脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液临床应用及相关用药评价*

戴曼，秦守权，杜宇，梁茂本

南京医科大学附属淮安第一医院 药学部，淮安223300

营养支持疗法已经成为多学科临床综合治疗的重要组成部分[1]。商品化和工业化的密闭式三腔袋肠外营养制剂脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（1400 mL）作为肠外营养支持，已在临床广泛应用，疗效和安全性与各大医院静脉配制中心自行配制的“全合一肠外营养液”相当[2]，多腔袋的血流感染发生率明显低于自配型[3]。有研究报道[4]，输注该制剂5 天会出现肾功能异常、电解质紊乱等不良反应。现对本院2022 年1 月～2022 年6 月443 例计452份住院患者应用脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（1440 mL）的长期医嘱及相关用药进行评价，分析其临床应用过程中存在的诸多问题，以期为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料

通过医院信息系统CIS5.5 住院医生站，查阅2022 年1 月～2022 年6 月应用三腔袋肠外营养制剂脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（1440 mL）住院患者443 例计452 份住院长期医嘱，采用Excel 软件详细记录患者的性别、年龄、配伍用药和肝肾功能等相关基本信息。

1.2 方法

依据 《肠外营养临床药学共识》（第二版）[5]（以下简称《共识》）、《临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册》[6]、脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（1440 mL）药品说明书和相关文献，对443 例计452份应用该制剂的住院长期医嘱及相关用药存在的问题设计医嘱点评表，按点评表对脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（1440 mL）及相关药品应用情况进行评价分析。

2 结果

2.1 患者基本情况及科室分布

443 例应用脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（1440 mL）的住院患者中，男性263 例（59.37%），女性185 例（40.63%）；平均年龄（66.82±11.43）岁，≥61 岁者326 例（73.59%），见表1。452 份住院长期医嘱中，胃肠外科212 份（46.90%），见表2。

表1 443 例患者性别年龄、分布情况

表2 452 份用药长期医嘱科室分布情况

2.2 用药长期医嘱存在问题

452 份应用脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（1440 mL）的住院长期医嘱存在问题见表3。

表3 452 份用药长期医嘱存在问题统计结果

3 讨论

3.1 老年患者和科室分布

营养不良是老年患者综合问题中的重要指标，国内18 个大城市34 家大医院的住院患者中有51.41%的老年患者存在营养风险[3]。自配型全胃肠外营养液（total parenteral nutrition，TPN）易产生血液感染、各种代谢及导管相关并发症等，对病情稳定和短期应用TPN 老年患者，选用工业化多腔袋全合一营养制剂较自配型更为合适[3，7]。443 例住院患者中，平均年龄（66.82±11.43）岁，≥61 岁者占比最高，亦说明老年住院患者存在营养风险的风险较高。

本研究中，胃肠外科长期医嘱占比最高（46.90%）对肠衰竭患者而言，肠外营养是必不可少的治疗措施，可有效改善机体的营养状况[7]。除了严重腹腔感染和重症胰腺炎之外，胃肠道疾病诸如肠梗阻、肠道缺血、短肠综合征、重度炎性肠病和高位肠瘘等常常导致胃肠道功能严重障碍[3]。因此，452 份住院长期医嘱中，胃肠外科占比最高。

3.2 微量营养素和磷制剂

无法接受肠内营养的危重症患者及时补输注微量元素，可减少机械通气时间，降低死亡率[8]。外科手术后接受肠外营养的患者应常规补充微量元素；烧伤患者及时补充微量元素和维生素，可降低脓毒症和伤口感染的发生率，提高细菌清除率，从而缩短住院时间；口服吸收障碍的肿瘤放化疗患者在放化疗期间给予多种微量元素注射液，可以提高机体免疫力，减轻放化疗引起的毒副作用，长期透析、肠瘘和短肠综合征患者，会出现微量元素缺乏，需及时补充[9]。《多种微量元素注射液临床应用中国专家共识》（2021）指出，危重症患者应用多种微量元素注射液为强推荐；中重度烧伤和围手术期患者为强推荐，证据级别均为C 级；肿瘤患者为强推荐，证据级别均为D 级。脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（1440 mL）说明书指出，为满足患者全部的营养需求，应考虑添加微量元素以及维生素。本研究452 份住院长期医嘱中，有421 份危重症、中重度烧伤、围手术期和肿瘤患者未添加多种微量元素制剂，比例较高（93.14%）。

完整的TPN 包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、微量营养素（微量元素和维生素）和水，必要时还包括药理营养素ω-3 鱼油脂肪酸乳、谷氨酰胺等[5]，营养支持开始时就应该补充微量营养素。肠外营养支持方案中应常规添加静脉用多种维生素制剂（同时包括脂溶性和水溶性维生素）[10，11]。452 份住院长期医嘱中只添加脂溶性维生素而未同时添加水溶性维生素有129 例（28.54%），未见添加多种维生素制剂。脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（1440 mL）中含钙2.0 mmol，向其中加入维生素C 注射液，由于维生素C 降解微量的草酸与Ca2+生成不溶性草酸钙沉淀，故在给予患者额外的维生素C 注射液时（多种维生素制剂除外），建议使用其它途径补充[5，12]，亦有报道如加入维生素C 注射液应在4 h内输注结束[13]。452 份住院长期医嘱中有178 份（39.38%）加入维生素C 注射液；同时添加维生素C注射液和葡萄糖酸钙注射液50 份（11.06%）。

磷除了参与能量的贮藏转换、输送及体液缓冲机能的调节，还是细胞内RNA、DNA 及许多辅酶的重要组成成分。健康成人每日约需900 mg磷，严重营养不良患者体内磷含量常减少，如补充不足易发生“再喂养综合征”。目前临床常用的磷制剂为复合磷酸氢钾和甘油磷酸钠。《规范肠外营养液配制》要求，为减少复合磷酸氢钾注射液与葡萄糖酸钙注射液和氯化钙注射液形成磷酸氢钙沉淀的可能，推荐优先使用甘油磷酸钠和葡萄糖酸钙作为磷和钙的来源，如需使用无机磷酸盐，建议单独输注磷酸盐[12]。复合磷酸氢钾注射液说明书指出，其主要用于完全胃肠外营养疗法中磷的补充；复合磷酸氢钾注射液与含钙注射液配伍时易析出沉淀，不宜使用，但本调查的452 份住院长期医嘱中有54 份（11.95%）加入了复合磷酸氢钾注射液。

3.3 电解质、氨基酸和肝肾功能监测

《临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册》A 级推荐水、电解质生理需要量是维持生命所必需[6]。考虑TNA 中脂肪乳的稳定性，2017 版《共识》要求二价阳离子浓度（Ca2+、Mg2+）＜5～8 mmol·L-1为宜，2018 版《规范肠外营养液配制》要求＜10 mmol·L-1；亦有文献报道最好控制在5.1 mmol·L-1以内，且配制完成后在24 h 内输注完毕[14]。本次评价以二价阳离子浓度（Ca2+、Mg2+）＜10 mmol·L-1为标准。脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（1440 mL）成分中含Ca2+和Mg2+分别为2.0 和4.0 mmol。452 份住院长期医嘱中，有13 份（2.88%）添加葡萄糖酸钙注射液和硫酸镁注射液，使二价阳离子浓度（Ca2+、Mg2+）≥10 mmol·L-1（总体积仍以1440 mL 计）。

肝肾功能不全的患者则需限制氨基酸用量，甚至调整氨基酸组成，用药期间临床药师应密切监测患者肝肾功能等生化指标[5]。脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（1440 mL）说明书中也规定应监测碱性磷酸酶、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶等肝功能酶。有报道输注脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（1440 mL）后引起药物性肝损害[15]、肾功能异常[4]及联合应用丙氨酰谷氨酰胺注射液致肝损伤及胆汁淤积[16]等不良反应。肝功能异常患者尽量应用在骨骼肌中代谢的由异亮氨酸、亮氨酸和缬氨酸组成的复方支链氨基酸（3AA）或含支链氨基酸高的氨基酸。肾功能异常患者尽量应用能保护肾脏的由8 种必须氨基酸和1 种半必需氨基酸组氨酸组成的复方氨基酸注射液（9AA）。对于禁水禁食患者应用平衡氨基酸更有利于蛋白质的合成，否则体内蛋白将越来越低，长期应用并发低蛋白血症[17]。复方氨基酸注射液（20AA）说明书中适应症为“用于严重肝功能不全和即将或者已经发展为肝性脑病患者的肠外营养以提供氨基酸”。本研究中，452 份住院长期医嘱有109 份（24.12%）用药期间未监测肝肾功能，另有86 份（19.03%）用药期间肝肾功能异常，通过保肝肾治疗继续用药是否合理值得商榷。

3.4 非蛋白热氮比、糖脂供能比、给药途径及其它

50%～70%的葡萄糖与30%～50%的脂肪是住院患者非蛋白热量（nonprotein-calorie，NPC）供能的适宜比例，脂肪占比一般不超过60%[5]，糖脂供能比应为（1～2）∶1。NPC 与氮之比为（100～200 kcal）∶1g，大多数稳定的患者为150 kcal∶1 g[5]。本次评价的452份住院长期医嘱中，有29 份（6.42%）加入50%葡萄糖注射液40～120 mL，糖脂供能比均在（1～2）∶1 范围内；有1 份（0.22%）同时加入多种油脂肪乳注射液100 mL 和50%葡萄糖注射液100 mL，其脂肪供能比例较高（55.30%），但未达到60%；有2 份（0.44%）加入复方氨基酸注射液（14AA-SF）50 mL（总氨基酸4.2 g），NPC 与氮之比在合格范围内。

《共识》指出，为保证乳剂稳定性，除了西咪替丁、雷尼替丁、胰岛素等外，原则上应尽可能避免自行加入其他药物[5]。452 份住院长期医嘱中，有51 份（11.28%）添加了乙酰谷酰胺注射液、左卡尼汀注射液等药品。

4 小结

本次评价452 份脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（1440 mL）住院长期医嘱用药基本合理。鉴于本院营养支持团队由医师、营养师和护师组成，无临床药师参与，且无专职的营养支持药师对肠外营养液配方的合理性、个体化方案和营养风险等各方面进行评分、分析和监督，营养支持方式选择和选择肠外营养支持指也无临床药师参与指导和分析。建议加快专职营养支持药师的培养，从营养风险、营养支持方式选择和选择肠外营养支持指征等方面加强与医师、临床护师和营养师的沟通，从而保证肠外营养液的合理应用。