不同药物致兔耳静脉炎的实验研究

韩 香，闫鲜艳，祁丽霞，杨 婧，郭锦丽*

1.山西医科大学护理学院，山西 030001；2.山西医科大学第二医院；3.临汾市人民医院；4.山西省中医院

外周静脉导管(peripheral intravenous catheter，PIVC)是临床上使用最普遍的输液工具[1]。研究显示，PIVC 相关静脉炎的发生率为12.0%～52.3%[2]，并且PIVC 相关静脉炎的发生会导致治疗中断、再次更换导管、延长住院时长、死亡率上升等[3]。PIVC 导致静脉炎的发生与导管放置时间密切相关[4]，PIVC 化学性静脉炎发生率为50%～80%[5]。“2021版静脉输液治疗护理实践标准（INS）”[6]指出：化学性静脉炎的发生可能与某些药物的输注时间、输注性质及浓度等有关。研究发现，输入强酸性药物时，3 h 即可产生静脉炎症[7-8]，输入强酸性与高渗性混合溶液（TNA）4 h 可出现静脉炎[9-10]。但针对静脉输注不同药物致化学性静脉炎的对比研究较少。本研究旨在将不同药物（强酸药物、高渗药物以及强酸高渗混合性药物）导致静脉炎的严重程度进行比较，为临床静脉炎的预防提供参考依据。

1 材料与方法

1.1 实验动物

选择72 只健康大白兔（山西医科大学动物实验中心提供，依照动物伦理学准则执行动物的饲养以及实验操作），纳入标准：年龄相同；3.5～4.0 kg，雌雄不限；静脉粗直、弹性好。排除标准：血管迂曲或直径细、血管脆性大等。光线明暗交替循环12 h，温度控制在（26±1）℃。

1.2 实验方案

1.2.1 实验对象分组

将健康大白兔按抛硬币法分为生理盐水组、胺碘酮（pH 2.5～4.0）组、乐凡命（渗透压810 mOsm/L）组、TNA (卡文+丙氨酰谷氨酰胺+门冬氨酸钾，pH 5.17，渗透压800 mOsm/L)组，每组18 只，每个药物组按照时间又分为3 h组、4 h组、5 h组，每组6只。采用比值换算（人和动物间等效剂量）给药浓度，生理盐水40 gtt/min；胺碘酮1.8 mg/mL 输注10 min后使用1.5 mg/mL 浓度输注；乐凡命10 mL/(kg·h)；TNA4 mL/(kg·h)。

1.2.2 操作方法

1.2.2.1 操作前准备

穿刺者评估兔外耳静脉血管功能，于穿刺部位涂抹脱毛膏，5 min 后，用生理盐水清洗。严格遵守无菌技术操作原则。

1.2.2.2 采集静脉血

选取左侧兔耳静脉采血测基线值。复合碘消毒范围大于5 cm×5 cm，操作者一手持针头15°～30°进针，见回血后放平针翼，当血量标本达到2～3 mL 时，快速拔出针头，用棉签顺着血流方向按压。

1.2.2.3 穿刺

选取右侧兔耳最佳血管，复合碘消毒面积大于5 cm×5 cm，聚氯乙烯（PVC）套管针连接延长管和50 mL 注射器，针头与皮肤保持15°～30°，见回血后放低角度，沿血管向心方向推进套管，抽出针芯，弃置利器盒，固定留置针。

1.2.2.4 取血并离心

待分别在给药3 h、4 h、5 h、结束后的48 h 再次采集静脉血，-4 ℃离心，转速4 000 r/min，时间10 min，结束后取血清-80 ℃保存，等待检测C 反应蛋白(C-reactive protein, CRP)值。

1.2.2.5 血管恢复并再次穿刺

操作完毕后使用乳酸依沙叮啶溶液(用于外伤创面及感染创面的清洗）敷于兔右外耳缘静脉穿刺部位，待大白兔耳缘静脉恢复完整状态，继续喂养4 周后再次对全部大白兔进行穿刺。

1.2.2.6 取标本制作切片

生理盐水组、胺碘酮组、乐凡命组、TNA 组分别在输注3 h、4 h、5 h 结束后的2 h 内用盐酸利多卡因(0.1～0.2 mL/kg)局部麻醉，在动物脱离麻醉状态后取血管标本，即每组每只兔子分别进行3 个位置的切片。以穿刺血管为水平线，向左和右各划分0.75 cm，上至针尖端近心处，下至留置针进针处取标本。10%甲醛固定24 h、常规脱水、石蜡包埋，每只兔子取3 个部位做切片，切片部位为穿刺点近心端0.5 cm、留置针尖端处、留置针尖端近心端0.5 cm。

1.2.2.7 标本处理

切片经苏木素-伊红（HE）染色后由病理医师采用单盲法判断病理组织损伤情况。具体实验步骤：1）将抗原加入酶标板孔中，4 ℃孵育过夜；2）洗涤酶标板；3）将待测的血清加入酶标孔中，与抗原结合；4）将抗体加入酶标孔中；5）将底物加入酶标孔中；6）加入停止液。同时，用酶标仪来检测酶反应产物的信号强度。

1.3 监测指标

1.3.1 炎症标志物

根据酶联免疫吸附实验（ELISA）试剂盒里试剂与实验步骤进行检测，用酶标仪测定CRP。

1.3.2 病理组织损伤

光镜下观察不同时间、部位、组别病理组织损伤发生情况。静脉炎损害程度分级评价标准[11]：无炎症反应（-）为仅见血管周围结缔组织充血水肿；轻度炎症（+）为血管周围结缔组织见淋巴细胞、浆细胞浸润，血管壁及血管腔未见炎症细胞；中度炎症（++）为血管周围结缔组织及血管壁各层有淋巴细胞、浆细胞及少许中性粒细胞浸润；重度炎症（+++）为血管周围结缔组织、血管壁各层及血管腔可见弥漫性淋巴细胞、中性粒细胞浸润，血管腔内可见较多的渗出物及坏死的细胞碎片。

1.4 统计学方法

使用SPSS 26.0 统计软件进行统计分析；符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）描述，比较采用重复测量方差分析；多组比较采用单因素方差分析；方差分析后的多重比较分析采用最小显著差异（LSD）-t检验；多个独立样本率的检验使用χ2检验；多组率之间采用Bonferroni 法校正。

2 结果

2.1 4 组不同时间CRP 比较（见表1）

表1 4 组不同时间CRP 比较（±s）单位：mg/L

表1 4 组不同时间CRP 比较（±s）单位：mg/L

注：F时间=76.006，P＜0.05；F组别=16.704，P＜0.05；F交互=11.429，P＜0.05；各组5 h 的CRP 与同组3 h、4 h 比较，均P＜0.05。

组别生理盐水组胺碘酮组乐凡命组TNA 组5 h（n=6）0.162±0.005 0.175±0.004 0.179±0.002 0.978±0.009 3 h（n=6）0.145±0.004 0.163±0.003 0.162±0.004 0.863±0.013 4 h（n=6）0.152±0.005 0.167±0.002 0.169±0.004 0.871±0.011

2.2 病理组织损伤程度（见图1、表2～表4）

图1 4 组不同时间病理组织损伤程度

表2 不同时间病理组织损伤发生率比较 单位：例（%）

表3 不同部位病理组织损伤发生率比较 单位：例（%）

表4 4 组病理组织损伤发生率比较 单位：例（%）

3 讨论

3.1 CRP 表达量随静脉输注药物时间增加持续上升

CRP 可以敏感反映机体炎症[12]。因此，本研究采用CRP 作为静脉炎监测的炎症指标。CRP 升高的程度与静脉炎症的严重程度呈正相关。2022 年，闫鲜艳[10]研究发现，经外周静脉留置针持续输注混合液达3 h 时CRP 表达明显，而随着时间增加，CRP 持续上升。本研究通过对3 种药物进行比较同样发现，时间因素对CRP 的影响的作用随分组的不同而不同。但须注意CRP 个体间浓度变化至少为118%。虽然敏感性高，但特异性相对欠缺[13]，应用CRP 来证明静脉炎的严重程度，仍需进一步探讨，虽然CRP 可以反映急性炎症，但并不是静脉炎的特异性生物标志物。今后可以探讨其他炎症因子与静脉炎之间的关系，进而进一步完善炎症标志物与静脉炎发生的规律，为早期静脉炎的发现提供实验室标志物。

3.2 静脉炎损害程度

3.2.1 输注5 h 血管内膜受损，静脉炎症反应加重

为研究不同时间对静脉炎的影响，本研究将光镜下HE 切片观察分为无、轻度、中度、重度炎症4 级，将结局指标分为有无病理组织损伤发生率。发现输注5 h，各组HE 切片即可出现血管内膜完整性受损，血管腔内可见炎性细胞弥漫；血管内皮细胞脱落增多，炎性反应加重。输注5 h与3 h、4 h比较差异有统计学意义（P＜0.05）。从研究样本发现，5 h 是外周静脉输液的极限时间。建议临床上对于各类性质药物输注时间最好控制在5 h 以内。

但需注意的是，本研究得出结论来自静脉炎动物模型，对于临床病人的应用需综合各方面考虑。临床上对于乐凡命、TNA 的输注尚可结合病人的病情及血管条件在5 h 内输注完成。而临床上治疗心律失常时，输注胺碘酮的时间通常为24 h 或48 h，这也是本研究的局限性所在。

3.2.2 留置针尖端造成的静脉炎炎症程度最严重

静脉导管的插入会刺激血管内侧壁，从而导致血管内皮的损伤。病人自身身体素质、血管条件以及应激反应程度与静脉炎的发生有关[14]。对于兔子的输注尚考虑血管功能良好，而对临床有基础疾病的病人造成的炎症程度尚未可知。评估并寻找最佳静脉、护士规范操作、无菌操作、减少刺激性药物输注可降低静脉炎的发生率[15]。本研究结果显示，留置针尖端处炎症反应相较于其他部位差异有统计学意义，炎症程度最严重。因此，在输注过程中，护士应及时评估留置针尖端所在区域的炎症情况。

3.2.3 强酸性药物造成的病理组织损伤程度最严重

除TNA 外，胺碘酮组和乐凡命组较生理盐水组病理组织损伤程度比较差异有统计学意义（P＜0.05）。而胺碘酮组和乐凡命组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。而分级切片中，胺碘酮所造成的炎症反应部分为重度炎症。乐凡命造成的炎症反应中均为轻中度炎症。本研究发现，混合溶液TNA 造成的炎症反应反而低于强酸性药物胺碘酮。这提示在输注不同药物时，尤其要注意强酸性药物。

而对于静脉炎严重程度的判断，本研究局限性在于倾向于静脉炎的主观评估，主观评估因研究者不同而判断不一，这会使实验结果产生信息偏倚。静脉炎可导致局部温度增高，下一步研究可以增加结局指标热测量法，即可以通过一个热像仪来测量从同一只兔子身上注射药物前后耳静脉之间的温差进行分析[16]。

3.2.4 混合药物对病理组织严重程度的影响取决于药物的pH 值

本研究的混合药物是TNA。陆琪琳等[17]研究发现，TNA 对于炎症的影响主要在于pH 值。有研究显示，胺碘酮因其酸性pH 值引起高刺激性与血管内皮损伤[18]。临床上常通过改变药物pH 或渗透压的方法来减少静脉炎的发生。而药液pH 的调节是否影响药物本身的血流动力学尚未可知。本研究发现，输入强酸与高渗的混合药物一定程度上造成的炎症反应低于只输注强酸性药物。而在2021 版INS[9]中，在考虑输注溶液渗透压导致静脉炎的影响时，将渗透压由之前的800 mOsm/L 提升至900 mOsm/L，说明对于输注液体导致静脉炎的发生，渗透压可接受的安全范围更高，这可为临床护士在输液实践中提供参考依据。

3.2.5 可采用定时更换输注的血管以预防静脉炎的发生

目前，对于静脉炎的防治主要凭经验治疗，例如芝麻油、土豆片、海带等，尚未检索到科学的依据[19]，高质量的基础研究很少。且目前一般以在静脉炎发生后给予治疗为主，但对于静脉炎发生机制的实验研究尚少。本研究将预防关口前移，提示在输注药物过程中，可以采取5 h 更换1 次血管的护理措施，但更换血管又会导致病人费用增加，以及造成新的血管损伤。下一步实验可以从24 h 持续同一静脉输注胺碘酮与5 h 更换血管输注胺碘酮来对比病人病理损伤严重程度与接受治疗的满意度，以期为临床静脉炎的防治提供参考依据。

4 小结

通过对外周静脉输注强酸性药物、高渗性药物以及强酸高渗混合药物的比较，本研究发现，在化学性静脉炎的发生中，药物性质尤其是强酸性药物是静脉炎发生的危险因素。提示可以采用每隔5 h 更换新血管的方法，而定时更换血管虽然会减少静脉炎的发生，但却会造成新更换部位的血管损伤，且被更换的血管5 h内不能得到良好的修复。2013 年美国“护理基因组学研究蓝图”[20]指出要确定和理解与后期有关的构建护理措施有关的生物学机制，但目前尚未开展，目前已有研究探讨预防抗肿瘤药物相关静脉炎的发生[21]，提示对于预防强酸药物导致静脉炎的发生可以从基于药物化学性质的分子领域探讨。