内镜下黏膜剥离术联合白苓参甘汤治疗胃黏膜内癌的效果

田圣威

(商丘市第三人民医院 消化内科,河南 商丘 476000)

胃黏膜内癌是发生在胃黏膜中的早期恶性肿瘤,多数患者无特殊症状,与生活习惯、饮食结构有关,消化道肿瘤已成为我国多发恶性肿瘤,早期有效治疗可取得良好预后[1-2]。手术为胃黏膜内癌的首选治疗手段,传统外科手术对患者创伤较大,术后恢复不理想,影响其生活质量[3]。随着内镜技术发展和胃黏膜内癌的诊断改进,各种内镜的诊疗应用大大提高了胃黏膜内癌诊断效能,多数患者可尽早治疗,提高生存率[4]。内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)是运用胃镜、肠镜一次性剥除胃肠道黏膜病变的手术方法,具有微创特点,在消化道肿瘤的治疗中发挥着重要作用[5]。中医认为消化道肿瘤归属于“岩”“积聚”“癥瘕”等范畴,多为本虚标实、虚实夹杂,治疗需标本兼治[6]。胃是六腑之一,脾胃是气血生化之源,若脾胃虚弱,脾阳不足,运化不畅,会导致气血生化发源症状,胃黏膜内癌以脾胃虚寒最常见,故当以益气健脾,温胃散寒[7]。白苓参甘汤由李金凤等[8]在四君子汤基础加上辅以山药、黄精、黄芪等药材组成,具有健脾温胃、益气驱寒、散结止痛之效。ESD治疗胃黏膜内癌的研究甚多,但术后辅以白苓参甘汤联合治疗缺乏研究,鉴于此,本研究旨在探讨ESD联合白苓参甘汤治疗胃黏膜内癌的效果及对白细胞介素-8(interleukin-8,IL-8)、血管内皮细胞生长因子(vascular endothelial cell growth factor,VEGF)的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2021年11月至2022年11月商丘市第三人民医院消化内科收治的76例脾胃虚寒证胃黏膜内癌患者,按随机数字表法分为对照组和联合组,各38例。对照组男22例,女16例,年龄55～75(64.23±6.51)岁,体重指数18.0～24.5(20.62±1.33)kg·m-2,病灶直径1.0～3.1(1.89±0.56)cm,肿瘤位置为胃下部22例,胃中上部16例;联合组男20例,女18例,年龄55～75(64.32±5.48)岁,体重指数18～24.5(20.58±1.36)kg·m-2,病灶直径1.0～3.0(1.85±0.57)cm,肿瘤位置为胃下部24例,胃上部14例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经商丘市第三人民医院医学伦理委员会审批。

1.2 纳入标准与排除标准(1)纳入标准:西医符合《胃黏膜癌前病变和癌前疾病》[9]中胃黏膜内癌诊断标准,胃黏膜内癌症状有胃胀、反酸、嗳气、食欲减退;经消化道内镜和病理组织学检查确诊;中医符合《中华医学会胃癌临床诊疗指南(2021版)》[10]中早期胃癌[11],中医辨证脾胃虚寒证,主症为胃脘胀满、腹胀隐痛,次症为少气懒言、形体消瘦、排便无力、五更泄泻、四肢不温,舌质淡胖或有齿印,舌苔薄白,脉沉细或沉迟;年龄55～75岁;临床分期Ⅰ～Ⅱ期,均接受EDS治疗;签署知情同意书。(2)排除标准:存在凝血、免疫功能不全,入组前接受其他药物治疗;存在精神疾病;生命体征不稳定伴随严重并发症需终止EDS方案治疗;病情持续恶化,中途因各种原因退出本研究。

1.3 治疗方法

1.3.1对照组 ESD治疗,完善患者术前检查,术前6、8 h开始禁食禁饮,消毒麻醉铺巾,监测生命体征,置入内镜观察肿瘤位置、大小,确定肿瘤位置后以窄带成像内镜或靛胭脂染色找到合适手术位置,沿着切除边缘外侧0.5～1.0 cm处使用氩离子凝固方式做电凝标记,于肿瘤边缘标记点外侧多点注射黏膜下注射液(靛胭脂与玻璃酸钠分别5 mL、肾上腺素1 mL、生理盐水100 mL)混合液,每点2 mL左右,可重复注射,直至病变明显抬起,先注射口侧,再注射肛侧,使用Dual刀切开标记点黏膜,切开时出血用电凝止血,边缘切开过深穿孔使用金属夹夹闭,IT刀或HOOK刀沿边缘剥离出黏膜下层,直至彻底剥出全部病变组织,切除病变组织,甲醛固定送检,及时使用电凝止血,缝合术闭。术后检查有无出血点,及时抗感染、抑酸治疗,禁食1～2 d后给予营养支持,术后8周评价患者疗效。

1.3.2联合组 ESD联合白苓参甘汤治疗,白苓参甘汤由白术、茯苓、山药各15 g,党参、黄精、黄芪各20 g,陈皮、生薏苡仁、半夏、木香、甘草各10 g,白花蛇舌草30 g,人参8 g组成,烦躁不安加苦参,茯苓重用,食欲不振加山楂、麦冬,以上诸药混合水煎,每日1剂,早中晚温服100 mL,共服用8周,ESD治疗同对照组。

1.4 观察指标

1.4.1临床疗效 临床疗效判定[11]。显效:症状完全消失,术后8周未出现新癌变组织,中医证候积分下降超过2/3。有效:症状缓解,术后8周未出现新的癌变组织,中医证候积分下降1/3～2/3。无效:症状为缓解,仍有胃胀、反酸、嗳气、食欲减退、排便习惯和性状改变,术后8周切除周围出现癌变组织,中医证候积分下降低于1/3。总有效率为显效率、有效率之和。

1.4.2中医证候积分 根据症状严重程度记分。主症胃脘胀满、腹胀隐痛各记0～6分,0分无症状,2分症状轻度,4分症状中度,6分症状重度。次症:少气懒言、形体消瘦、排便无力、五更泄泻、四肢不温。舌质淡胖或有齿印,舌苔薄白,脉沉细或沉迟。除舌质、舌苔、脉象外,其余次症各记0～3分,0分无症状,1分症状较轻,2分症状中度,3分症状严重。舌质、舌苔、脉象各记0～1分。主症总分0～12分,次症总分18分,积分越高,症状改善越差[8]。

1.4.3血清IL-8、VEGF检测 分别于治疗前和治疗8周后采取患者空腹静脉血5 mL,使用上海研启生物人IL-8酶联免疫分析试剂盒和人VEGF酶联免疫分析试剂盒检测血清IL-8、VEGF水平。

1.4.4不良反应 记录两组患者术后8周内不良反应情况,包括腹痛、腹胀、胃动力差。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较治疗8周后联合组治疗有效率高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[n(%)]

2.2 两组中医证候积分比较两组患者治疗前中医主症积分和次症积分差异无统计学意义(P>0.05);经8周治疗后,两组患者中医主症积分和次症积分均降低,联合组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前和治疗8周后中医证候积分比较分)

2.3 两组血清IL-8、VEGF比较两组患者治疗前血清IL-8、VEGF水平差异无统计学意义(P>0.05);经8周治疗后,两组患者血清IL-8、VEGF水平均降低,联合组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前和治疗8周后血清IL-8、VEGF水平比较

2.4 两组不良反应比较对照组发生腹痛3例,腹胀2例,胃动力差4例,联合组发生腹痛1例,腹胀1例,联合组不良反应总发生率(5.26%)低于对照组(23.68%)(χ2=5.208,P=0.022)。

3 讨论

胃黏膜内癌是早期恶性肿瘤,病机复杂,不及时治疗可导致转移,威胁生命安全[12]。研究表明,早期采取手术治疗5 a生存率超90%[13]。ESD是一种微创治疗手段,在内镜下可将胃黏膜内癌与其下方正常黏膜下层剥离,切除完整病灶,提供准确病理诊断分期[14]。ESD目前已成为胃黏膜内癌的首选诊疗方法,研究表明,ESD治疗胃黏膜内癌患者3 a生存率达97.9%[15]。ESD具有创伤小、不改变消化道结构、预后恢复快、避免外科手术风险、减少术后生活质量下降、复发率低等优点。

中医将消化道肿瘤归于“岩”“积聚”“癥瘕”等范畴。中医认为胃癌属“胃岩”“噎膈”“积聚”范畴[10,16]。脾虚正气不足是肿瘤发生发展的主要病因病机。胃黏膜内癌中最常见的辨证类型为脾胃虚寒型,以健脾祛寒为治疗大法。

本研究结果显示,联合组患者疗效和中医证候积分优于单独ESD治疗患者,提示ESD联合白苓参甘汤治疗胃黏膜内癌的效果显著,可缓解患者症状,促进其恢复。除ESD治疗中对病灶进行清晰标记,分辨病灶,使其顺利切除外,术后辅以白苓参甘汤可健脾温胃,益气驱寒,散结止痛,促进患者术后恢复。白苓参甘汤方中白术甘温,入脾、胃经,有补气健脾、温中驱寒之效,可以提升脾胃气血运化之功能,帮助去除体内的湿寒之气。茯苓补益脾胃,利水祛湿;山药富含大量营养物质,健脾益胃,强筋健骨,恢复体力;党参补中益气,健脾益肺,升阳举陷,温中散寒;黄精补脾益肾;黄芪补气升阳,健脾补中,解毒利尿;陈皮通温行气,健脾开胃,燥湿化痰;生薏苡仁健脾渗湿;半夏燥湿化痰,消痞散结;木香疏理肝气,健脾消食,行气止痛;甘草补脾益气,祛痰止痛;白花蛇舌草消痛散结,利尿祛湿;人参补气固脱,大补元气,健脾益肺;诸药合用健脾益胃,利水祛湿,温中散寒,升阳益气,消痛散结,行气止痛,治疗脾胃虚寒型胃黏膜内癌效果显著。同时在白苓参甘汤中加味苦参清热燥湿,消除患者烦躁不安心理,加山楂健胃消食,行气散瘀,麦冬健脾养胃,提味润肠,缓解患者术后食欲不振症状,促进患者恢复,因此,联合组疗效、症状改善优于ESD治疗患者,与李金凤等[8]研究结果相符。

ESD治疗可能会对消化道黏膜造成损伤,使炎症反应信号通路激活,促使炎症因子分泌,引起炎症反应,IL-8是趋化因子家族细胞因子,可诱导内皮细胞增生,刺激血管生长,给肿瘤带来营养,促进肿瘤生长[17]。VEGF是诱导肿瘤血管形成最强、特异性最高的血管生长因子,对促进消化道肿瘤细胞生长、浸润、转移具有重要作用,同时ESD手术损伤机体可产生应激反应,肠道内大量VEGF和炎症递质释放,影响胃肠蠕动[18]。本研究结果显示,联合白苓参甘汤治疗患者血清IL-8、VEGF水平均低于ESD对照组患者,提示ESD联合白苓参甘汤有助于改善胃黏膜内癌炎症反应,降低血清IL-8、VEGF水平,其原因可能为白苓参甘汤中白术可抗炎镇痛,茯苓含多种化合物和微量元素,成分复杂,使其具有抗炎、保护胃肠道的作用,黄芪亦可抗炎、增强免疫,木香功能较多,含有大量的挥发油成分,其中包括紫杉烯、α-紫罗兰酮、木香烯内酯等物质,具有很好的抗菌作用,甘草中黄酮类、三萜类物质具有抗炎作用。本研究发现,ESD术后可能存在一定腹痛、腹胀、胃动力差的不良反应,但联合白苓参甘汤治疗的联合不良反应发生率较低,提示白苓参甘汤有助于减少胃黏膜内癌ESD术后不良反应的发生,主要原因为白苓参甘汤可改善胃肠功能,具有健脾养胃、行气止痛、温中散寒之效,可改善患者术后腹痛、腹胀、胃动力差等情况。但由于本研究样本量较小,结果可能会存在偏差,需收集更大样本量继续研究。

综上所述,ESD联合白苓参甘汤治疗胃黏膜内癌改善患者中医证候,降低血清IL-8、VEGF水平及不良反应发生率,效果显著。