导丝置入穿刺针，穿刺针与导针架分离，松止血带；②送导丝置入预期位置，电磁感应导航定位装置感应到体内金属会使指示灯亮起，并发出“滴-滴-滴”报警声，提示导管已到达预测位置，回撤导丝，固定导管，穿刺完成；③撤出穿刺鞘，保留导丝在原位、局部麻醉，利多卡因0.3～0.5 mL，解剖刀（或针头）沿导丝扩皮后沿导丝送入插管器（插管器和扩张器），边旋转边用力向前，使其完全进入血管、开插管器的锁扣，将导丝和扩张器分别撤出，同时用指腹按压血管。④将导管经插管鞘缓慢、均匀的送入静脉，置入PICC 到预定长度。⑤撤出插管鞘，将其远离穿刺点，撕裂插管鞘、抽回血，再次确认穿刺成功，脉冲式冲管、缓慢平直撤出导引钢丝，轻压穿刺点以保持导管位置。

2.2.2 对照组 按照2021 年美国静脉输液护理学会修订的“输液治疗实践标准”[8]，在穿刺完成后超声引导下检验导管是否进入上腔静脉。穿刺成功后所有研究对象均采用“金标准”X 线确定导管是否达到预定位置。

2.3 评价指标（1）一次性穿刺成功率：仅一次穿刺进入目标静脉,即贵要静脉。若导丝退至皮下二次探查穿刺为一次性穿刺失败。一次性穿刺成功率（%）=每组一次性穿刺成功的患者数/该组PICC 置管患者的总数×100%。（2）尖端位置的准确率：在穿刺的过程中，观察组由操作者注意置管长度和电磁感应导航定位装置感应到体内金属的指示灯是否亮起并发出“滴-滴-滴”报警声。对照组由助手护士协助用B 超判断导管是否进入上腔静脉，以判断导管在血管内走向。穿刺完成后24 h 内胸部X 线片导管尖端定位在第6-第7 肋后肋（T6～T7）处（相当于上腔静脉中下段）为导管到位标准，过浅（＜T6）或过深（＞T8），或导管在非上腔静脉处，均视为导管尖端异位[9]。尖端位置的准确率（%）=每组导管尖端在上腔静脉中下1/3 处患者数/该组PICC 置管的患者总数×100%。（3）置管原发性异位发生率:置管原发性异位是置管后24 h 内X 线显示导管不在上腔静脉内。置管原发性异位发生率（%）=每组导管不在上腔静脉内者数/该组PICC 置管患者的总数×100%。（4）穿刺时间（min），由专人计时，从用物准备齐全开始计时至导管固定完成的时间。

2.4 统计学方法所有原始资料核对后录入Excel表，采用SPSS 26.0 对数据进行分析。计量资料用±S 表示，采用独立样本t 检验进行组间比较，计数资料用卡方检验和Fisher 确切概率法计算。P＜0.05表示差异有统计学意义。

3 结果

观察组一次性穿刺成功率、尖端位置的准确率高于对照组，置管后原发性异位率、穿刺时间（min）少于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

组别 n观察组对照组统计量P 60 60一次性穿刺成功率（例，%）60（100）51（85）-0.003#尖端位置的准确率（例，%）60（100）52（87）-0.006#置管原发性异位率（例，%）0 6（10）-0.027#穿刺时间（images/BZ_33_1674_2919_1698_2956.png±S，min）26.18±3.09 29.37±7.81 t=2.938 0.004

4 讨论

4.1 电磁感应导航装置系统提升PICC置管一次性穿刺成功率，保护血管内膜和静脉瓣免受损伤本研究结果显示观察组使用电磁感应导航装置系统，可以实时监测导管尖端位置，提高一次性穿刺成功率，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。一次性穿刺成功率与操作者的固有经验密切相关。但是本研究中所有研究对象均有同一静疗小组成员穿刺。使用电磁感应导航装置在用物准备过程中，将其探头固定在右锁骨中线与第3 肋交界处的皮肤上，后建立无菌区域。该装置在导管进入可感应的范围时提醒操作者，避免了导丝退至皮下再行二次穿刺。对照组使用B 超定位在置管中判断导管是否进入上腔静脉，仅判断导管在血管内的走向，探测PICC导管尖端位置受无菌区域的限制。PICC 导管尖端位置的准确性决定管道使用的安全性，置管完成后调整导管位置增加了机械性静脉炎的风险。电磁感应导航装置可提升一次性穿刺成功率，同时保护血管内膜免受机械性摩擦提供了理论支持。

4.2 电磁感应导航装置提高PICC导管尖端位置的准确率, 降低PICC 导管尖端定位的难度 本研究结果显示观察组尖端位置的准确率高于对照组（P＜0.05）。PICC 尖端应置于上腔静脉中下1/3 处，靠近上腔静脉与右心房入口交界处为最佳位置[10]。心电图的定位通过判断P 波的特征性变化确定导管尖端是否到达最佳位置，此法与操作者心电图的解读能力、工作经验密切相关，增加误判的可能性。在PICC 穿刺前，将电磁感应导航装置固定在右锁骨中线与第3 肋交界处，当导管置入血管预期位置后，电磁感应导航定位装置感应到体内金属会亮起指示灯，并发出“滴-滴-滴”报警声，提示导管已到达预期位置。该装置与心电图引导下PICC 穿刺的比较，操作更加简便，不仅提高了导管尖端位置的准确性，而且降低了导管尖端位置的判断难度。后期对照组PICC 导管尖端位置根据病情需要及患者意愿进行不同程度的调整。

4.3 电磁感应导航装置实时定位可降低置管后原发性导管异位率本研究观察组中无一例发生置管后原发性异位，对照组的置管后原发性异位率为10%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。置管后原发性异位，置管完成后24 h 内通过X 线显示导管不在第6～第7 肋后肋（T6～7）处，该装置在穿刺过程中，通过观察导管预测长度和报警装置的提示，及时发现导管是否异位，降低置管原发性异位率。但是B 超是在穿刺完成后确定导管尖端位置，一旦发现导管异位，会增加导管调整次数。

4.4 电磁感应导航装置在PICC尖端定位中可缩短置管时间提高PICC 置管工作效率 在电磁感应导航装置的辅助下，穿刺过程中实时定位，发现导管异位及时进行调整，避免由于护士经验不足而判断错误，导致二次置管。观察组一次性穿刺成功率、尖端位置的准确率高于对照组，置管后原发性异位率、穿刺时间少于对照组，从而提高了患者PICC 置管工作效率。这不仅降低了临床护理工作中的时间成本，而且具有便于携带、成本低的优势，为患者降低了PICC 置管的经济成本。

[致谢] 感谢胸外科静疗小组对此项研究的大力支持，感谢周灏薇老师对本文数据及统计学方法的审核！