基于群组化母婴保健的助产士门诊服务模式对孕妇妊娠结局的影响

翟巾帼，吕海荣，李 静，王文娟

1.南方医科大学，广东510000；2.西安市人民医院（西安市第四医院）；3.南方医科大学深圳医院

规范化的孕期保健结合产前检查，能够及早防治 妊娠期合并症及并发症，及时发现胎儿异常，评估孕妇及胎儿的安危，确定分娩时机和分娩方式，保障母儿安全［1］。回顾性队列研究显示，有妊娠期并发症/合并症组母亲分娩的子代发生早产、低出生体质量、1 min Apgar 评分≤7 分和生后住院或死亡率显著升高［2］。我国常见的孕期保健模式是以产科医生进行定期产前检查为主和助产士开展孕妇学校或助产士一对一门诊的形式对孕妇进行集中健康教育和指导为辅的孕期保健模式。但孕妇学校局限于授课形式，孕期保健人员与孕妇或孕妇群体内部的社会化关系构建有待加强，孕妇的知识获取程度需要进一步提升。在当前多数医院医疗资源紧缺的情况下，助产士一对一门诊则会增加医疗成本，服务效率较低。新形势下孕产妇助产士门诊服务需求关注点已经改变［3］。2018 年，世界卫生组织的“获得积极分娩的产时服务”的建议，提出以助产士主导的连续服务［4］。全球群组化母婴保健（group care global, GCG）机构所倡导的以中心为基础的群组化母婴保健模式，是在传统孕期保健模式的基础上，通过医疗人员介入，孕妇共同分享和学习彼此经验并参与，以自我为主导的母婴保健模式[5-6]。全球群组化母婴保健模式被证实可促进孕妇情感交流，增加孕妇对分娩的信心，提高护理满意度、对妊娠体重增长及产后体重减轻具有积极作用[7-10]等。本研究课题组在国内首次引入全球群组化母婴保健机构标准化师资培训后，将近3 年的运行经验进行总结，评估群组化母婴保健服务模式在我国开展的可行性和有效性，为其在中国不同地区的推广提供依据；同时，采用阶梯设计试验(stepped wedge trials，SWTs)开展临床研究，以期为全球群组化母婴保健服务模式在我国实施推广的临床研究提供新的研究方法学思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采取便利抽样法，在深圳市1 所三级甲等综合医院进行一项阶梯式楔形随机对照试验。孕妇纳入标准：1）年龄20～40 岁；2）单胎、头位妊娠；3）孕12～16周建档时无妊娠合并症；4）定期参加群组活动；5）在知情同意前提下愿意接受访谈。排除标准：1）既往有精神疾病史；2）沟通有严重障碍；3）患有严重妊娠合并症。利用Stata 软件程序进行阶梯整群随机对照试验（SW-CRT）样本量计算，得出两组各需170 例，共340例，考虑12%样本脱落率，故本研究最终纳入386 例孕妇，随机分为干预组和对照组，每组193 例，所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 阶梯设计试验方法

具体实施步骤中，采用整群随机抽样纳入39 组研究对象，每组8～10 名孕妇，编号为1～39。将干预的时间划分为10 个时间段。通过查阅随机排列表获得数字1～39 的随机排列顺序。在试验开始时，所有孕妇都进行常规产前服务模式。按照顺序，在第1 个时间段，编号为8 的组将开始接受干预，其余的组则处于“等待干预”状态 ；在第2 个时间段，编号为1 的组将开始接受干预，此前已经接受干预的8 组仍继续接受干预或保持干预后状态，其余的几个组“等待干预”；同理，在第3 个时间段，编号为8，1，4 的3 个组接受干预或保持干预后状态，其余的几个组“等待干预”；以此类推，至第10 个时间段结束时，所有组都成了干预组。在本研究周期中，将39 组随机分配到10 个时间点（步骤）中，步骤间隔的时间为1 个月。按照顺序依次接受干预或等待干预。

1.3 干预方法

1.3.1 成立研究小组

本研究小组由群组化母婴保健机构认证资质的培训师担任课题组组长，为本研究主要干预者，并负责研究对象纳入、干预方案和活动主题的审核和监督；2 名接受群组化母婴保健机构培训后的主要促导者和辅助促导者协助干预者完成；由专人负责对相关数据收集，按照要求及时、准确地完成统计分析报告，课题组组长不定期对课题开展情况进行抽检，以确保课题能够顺利进行。

1.3.2 具体干预措施

1.3.2.1 对照组

给予常规孕期保健服务模式。按《孕前和孕期保健指南（2018）》［1］常规产前检查后，指导孕妇自愿参加医院的孕妇学校的课程，并增加孕晚期28 周后助产士门诊学习。助产士门诊由经统一培训的高年资(≥5年)助产士出诊。由助产士制定、完善门诊宣教内容与措施，为每位孕妇建立个体化孕期管理档案。由助产士门诊对孕产妇提供一对一指导，并鼓励家属或丈夫参与门诊指导，定期举办孕妇课堂。分阶段实施干预：妊 娠 6～13+6周、14～19+6周、20～24 周、25～28 周、29～32 周、33～36 周、37～41 周，孕妇于产检后前往助产士门诊［11］。

1.3.2.2 干预组

给予常规孕期保健服务模式+助产士主导的群组化母婴保健服务模式。群组化母婴保健服务自孕12～16 周开始，共开展10 期的活动，直至产后4～6 周。根据不同的孕周进行有针对性的教育，通常每次活动包括3 min 的体格检查、生育知识教育和家庭及社会关系的促进。在小组活动时，一般按照围产期检查和特定主题小组活动的标准流程来进行，但并不是固定不变的。如在孕16～20 周关注孕期的常见不适症状的识别与处理、身体活动和口腔健康等；在孕24～28 周关注家庭暴力、胎儿脑部发育、早产预防、不良征兆的识别等；在孕32～36 周孕晚期则关注父母角色的转变、情绪管理、为分娩做准备等。该群组化母婴保健服务具有连续性、充分孕产妇赋权、服务内容规范和系统、循证依据支持等特点，在活动过程中充分关注孕妇的感受，鼓励孕妇自主参与和家庭成员的互动。

干预组在常规孕期保健服务模式中，孕妇按时到产科门诊进行孕期各项常规检查。在群组化母婴保健服务模式中，除了高危孕妇需要增加门诊检查次数外，孕期检查全部在小组内进行。群组化母婴保健中将8～12 名孕周相近的孕妇于孕12～16 周起组建小组，通过定期举行小组活动使妇女接受母婴保健服务和特定主题的小组讨论，同时促导者进行生育和保健知识宣教。小组聚会时长通常为1.5～2.0 h。每次活动围绕一个主题开展，包括：相互认识、建立信任伙伴关系；孕期身体变化；营养与运动；压力与情绪管理；认识分娩；减轻分娩疼痛的方法；母乳喂养的技巧；新生儿照护；产褥期母婴健康等。助产士可根据孕妇提出的问题对主题进行适当的调整。该课程具有连续性，所讨论主题均在下次课时复习和巩固。具体内容见表1。

表1 10 个测量时间点的全球群组化母婴保健服务模式内容概述

1.4 观察指标

1.4.1 人口学基本特征

包括年龄、孕前体质指数（BMI）、学历、就业状况和医疗保险等。

1.4.2 妊娠风险评估

按照《孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范》要求，遵照妊娠风险评估分级原则进行分级。风险严重程度分别以绿（低风险）、黄（一般风险）、橙（较高风险）、红（高风险）、紫（传染病）5 种颜色进行分级标识。1）绿色标识：妊娠风险低。孕妇基本情况良好，未发现妊娠合并症、并发症。2）黄色标识：妊娠风险一般。孕妇基本情况存在一定危险因素，或患有孕产期合并症、并发症，但病情较轻且稳定。3）橙色标识：妊娠风险较高。孕妇年龄≥40 岁或BMI≥28 kg/m2，或患有较严重的妊娠合并症、并发症，对母婴安全有一定威胁。4）红色标识：妊娠风险高。孕妇患有严重的妊娠合并症、并发症，继续妊娠可能危及孕妇生命。5）紫色标识：孕妇患有传染性疾病。紫色标识孕妇可同时伴有其他颜色的风险标识［12］。

1.4.3 妊娠期合并症

包括妊娠期糖尿病、妊娠期贫血、妊娠期高血压疾病、妊娠期抑郁症等。采用爱丁堡产后抑郁量表(Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS)［13］测 评抑郁，EPDS 最初是为产后使用而开发的，已被检验可用于产前和产后，是最常用的一种产前抑郁筛查工具。敏感度为70%～100%，特异度为74%～97%，阳性预测值为22%～75%［14］。包含10 个项目，4 个维度，总得分0～30 分，总分10～12 分有可能为抑郁症，总分超过13 分，极有可能患有抑郁症［15］。

1.4.4 满意度

分娩前，研究小组成员参考顾青等［16-17］的病人满意度调查问卷量表自制孕妇对群组化母婴保健服务模式满意度问卷，内容包括基本资料（性别、年龄、学历、职业等），对群组化母婴保健服务模式的组织方式的满意度（群组化母婴保健服务模式的总体印象、活动设计）、对群组化母婴保健服务模式过程满意度、对群组化母婴保健服务模式质量的满意度以及对护理人员服务态度的满意度。除性别及年龄为填空题，其余均为选择题；非常满意、基本满意及不满意依次计2～0 分，总分＞8分为非常满意，总分4～7分为基本满意，总分≤3 分为不满意。前期对50 名孕妇进问卷信效度检验，问卷的Cronbach's α 系数为 0.897。

1.5 资料收集方法

在孕妇入组时由研究小组成员收集一般资料（包括年龄、学历、职业、基础BMI 等），作为干预前的基线资料。告知孕妇研究目的及量表填写的注意事项，采用统一指导语指导孕妇填写，对无法自行填写者，由研究者逐项读出，解释每个条目，研究者根据孕妇的回答代为填写。干预后由研究者从医院病历系统记录提取妊娠合并症等相关资料，对资料进行双人核对及录入。

1.6 统计学方法

采用SPSS 24.0 软件进行统计学处理和分析。对研究对象的人口学基本特征（学历、职业、医疗付费方式、经济状况）、妊娠期合并症等定性资料采用频数、百分比（%）描述，组间比较采用χ2检验、Fisher 精确检验；符合正态分布的定量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。两组孕妇基础BMI 与分娩前BMI 的对比使用两因素重复测量方差分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇人口学特征比较

2019 年3 月—2021 年11 月 共 纳 入 并 评 估 了386 名孕妇。28 名(7.2%)孕妇不符合条件。在358 名符合条件的孕妇中，168 名(46.9%)孕妇被分配到接受群组化母婴保健服务模式的干预组，190 名(53.1%)孕妇被分配到接受常规孕期保健模式对照组。在干预组中，有3 名(1.8%)孕妇没有完成随访，因此该组中有165 名(98.2%)孕妇被纳入分析。在对照组中有6 名(3.2%)孕妇未完成随访，因此该组中有184 名(96.8%)孕妇被纳入分析。两组年龄、学历、职业、医疗付费方式、经济状况、孕前体重比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组孕妇人口学特征资料比较

2.2 干预前后两组孕妇BMI比较

两组孕妇BMI基线比较时差异无统计学意义（P＞0.05）。干预到住院分娩时，重复测量方差分析结果显示，干预组的BMI 低于对照组（P＜0.05）。见表3和图1。

图1 干预前后两组孕妇BMI 变化趋势

表3 两组孕妇干预前后BMI 比较 单位：kg/m2

2.3 干预前后两组孕妇妊娠风险评估比较

结果显示，基线时，两组孕妇的妊娠风险评估比较差异无统计学意义（P＞0.05）；住院分娩时，干预组与对照组孕妇的妊娠风险比较差异均有统计学意义（P＜0.05），说明两组孕妇从基线到住院分娩时的妊娠风险 均上升。见表4。

表4 干预前后两组孕妇妊娠风险比较 单位：人（%）

2.4 两组孕妇住院分娩时妊娠期合并症发生率比较

住院分娩时两组孕妇妊娠期合并症发生率中，干预组的妊娠期贫血发病率（10.3%）低于对照组（21.2%），差异有统计学意义（P＜0.05）；干预组妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、妊娠期抑郁症的发病率与对照组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组孕妇住院分娩时妊娠期合并症发生率比较 单位：人（%）

2.5 两组孕妇对群组化母婴保健服务模式满意度比较

干预组孕妇对群组化母婴保健服务模式满意度高于对照组（P＜0.05）。见表6。

表6 两组孕妇对群组化母婴保健服务模式满意度比较 单位：人（%）

3 讨论

3.1 群组化母婴保健服务模式对孕妇妊娠期合理控制BMI 具有积极作用

本研究结果显示，干预组孕妇基线BMI 为（19.83±2.29）kg/m2,对照组为（20.28±2.65）kg/m2，差异无统计学意义（P＞0.05），但干预组孕妇住院分娩时BMI 为（24.92±2.93）kg/m2，对照组为（25.75±3.21）kg/m2，干预组孕妇从基线到住院分娩时的BMI 增长低于对照组（P＜0.05）。研究结果显示，群组化母婴保健服务模式对孕妇妊娠期合理控制BMI 具有积极作用，这与Magriples 等[10]的研究结果相似。怀孕期间体重可反映母亲的营养状况。孕期体重增长不足和体重增长过度与孕妇和胎儿的不良结局都存在相关性。对于母亲来说，体重增长过度的长期不良影响可能有代谢综合征、2 型糖尿病和心血管疾病［18］。对婴儿来说，孕妇体重增长过多与大于胎龄儿、低血糖、红细胞增多症、低Apgar 评分、癫痫以及难产造成产伤有关［18］，且新生儿对新生儿重症监护病房的需求增加［19］。孕期体重增长不足与低出生体重儿、小于胎龄儿、早产、围产期死亡率增高以及不能开展母乳喂养有关[18,20］。群组化母婴保健服务模式拥有专业的团队[21]，能够给予专业的知识指导，通过赋权模式管理，帮助孕妇挖掘其自身能力，促使其对自我健康进行管理负责。孕妇通过参与中心群组活动的主题讨论，调动学习的积极性和主动性，提升自我保健意识及自我效能感，从而有效均衡孕期营养与运动。

3.2 群组化母婴保健服务模式可降低妊娠期贫血发生率

本研究中，干预组孕妇妊娠期贫血的发生率（10.3%）低于对照组（21.2%），差异有统计学意义（P＜0.05）。妊娠期贫血发病的高危因素将对妊娠结局造成不良的影响，如妊娠期贫血孕妇剖宫产、产后出血、妊娠期高血压、早产、低体质量儿、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显升高[22］。群组化母婴保健服务模式自我健康管理的重点是营养与运动[23］。该模式核心内容包括风险评估、健康教育和社会支持3 个组成部分，并将其合并到一个实体中[24］。群组化母婴保健服务模式帮助孕产妇建立良好的饮食习惯，促进健康行为的改变。小组活动过程中孕妇可以通过看到他人成功克服障碍，完成期望的行为改变，通过替代学习和榜样的作用来增强病人的自我效能感[25-26]。而本研究发现，干预组与对照组的孕妇从基线到住院分娩时的妊娠风险评估均有所上升，这可能与妊娠是一个复杂的过程，会受到许多因素影响，存在不可预测的危险因素有关。

3.3 群组化母婴保健服务模式可提高孕妇对产前护理的满意度

本研究结果显示，干预组中95.2%的孕妇表示对群组化母婴保健服务模式非常满意，3.6%表示基本满意，1.2%不满意，而对照组84.2%的孕妇表示对群组化母婴保健服务模式非常满意、13.0%表示基本满意、2.7%不满意。提示群组化母婴保健服务模式的实施有助于提高孕妇对产前护理服务的满意度。与Patil等[9］的研究结果一致。围生期孕妇往往伴随着情感、心理和认知的方面的极大变化。助产士可通过协调家庭关系调整孕妇的心理状态，提升孕妇及其家属的幸福感[27]。群组化母婴保健助产士门诊服务摒弃了传统的灌输式保健模式，以孕产妇为中心，相比传统的一对一的孕期保健模式，群组化母婴保健助产士门诊服务能够提供每次90～120 min、8～12 次的连续性服务。在每次的小组活动中要求孕妇的配偶学习孕期相关知识和生活照顾，能有效地调节家庭关系，减少家庭矛盾，促进夫妻间情感交流，给予孕妇极大的情感支持[28-29]。孕妇通过参与群组活动，母亲角色的认同感增强。助产士的专业支持及同伴和家属的情感支持可增强孕妇的分娩信心。群组化母婴保健助产士门诊服务作为一种创新的、高效的护理模式，有助于提高孕产妇对医护工作服务的满意度，实现更好的服务结果。

4 小结

本研究采用的是阶梯式楔形随机对照试验，其优点是在没有设立专门的对照组，且允许分多步进行干预的情况下，仍能保持传统随机对照试验（RCT）的优势[30]，在研究中，所有研究对象均被干预，保证公平性[31]。然而本研究有以下不足之处：本研究未能对群组化母婴保健服务模式的成本进行研究，且只收集到单个区域中心的资料，尚缺乏多中心的研究。因此，需要继续对群组化母婴保健服务模式在我国的推广进行更深入的研究来丰富研究结果。

总之，我国群组化母婴保健助产士门诊服务自翟巾帼博士于2018 年9 月首次引入[28-29]，经过近3 年的本土化运行，通过健康评估、健康教育及社会支持3 个方面，有利于控制孕妇孕期BMI 的合理增长，降低孕妇妊娠期贫血的发病率，提高孕妇对助产士产前服务的满意度。