基于Apriori 关联规则的急诊危重病人静脉血栓栓塞症现状分析

刘亚洁，王钰炜，王 飒，周帅帅，闫丹萍，方 珏，李园园

浙江大学医学院附属第二医院，浙江 310009

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）与肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE），二者是同种疾病在不同阶段的表现形式，是导致院内非预期死亡和围术期死亡的主要因素之一［1］。由于VTE 早期临床表现无明显特异性，部分隐匿，且急诊室大部分病人病情危急需紧急处理原发病或急性并发症，若临床医护人员对其认识及重视程度不足，易引起漏诊、误诊，延误治疗，因此，提高早期诊断率具有积极的临床意义。相关指南建议在每例病人入院时需进行VTE 风险评估，特别是VTE 高风险的住院病人［2］。因不同科室病人疾病特征各异，相关风险指标预测价值也不同，对手术病人建议采用Caprini 评分量表，对非手术病人建议采用Padua 评分量表，但另有研究表明，改良Padua 评分量表更适用于内科住院病人［3］，考虑到急诊室病人因其特殊性，更需要高效且适宜的VTE 早期风险评估工具。本研究通过Apriori 算法进行数据关联分析，探讨急诊室病人VTE 发生的危险因素及各危险因素间的关联强度，为进一步建立符合急诊室危重病人的VTE 早期识别模型提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2020 年1 月—2021 年12 月在浙江省某三级甲等医院急诊室抢救期间确诊VTE 的203 例病人，男106例，女97 例；年龄19～95（66.5±3.8）岁。PTE 诊断检查包括肺动脉造影、CT肺动脉造影（CTPA）、肺通气/灌注（V/Q）显像、磁共振肺动脉造影（MRPA）等，肺动脉造影作为PTE 诊断的“金标准”，属于有创性检查，随着 CTPA 的发展和完善，肺动脉造影已很少用于急性PTE 的临床诊断［4］。DVT 诊断采用静脉造影准确率高，目前仍是诊断下肢DVT 的金标准，但彩色多普勒超声检查临床应用广泛，敏感性、准确性均较高，是DVT 诊断的首选方法，目前临床已逐步用超声检查来代替静脉造影［5］。本研究通过结合临床实际，将CTPA作为PTE 的确诊检查，将彩色多普勒超声检查作为DVT 的确诊检查。纳入标准：急诊室确诊的VTEⅠ～Ⅲ级成人病人；经CTPA、肺动脉、支气管动脉CTA 和/或下肢静脉超声确诊；诊疗过程明确，资料完整。排除标准：急诊就诊前已明确诊断为VTE 的病人；病历资料不完善。本研究经我院伦理委员会审核通过[审批号：（2022）伦审研第（0500）号]。

1.2 VTE 危险因素

综合Caprini 评分量表及改良Padua 风险评估模型，合并重复项后共45 个条目。高血压史、糖尿病史及冠心病史均有可能增加病人VTE 发生率，本研究前期数据整合阶段发现急诊室确诊VTE 病人中年龄≥60 岁及体质指数（BMI）≤25 kg/m2部分占比较高，故增加以下6 个条目进行分析：高血压史、糖尿病史、冠心 病 史、年 龄≥60 岁、BMI＜18.5 kg/m2、BMI 为18.5～25.0 kg/m2。分析急诊室抢救期间确诊VTE 病人的临床资料，分析相关危险因素。

1.3 统计学方法

采用Excel 建立数据库并录入数据，应用SPSS 21.0 软件进行统计分析。符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（x±s）描述。定性资料用频数和百分比（%）描述。应用SPSS Modeler 18.0 软件，采用Apriori算法进行关联规则分析，关联规则采用形如X→Y（规则支持度，规则置信度）的蕴涵式，X和Y分别为关联规则的前项和后项。设定数据挖掘筛选标准：最小支持度（support）为0.15，最小置信度（confidence）为0.60，最大前项数3 项；选取作用度大于1 的关联规则。

2 结果

2.1 基本资料

本研究共纳入203 例急诊室确诊VTE 的病人，年龄以 70～79 岁最多（33.0%），其次为 80 岁及以上（36.0%）、60～69 岁（20.7%）；科室中，急诊内科最多（83.2%）。临床症状以胸闷气促为主（36.4%），其次为下肢肿胀/疼痛（24.1%）、胸痛（5.9%）等；动脉血气结果：Ⅰ型呼吸衰竭（55.1%），Ⅱ型呼吸衰竭（15.7%），无明显异常（28.5%），未监测（0.7%）。根据VTE 诊断分布，单纯DVT 占比（63.0%）最高，单纯PTE（20.7%）次 之，PTE 合 并DVT 占 比（16.3%）最低。

2.2 VTE 危险因素

将全部危险因素进行频数统计，结果显示，建立的VTE 病人数据库中包括危险因素50 项，其中出现频率为10%以上的因素共20 项，具体见表1。

表1 VTE 病人危险因素出现频率（n=203）

2.3 关联规则结果

参照表1 统计结果，利用关联规则Apriori 算法对上述20 个因素间关联度进行数据挖掘分析，病人病案号为事务标识，VTE 诊断分布为目标角色，共挖掘出2 717 条关联规则，剔除冗长规则后将关联规则的作用度进行排序得出作用度＞1 的关联规则有150 条，最终结合工作经验筛选出25 条在急诊室有实际临床意义的强关联规则，见表2。

表2 危险因素与VTE 发生的关联结果

3 讨论

3.1 急诊室VTE 发生的单项危险因素与传统因素的差异性

结果显示，BMI≥25.0 kg/m2、大手术（＞45 min）、大手术（1 个月内）、肺功能异常、中心静脉置管以及既往VTE 病史等传统危险因素并没有体现出与急诊室危重症病人VTE 发生的明显相关性。所有单项危险因素中1 个月内创伤和/或手术对急诊室VTE 发生具有最大影响力，其余7 项依次为糖尿病史、卧床＞72 h、下肢肿胀、恶性肿瘤、年龄≥60 岁、高血压史、BMI 18.5～25.0 kg/m2。本研究结果中具有显著影响力的单项危险因素与既往研究结果［6-7］一致，但在危险因素重要性方面与传统因素相比有所不同。糖尿病及高血压病人血管内皮细胞功能障碍易引起管腔变窄，尤其糖尿病病人血液黏稠度增高，使得血流阻力增加可导致血栓发生。有研究表明糖尿病及高血压病史均与危重症病人DVT 发生相关，本研究结果显示所有VTE病人中单纯DVT 占63%，且糖尿病及高血压史作为单项危险因素均与VTE 发生呈强关联，与研究结果［8］一致。在单项危险因素重要性方面，糖尿病史仅次于1 个月内创伤和/或手术，因此在急诊救治诊疗过程中不仅近期有创伤或手术史的病人需要高度重视VTE的发生，有糖尿病史的病人也需引起高度警惕。研究显示，肥胖是VTE 发生的独立危险因素［9］，在本研究中BMI 18.5～25.0 kg/m2（无营养不足）在多项危险因素关联中可提升整体增益值，BMI≤25.0 kg/m2的病人中无营养不足的病人占比74.4%（119/160），而营养不良与肥胖作为危险条目在急诊室VTE 发生中差异无统计学意义，表明在急诊室即使营养无明显异常的病人也需要重视VTE 的发生，对于营养不良及肥胖的病人更应重点关注。与传统危险因素重要性不同的是，恶性肿瘤作为高危因素［10］，在急诊室VTE 发生中有较大影响力，与肿瘤病人常因肿瘤治疗或肿瘤本身引起急症后于急诊就诊有较大关系，肿瘤病人常消瘦明显伴免疫功能下降、凝血功能异常等，临床中需尽早干预VTE 的发生。急诊室更侧重于紧急救治且危重病人滞留时间较短，血栓形成倾向相关实验室检查与基因型检测等项目检测较少，而基因突变可增加第1次VTE 发生的风险，但不一定是随后的发作，并不建议对所有VTE 病人都进行高凝及基因项目检查［11］，因此，针对基因检查项目的危险因素筛查并不适用于急诊。

3.2 急诊室VTE 的发生与多项危险因素的相关性

急诊病人多病情危急、情况复杂，本研究病人中内科病人约83%。内科病人多因呼吸衰竭、心力衰竭或急性感染性疾病等急性发作紧急就诊，且伴随高血压或糖尿病等慢性基础疾病，常因病情急性期需制动或因病长期卧床致使血流淤滞，或创伤组织损伤及炎症反应造成凝血系统应激性改变，多重因素叠加后易导致血栓形成。国内外研究证实，年龄作为VTE 发生的独立危险因素，年龄≥70 岁为最常见危险因素［9,12-14］。本研究结果显示，年龄≥60 岁时作为影响VTE 发生的单项危险因素可明显增加其发生率，当合并糖尿病史、卧床＞72 h 或下肢肿胀其中1 项独立危险因素存在时，关联强度均增加；VTE 的发生与年龄高低呈正相关，表明年龄≥60 岁的危重症病人就需高度重视其VTE 的早期预防及识别。VTE 的风险随着年龄的增长呈指数级增长，癌症和慢性炎症、心脏和/或呼吸衰竭等并存疾病的发展也导致了老年人群中VTE 的高发病率，VTE 早期症状隐匿不易识别，单侧/双侧下肢肿胀是其最常见的体征，下肢肿胀常见于肾脏疾病、肝脏疾病、严重感染性疾病等［15］。相关研究证实严重肺病是炎症性疾病病人发生VTE 的重要危险因素［16］，本研究发现同时存在卧床＞72 h 和年龄≥60 岁2 项危险因素时，伴随下肢肿胀或严重肺病的病人可明显增加VTE 发生的风险；当心脏和/或呼吸衰竭的病人伴有严重肺病、下肢肿胀或高血压时更易发生VTE，尤其年龄≥70 岁或卧床＞72 h 的病人，对伴随高危因素的病人应提高警惕，注意临床可能性的评估。

3.3 适用于急诊室VTE 早期预测模型

VTE 作为仅次于急性心肌梗死与脑卒中的第三大血管疾病，具有较高的发病率、病死率，其早期临床表现无明显特异性，是一种潜在的严重并发症和住院病人死亡的主要原因。VTE 的发生与多个危险因素相关，VTE 诊断延迟或漏诊可导致严重的发病率和死亡率，因此临床中评估入院病人时需要高度警惕，尤其存在VTE 高危因素的急诊室危重症病人。VTE 的管理被视为医院最佳实践的关键指标，指南提出急危重症病人均有必要进行VTE 风险评估，目前较为成熟的住院病人血栓风险评估工具主要包括 Caprini 评估表、Padua 评估表、Autar 评估表等［17］，不同评估工具应用范围各有侧重，但目前国内外并无统一的针对急诊室病人的VTE 风险评估工具。VTE 的发生可防可控，其高危因素因科室而异，通过VTE 的早期识别与诊断，可以提供治疗来阻止病情进展，采取有效措施对其进行前瞻性预防和护理，对于避免病人不适、抗凝治疗及其相关风险、专家诊治等方面极为重要，同时可极大降低与急性VTE 相关的发生率和病死率，防患于未然。早期预测模型是预测相关风险不可或缺的方法，是基于准确识别高危病人的能力，数据挖掘方法分析急诊危重症病人VTE 发生与其危险因素间关联规则，可进一步为制订急诊室病人VTE 早期识别预测模型提供参考，为慢性病的预防与管理提供实证依据。规范的VTE 风险评估工具与管理是VTE 预防的重要保障，急诊室作为一个特殊的医疗单元，临床评估便捷和应用需求与住院病房不同，亟须建立符合急诊特色的VTE 早期预测模型。

4 小结

本研究属单中心回顾性分析，样本量较小，证据强度相对较弱，研究方面存在一定局限性。VTE 发展的影响时长可超过1 个月，急诊室更侧重于紧急抢救且留抢病人滞留时间短，可能会遗漏一部分阳性病人，导致临床中常用风险评估模型中所包含的一些实验室检查或基因型检测项目对急诊病人VTE 的影响并没有体现出来。因此，为了使研究结果尽可能全面、客观、准确，将来有必要进一步开展大样本的多中心前瞻性的研究，以多角度、多元化的方式探讨VTE 发生相关规律，进而得到更加准确的结果并进行严格质控，为制订急诊室留抢病人VTE 早期预测模型提供科学性、客观性的参考。