基于eCASH 理念的进阶式肺康复护理在重症肺炎机械通气病人中的应用

张 嵘，王艳红，刘 晶，卫 晶，李晓艳

山西白求恩医院（山西医学科学院），山西 030032

重症肺炎合并呼吸衰竭时，呼吸支持治疗是不可或缺的一部分，而机械通气是最有效的治疗手段之一[1-2]。长时间接受机械通气治疗的缺点是病人易出现肌肉失用性萎缩，生理功能下降，呼吸肌难以适应撤机时负荷的增加，严重者出现呼吸机依赖，并可能会引发与肺相关的深静脉血栓形成（deep vein thrombosis,DVT）、谵妄等并发症，预后效果不佳[3]。研究显示，有创机械通气5～7 d 后重症监护室获得性衰弱（ICU acquired weakness,ICU-AW）发生率为25%～65%[3]，长期机械通气病人ICU-AW 发生率＞60%[4]。2016年，美国胸科学会（American Thoracic Society，ATS）联合美国胸科医师学会（American College of Chest Physicians，ACCP）共同发布的《危重症患者机械通气的撤机——2017 美国指南》[5]建议，机械通气治疗超过24 h 的病人进行康复活动，能增加肌肉力量[6]，提高肺通气量，改善呼吸功能，减少呼吸机依赖，但临床有创机械通气病人肺康复训练依从性较差。同时，临床工作中镇静镇痛是机械通气病人一项重要的干预内容，可减轻病人躁动，保证机械通气治疗的顺利开展[7-8]，镇静镇痛使用过度或不充分时，会引起病人与呼吸机对抗、脱机延迟、躁动、住院病死率增加，因此，镇静镇痛护理也是提高机械通气病人治疗安全性和舒适度的关键举措。早舒及浅镇静理念（eCASH）提倡早期干预、优先化镇痛和最小化的镇静，通过舒适和最大化人文关怀并行，优化镇静镇痛治疗效果，结合肺康复训练可提高病人舒适度[9]。本研究基于eCASH 理念，根据病人病情及ICU 活动量表（IMS）评分等级，实施个体化进阶式肺康复训练并评价其对重症肺炎机械通气病人预后的影响，为临床实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2021 年1 月—2021 年12 月呼吸与危重症医学科重症监护病房（RICU）收治的80 例重症肺炎机械通气病人。纳入标准：1)病人符合《内科学（第8版）》[10]中关于重症肺炎的相关诊断；2)经口气管插管且机械通气时间≥24 h；3)入RICU 时间≥48 h；4)符合镇静镇痛指征[11]；5)病人或其家属自愿参加，且签署知情同意书。排除标准：1)颅内压≥20 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）；2)有活动性出血或出血倾向；3)下肢静脉血栓形成；4)气胸未治疗；5)休克、严重心律失常；6)存在其他肺康复治疗禁忌证。将80 例病人随机分为研究组和对照组各40 例。研究组：男22 例，女18 例；年龄26～79（51.5±6.8）岁；体 质 指 数（BMI）21～27（23.7±1.6）kg/m2。对 照 组：男25 例，女15 例；年 龄23～76（50.0±6.3）岁；BMI 19～27（24.6±1.2）kg/m2，两组病人一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究已获我院医学伦理委员会批准。

1.2 干预方法

对照组实施综合护理和常规肺康复训练，每日08：00 由责任护士评估病人镇静镇痛效果[12-13]；遵医嘱给予常规体位管理、机械排痰、雾化吸入的肺康复治疗。研究组实施基于eCASH 理念的进阶式肺康复训练，具体如下。

1.2.1 建立团队

由1 名专科护士长、2 名呼吸科医生、1 名康复科医生、1 名呼吸专科护士、1 名重症专科护士、6 名呼吸与危重症医学科护理骨干组成干预团队。专科护士长担任组长，每天晨会分析病人基于eCASH 理念的结合肺康复护理方案细节；呼吸科医生负责评估病人病情，与康复科医生共同制定进阶式的肺康复方案，并与护理人员共同探讨镇静、镇痛具体实施和监测要求；呼吸与危重症医学科6 名护理骨干进行具体研究方案的实施。

1.2.2 优先镇痛

医生制定镇痛目标、开医嘱：静脉泵持续泵入氢吗啡酮0.5～1.0 mg/（kg·h），镇痛不佳时遵医嘱静脉追加。责任护士记录用药情况，通过重症疼痛观察工具（Critical Care Pain Observation Tool，CPOT）评估病人镇痛需求[14-15]，并将结果回报主治医生，有病情变化时再次评估并遵医嘱调整镇痛药物。

1.2.3 最小量镇静

主治医生确定镇静目标[Richmond 躁动-镇静（RASS）评分-2～+1 分]，开医嘱（右美托咪定0.2～1.0 μg/（kg·h）。护理人员记录用药情况，使用RASS评分评估镇静效果，未达到镇静目标时加用咪达唑仑2.5～5.0 mg 肌内注射。滴定式评估镇静深度，病人病情变化时再次评估并告知医生，遵医嘱调整镇静药物的剂量。

1.2.4 提供以病人为中心的早期舒适化照护

用气管插管固定器固定气管插管，减轻压力、磨损；涂抹唇膏保持唇部湿润，保护口唇四周皮肤；拔管后给予口腔喷雾湿润口腔，提高舒适度。

1.2.5 给予病人最大化人文关怀

倡导人文关怀为出发点的基础护理，增加病人舒适度；在床头放置其与家人的合照、加油贴纸；播放亲友录音；定期安排病人与亲友视频通话，增强家庭支持。同时，治疗和操作尽量避开正常休息节律的睡眠时间，保证病人规律睡眠。

1.2.6 进阶式肺康复

干预团队在病人入RICU 48 h 内评估病人全身情况，并依据IMS 量表评估病人全身的功能状态[16]，确定病人适合的活动等级，按照干预流程进行训练，见表1。肺康复终止指标：1）心血管系统，收缩压≤90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或≥180 mmHg 或较其基线变化超过20%；心率≤50/min 或≥120/min。2）呼吸系统，经皮血氧饱和度≤88%，或较基础下降≥5%；病人的呼吸频率≥45/min；出现人机对抗。3）其他，病人出现烦躁不安，自觉心悸、呼吸困难，疲劳不能耐受，腿部疼痛、痉挛。

1.3 观察指标

1.4 统计学处理

康复治疗后，比较研究组和对照组病人接受治疗后1 个月的浅快呼吸指数（RSBI）、氧合指数（OI）、机械通气时间、RICU 治疗时间、住院时间、脱机成功率及通气治疗相关并发症（ICU-AW、DVT、谵妄）发生情况。RSBI 值：治疗后及时记录数据，连续5 次记录后取平均值。RSBI 计算：呼吸频率/潮气量，RSBI＜80 时容易脱机。OI=动脉血氧分压（PaO2）/吸入氧浓度（FiO2），可反映病人能否得到足够氧气。机械通气时间：机械通气开始到结束时间。RICU 治疗时间：进入RICU 时间到转出RICU 时间。住院时间：入院到出院的时间。脱机成功率=病人1 次脱机成功例数/总病例数×100%。

采用SPSS 20.0 进行数据分析，符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组比较采用t检验。定性资料采用例数、百分比（%）表示，两组比较采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人治疗情况比较

治疗后，研究组病人的RSBI、OI 均优于对照组病人(P＜0.05) ；研究组病人机械通气时间、RICU 治疗时间、住院时间均明显短于对照组（P＜0.05）。具体见表2。

表2 两组病人治疗情况比较

2.2 两组病人通气治疗并发症比较

治疗后1 个月研究组并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05）。具体见表3。

表3 两组病人通气治疗并发症比较

3 讨论

RICU 部分重症肺炎病人需要接受有创机械通气治疗，长期的有创机械通气会增加脱机难度，加重病人和家属心理压力。镇静镇痛可在保障治疗效果的同时缓解病人烦躁，提高舒适度，但也存在一定的弊端，如易诱发系列并发症，如关节失用、肌肉萎缩，进而增加康复难度[17]。因此，向病人提供基于eCASH 理念的进阶式肺康复治疗具有重要的临床意义。

3.1 基于eCASH 理念的进阶式肺康复护理能有效改善机械通气病人的肺氧合功能

本研究结果显示，研究组病人的肺部氧合改善效果优于对照组。分析原因可能为：研究组病人接受的进阶式肺康复训练包括胸部物理治疗（胸壁叩击和机械排痰）和呼吸肌训练（膈神经刺激和腹肌抗阻训练），这些康复措施可根据病人身体功能状态递进式地提高气道廓清能力，并重塑自主呼吸模式，能弥补常规护理措施的不足。临床工作也发现，针对有创机械通气病人进行早期呼吸功能锻炼，可帮助病人重建自我节律，同时还能预防因长期通气治疗可能诱发的呼吸肌萎缩，进一步改善肺部氧合，加速脱机进程。

3.2 基于eCASH 理念的进阶式肺康复护理能加速机械通气病人的康复

机械通气治疗时长、RICU 时间、住院时间均可反映病人康复的进程，是重症病人治疗效果的重要评估内容。重症肺炎病人身体基础状况差，行机械通气治疗可能会引发多种并发症，并发症的发生会延缓康复进程，延长治疗时间。本研究结果显示，治疗后1 个月研究组病人机械通气治疗时长、RICU 时间、住院时间均短于对照组，分析原因可能是进阶式的肺康复训练能够提高呼吸肌肉功能，有效清除呼吸道分泌物，改善呼吸功能；同时，可改善病人自身体验，帮助病人树立信心，发挥主观能动性去应对疾病，培养其与医护人员之间互相信任的良好关系，提高治疗依从性，利于康复。此外，有创机械通气撤机时需把握时机，脱机过早因病人呼吸功能尚未完全恢复致使呼吸肌肉过度做功而疲劳，呼吸动力不能维持从而加重呼吸衰竭；撤机延迟又可能会引起呼吸机依赖以及呼吸功能退行性改变[18]。

3.3 基于eCASH 理念的进阶式肺康复护理能有效减少机械通气病人肺部并发症

重症肺炎的住院病人免疫功能下降，多合并多种其他系统疾病，同时气管插管的使用破坏了气道的完整性，且此类病人普遍处于制动血栓形成状态，病人深静脉血栓形成并发症风险高。有研究显示，病人使用镇静药物的同时，药物也可诱发谵妄，同时可能增加ICU-AW 发生率，不利于病人预后[19]。本研究显示，治疗1 个月后研究组病人并发症发生率低于对照组，说明基于eCASH 理念的进阶式肺康复护理可少并发症的发生，与俞云等[20]的研究结果一致。分析原因可能是：肺康复训练增加病人全身肌肉和骨骼锻炼，减轻制动对机体功能的影响，以此减少深静脉血栓形成的发生；eCASH 结合肺康复也可提高病人注意力，帮助其认知功能的恢复与维持，协助病人入睡，减少镇静镇痛药物的使用，从而降低用药副作用，减少谵妄ICU-AW的发生。

4 小结

eCASH 理念以病人为中心，照护目标是基于提高病人舒适度，个性化护理和人文主义关怀并重，通过预处理将风险防范前移，优化镇静镇痛效果，联合进阶式的康复训练可有效改善肺部氧合，降低相关并发症发生率，帮助病人早日脱机拔管。