脓毒性休克病人皮肤花斑评分联合乳酸对急性皮肤衰竭的预测价值

荆晨晨，王淑娟，韩春彦，位兰玲

青岛市市立医院，山东 266071

急性皮肤衰竭（acute skin failure，ASF）的病理改变是危重症病人血流动力学不稳定所导致的急性皮肤血流低灌注。急性皮肤衰竭被认为是急危重症疾病期间，因心肌梗死、脑卒中、脓毒症、创伤及手术后并发症等而发生低灌注导致皮肤和（或）皮下组织坏死的过程[1]。急性皮肤衰竭可发生在身体的任何部位，主要表现为梨形、蝴蝶形或马蹄形的红色、紫色或黄黑色片状扁平斑块，边缘形状不规则。脓毒症病人随着感染的加重，病情进展，当病人全身循环血容量减少、组织灌注不足时，为代偿心、脑、肾等重要脏器的血流灌注，皮肤作为人体最大的器官最先有组织灌注不足的表现，相较于失代偿时期乳酸水平的升高，代偿期急性皮肤衰竭的临床症状是更早发现脓毒症病人发生休克的重要预警指标[2]。目前，急性皮肤衰竭的预测与评估主要采用皮肤花斑评分（Skin Mottling Score，SMS）[3]，但此评分的临界值尚未统一，且是以病人临床症状为主的单一预测指标。探究一种全面、准确、客观预测急性皮肤衰竭的指标对脓毒症病人的皮肤护理和早期休克的发现具有重要意义。本研究基于SMS 和乳酸对脓毒症病人急性皮肤衰竭的发生均具有指导意义，认为SMS 评分联合乳酸（简称SMS-Lac）对急性皮肤衰竭发生的预测效果要优于单独使用两者之一进行预测，故尝试探索早期预警急性皮肤衰竭发生的联合指标，尽早预测急性皮肤衰竭的发生。

1 对象与方法

1.1 研究对象

应用病例对照研究的方法，采用便利抽样法纳入2020 年7 月—2021 年12 月青岛市某三级甲等医院收入急诊监护室（emergency intensive care unit,EICU）治疗且病历资料完整的病人，根据是否发生急性皮肤衰竭分为急性皮肤衰竭组（n=30）和非急性皮肤衰竭组（n=93），所有脓毒性休克病人的疾病诊断均符合《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》[4]的诊断标准，急性皮肤衰竭的诊断标准依据急性皮肤衰竭的病理生理和临床表现[5]进行判定，即皮肤毛细血管动脉端灌注压＜25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[6-7]且皮肤任何部位短时间内出现边缘形状不规则的梨形、蝴蝶形或马蹄形的红色、紫色或黄黑色片状扁平斑块。纳入标准：年龄≥18 岁；入住EICU 的时间≥24 h；诊断为急性皮肤衰竭的脓毒性休克病人。排除标准：严重皮肤疾病导致肤色加深或皮肤破溃病人；血管闭塞性脉管炎、下肢血栓、糖尿病足等引起四肢末端血液循环受阻或发生坏疽的病人；严重创伤至四肢皮肤缺失病人；淋巴瘤、癌症、重度急性肝衰竭、长期激素治疗的病人；慢性病导致全身皮肤慢性衰竭病人；生命终末期的皮肤衰竭病人；病历资料不完整的病人。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表

采用自制的一般资料调查表收集病人一般人口学资料和疾病相关临床监测指标，人口学指标包括年龄、性别、体质指数（BMI）、体表面积。体表面积=0.006 1×身高（cm）+0.012 8×体重（kg）-0.152 9（m2）[8]。疾病相关临床监测指标：主要疾病诊断种类、入室2 h 内首次改良早期预警评分（Modified Early Warning Score,MEWS）、英国国家早期预警评分（National Early Warning Score,NEWS）、动脉血乳酸值和SMS 等。

1.2.2 SMS 评分

SMS 总分为0～5 分：0 分为无花斑；1 分为膝盖中心有小范围（硬币大小）的花斑；2 分为花斑的范围没有超过膝盖骨的边缘；3 分为花斑的范围没有超过大腿的中间；4 分为花斑的范围没有超过腹股沟；5 分为花斑的范围超过腹股沟。其中0～2 分为早期花斑，主要局限在膝盖[9]。虽然目前SMS 对预测脓毒症病人的研究尚无统一临界值，但有研究通过近红外光谱技术与激光多普勒技术证实了SMS 与皮肤灌注有良好相关性，是一种简单实用、无创经济的皮肤低灌注床旁评估方法[10]。

1.2.3 MEWS

MEWS 应用意识、心率、收缩压、呼吸频率和体温（腋温）5 项生理指标为参数，每个参数依据不同范围划分为0～3 分，总分15 分。采用病人临床生理指标对照评分标准获取病人MEWS 每个单项参数所得分值，各项参数得分和为总分，可评价病人病情的潜在危险性，MEWS 分值越高，提示病人的潜在病情越重[11]。国内研究指出MEWS 在脓毒症病人早期筛查中的预测价值为受试者工作特征（ROC）曲线下面积（AUC）为0.732，灵敏度为0.657，特异度为0.658，具有较好的预测价值[12]。

1.2.4 NEWS

NEWS 将病人的收缩压、血氧饱和度、呼吸频率、是否氧疗、心率、腋温与意识分别赋值为0～3 分，总分为0～20 分，评分越高提示病情越严重[13]。NEWS 是一项预警病情变化的评估工具，与MEWS 不同的是增加了血氧饱和度指标用于识别具有潜在危险的病人，目前NEWS 在脓毒症病人早期筛查的临床应用中与MEWS 的预测效果无明显差异，其AUC 为0.757，灵敏度为0.657，特异度为0.763[12]。

1.3 资料收集方法

研究者根据自行设计的一般资料调查表进行收集，根据收集的病例资料计算SMS、MEWS、NEWS 和SMS-Lac（SMS 得分与乳酸值的和）的分值。由另1 名研究者每日对各评分值再次核算并核查收集的病例资料的准确性。选择的资料收集时间点为病人刚转入EICU 后2 h 内首次生命体征监测及动脉血气值等实验室指标测定后立即收集各项资料。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 和Excel 软件进行数据分析，服从正态分布的定量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的定量资料采用中位数、四分位数[M（P25，P75）]描述，组间比较采用秩和检验；定性资料采用频数、百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用Logistic 回归进行多因素分析，采用AUC 分析各因素的预测效果。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脓毒性休克病人发生急性皮肤衰竭的危险因素

本研究共收集123 例脓毒性休克病人，年龄21～90 岁；男62 例，女61 例；BMI 为16.3～29.0 kg/m2；体表面积1.20～2.29 m2；乳酸值为3.9～11.9 mmol/L；平均 动 脉 压 为50～125 mmHg；SMS 评 分0～4 分；MEWS 评分5～15 分；NEWS 评分6～17 分；SMS-Lac得分3.9～15.1 分；非急性皮肤衰竭组病人93 例，急性皮肤衰竭组病人30 例。两组年龄、BMI、乳酸、体表面积、NEWS、MEWS、平均动脉压、SMS、SMS-Lac 比较差异均有统计学意义（P＜0.05），详见表1。采用Logistic回归分析进行多因素分析显示，体表面积（OR=1.375,P＜0.05）、乳酸（OR=1.068,P＜0.05）、SMS-Lac（OR=2.515,P＜0.01）是发生急性皮肤衰竭的独立危险因素。

2.2 SMS-Lac 对脓毒性休克病人发生急性皮肤衰竭的预测效果

SMS 得分为非正态性数据，乳酸值符合正态分布，采用Spearman 相关分析结果显示，SMS 与乳酸呈正相关，相关系数为0.669，故本研究以SMS 得分与乳酸值的和作为SMS-Lac 的值。采用AUC 分析各因素及SMS-Lac 的预测价值，以Youden 指数最大值为临界值，结果SMS-Lac 的AUC 为0.931，95%CI（0.906,0.957），灵敏度为0.867，特异度为0.957，Youden 指数为0.824，最佳截断值为8.95 分。结合既往研究报道[12]，将本研究中筛选出的指标SMS-Lac 与MEWS、NEWS 具有预测性价值的指标一同绘制ROC 曲线，见图1。各变量曲线下面积及最佳截断值见表2。

图1 脓毒性休克病人SMS-Lac及各因素的ROC 曲线

表2 脓毒性休克病人SMS-Lac 与各变量的曲线下面积及最佳截断值

3 讨论

3.1 脓毒性休克病人发生急性皮肤衰竭的预测指标

3.1.1 NEWS

急性皮肤衰竭与脓毒症病人的疾病进展密切相关，是脓毒性休克发生的先兆，表明病人有效循环血量不能满足机体皮肤血液灌注，组织细胞在缺氧条件下开始产生乳酸，急性皮肤衰竭的发生可能是脓毒症疾病进展的早期[14]。既往研究报道MEWS 与NEWS 对脓毒性休克病人的病情进展及预后均有良好的预测价值[12,15-16]，两者评分越高则说明病人病情越重，预后越差，但MEWS 与NEWS 对急性皮肤衰竭的发生及预后的研究却鲜有报道。Curry 等[17]的研究表明急性皮肤衰竭的发生与脓毒性休克病人的疾病进展密切相关。本研究基于NEWS 对病情进展的预测作用探讨NEWS 评分对脓毒性休克病人发生急性皮肤衰竭的预测价值，结果显示NEWS 的曲线下面积为0.843，可有效预测急性皮肤衰竭的发生，具有较高的灵敏度和特异度，表明NEWS 可预测急性皮肤衰竭的发生，预警脓毒性休克病人的疾病进展。这与王春源等[18]关于NEWS 对急诊老年严重脓毒症及脓毒症休克病人预后的研究结果相似，该研究结果显示NEWS 预测死亡的AUC 为0.870。综合既往研究结果和本次研究分析可知NEWS 对急性皮肤衰竭的发生及脓毒症的进展具有一定的预测价值。

3.1.2 MEWS

魏薇等[19]探讨MEWS、快速序贯器官衰竭评分对脓毒症休克的预测效果，结果显示，MEWS 预测AUC为0.679，最佳截断值为5 分，与本次研究MEWS 的AUC 为0.821，最佳截断值为12.0 分具有较大差异，分析原因是本研究的病例组为急性皮肤衰竭病人，处于脓毒症病人病情进展时期，而既往研究对象主要是早期脓毒症病人，本研究的病例组病人均诊断为脓毒性休克，生命体征较早期脓毒症病人更加不稳定，导致MEWS 的分值较高。本研究MEWS 与NEWS 的ROC 曲线下面积均小于SMS-Lac，SMS-Lac 的ROC曲线下面积为0.931，灵敏度为0.867，特异度为0.957，均优于MEWS 和NEWS 预测急性皮肤衰竭的效果。

3.1.3 体表面积

急性皮肤衰竭发生的病理改变是皮肤血液灌注不足，体表面积过大的病人在相同血液灌注条件下，皮肤缺血缺氧的情况更加严重[20]。本研究结果显示，体表面积＞1.87 m2的病人其发生急性皮肤衰竭的风险要高于体表面积≤1.87 m2的病人。但本研究的纳入标准里包含部分长期卧床且存在不同分期的压力性损伤病人，这部分病人体表面积均较大，压力性损伤而导致皮肤状况较差，短时间内亦可出现急性皮肤衰竭的临床表现，符合急性皮肤衰竭诊断标准，使发生急性皮肤衰竭病人的例数增加，因而单独使用体表面积预测病人急性皮肤衰竭的发生具有极高的灵敏度。由于压力性损伤的影响，单独使用体表面积进行预测会导致发生急性皮肤衰竭风险低的病人减少，特异度较低，本研究仅为0.667。目前，急性皮肤衰竭在国内外文献报道中的概念尚未统一，只针对急性皮肤衰竭的病理生理和临床表现进行的定义与压力性损伤较难区分[21]，两者之间仍存有较大争议，体表面积虽然具有较好的灵敏度，但仍无法独立科学预测急性皮肤衰竭的发生。

3.1.4 SMS-Lac

AUC＞0.9 时，表示预测效果极好[22]。SMS-Lac预测急性皮肤衰竭的AUC 为0.931，表明具有极好的预测效果，灵敏度为0.867，特异度为0.957，最佳截断值为8.95 分，表明SMS-Lac 可以很好地预测脓毒症病人发生急性皮肤衰竭的风险。本研究未使用SMS 预测急性皮肤衰竭发生的原因是纳入的研究对象SMS得分数据不是连续性数据且不符合正态分布，故仍需大样本的病例对其进行研究。

3.2 急性皮肤衰竭病人的独立危险因素尚需进一步研究

关于急性皮肤衰竭的国际统一诊断标准尚未提出，本研究是基于急性皮肤衰竭病理生理改变和临床表现进行的诊断，是否因诊断标准不够全面而导致病例的误诊仍无法确定，故研究结果欠理想。乳酸、SMS 评分及SMS-Lac 是否是独立危险因素仍值得进一步研究。本研究结果显示乳酸作为脓毒症病人预测急性皮肤衰竭的指标其预测效果中等，但灵敏度仅为0.633，可能原因为脓毒症病人病情进展迅速，短时间内的乳酸升高导致不同病人乳酸水平之间存在较大差异，当乳酸明显升高时说明机体已处在失代偿期，此期要晚于急性皮肤衰竭发生的时期，故对于急性皮肤衰竭的早期发现便失去了预警作用，建议针对脓毒症病人不同病情进展时期，分阶段利用乳酸预测急性皮肤衰竭的发生。

3.3 SMS-Lac 预防急性皮肤衰竭的临床应用展望

本研究急性皮肤衰竭的诊断标准是依据病理生理基础和临床表现，皮肤毛细血管动脉端灌注压需维持在25 mmHg 以上，低于此灌注压会致毛细血管动脉端关闭从而引起局部皮肤缺血坏死，皮肤短时间内出现边缘形状不规则的梨形、蝴蝶形或马蹄形的红色、紫色或黄黑色片状扁平斑块。当病人SMS-Lac 得分＜8.95分时，发生急性皮肤衰竭的风险较低，采取的护理措施除重点关注心率、血压、中心静脉压、尿量、乳酸等指标的变化趋势外，还需针对皮肤表皮温度、毛细血管充盈时间等监测皮肤低灌注的情况。当SMS-Lac 得分≥8.95 分时，病人发生急性皮肤衰竭的风险高，在采取血流动力学监测的同时应预防性地对病人进行低灌注的翻身策略，在病人改变体位时缓慢翻身至15°，停留15 s后以每次增加15°并停留15 s 的翻身角度及速度完成初步翻身，复位时采用同样的方法最终将病人安置在斜面倾角约30°的翻身枕上，并在每次翻身后监测10 min病人血流动力学情况及抬高部位皮肤灌注情况[23]。采用SMS-Lac 对不同的脓毒症病人进行皮肤监测及护理，可及早发现或预防急性皮肤衰竭的发生，监测脓毒症病人的病情变化。

4 小结

基于急性皮肤衰竭病理生理和临床表现作为诊断标准的研究显示，SMS-Lac 可以有效预测脓毒症病人急性皮肤衰竭的发生，可为急诊医护人员早期及时发现脓毒症病人休克的发生及皮肤衰竭的护理提供借鉴，也为早期、及时干预脓毒性休克提供可能。