缺血性脑血管病患者支架置入术后再狭窄危险因素分析及预测模型的构建

王朝刚,张晓曼,李兆妍,徐远杰,范建江

(郑州市第一人民医院 神经内科,河南 郑州 450004)

调查显示,我国成年人群体脑血管意外事件年发生率高达150/100 000～200/100 000,缺血性脑血管病常见(占比80%左右),临床复发率及病死率高,可对患者生存质量造成严重影响,其防治为临床重要任务及挑战[1-2]。缺血性脑血管病主要治疗手段之一为支架置入,其通过穿刺药物的应用、球囊扩张血管与相应支架的置入,可以迅速开通完全闭塞状态或狭窄血管,从而挽救患者生命[3]。因支架置入术具有微创、安全、手术成功率高、恢复快等特征,逐渐被患者所接受。有报道称,支架置入手术治疗成功率高达98.9%[4]。但支架置入术后存在再狭窄、血栓形成或者脑出血等风险,特别是术后再狭窄,发生率处于较高水平,为当前临床需重点解决的问题[5-6]。了解缺血性脑血管病患者支架置入术后再狭窄事件影响因素,对其预测及预防具有重要指导作用。考虑到脑血管支架置入在患者中的应用较晚,故关于支架置入手术治疗后再狭窄危险因素的研究主要集中在颈动脉狭窄以及冠状动脉狭窄等方面,而与缺血性脑血管病有关的报道较少,关于其术后再狭窄预测模型的研究则更少。本文通过随访,探究缺血性脑血管病患者支架置入术后再狭窄危险因素,并初步构建相应预测模型,希望为改善患者预后提供一定指导依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取郑州市第一人民医院2019年3月至2021年8月156例行支架置入术的缺血性脑血管病患者为研究对象。纳入标准:(1)与缺血性脑血管病有关诊断标准[7]相符,经磁共振成像或CT检查证实;(2)术前仅1处狭窄,未见出血性病灶;(3)发病至手术时间≤7 d;(4)具有支架置入手术治疗适应证,并且手术成功;(5)各项资料完整。排除标准:(1)合并其他动脉狭窄病变(如心肌梗死、冠心病等);(2)合并颅内动脉炎症、肿瘤或者动静脉畸形;(3)合并严重器官功能障碍、免疫系统疾病、出血性疾病或具有出血倾向等;(4)合并精神类疾病或过敏体质。患者均签署知情同意书。本研究通过医院医学伦理委员会审批。

1.2 研究方法患者均行支架置入术,并且手术成功,术后去除动脉鞘,进行常规包扎。所有手术均由同一团队人员完成。于手术后第1、3、6、12个月对患者予以定期随访以及不定期复诊,记录其用药情况,同时测定血糖、血脂以及血压等控制情况。术后12个月,通过数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)判定再狭窄,判定标准为:血管再狭窄率不足30%为未狭窄,≥30%为发生再狭窄;分别纳入狭窄组与非狭窄组。无失访病例,随访率100%。

收集性别、年龄、体重指数(body mass index,BMI)、慢性病情况(高脂血症、糖尿病以及高血压等)、临床诊断类型、饮酒史、脑缺血发作史、吸烟史、脑卒中病史等一般资料,整理手术资料[支架类型、支架直径与长度、术前狭窄率、术后残存狭窄率等]、随访资料[血清胱抑素C(cystatin C,CysC)与D-二聚体(D-dimer,D-D)、高半胱氨酸(homocysteine,Hcy)、高密度脂蛋白(highdensity lipoprotein,HDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein,LDL)、甘油三酯(triglyceride,TG)、总胆固醇(total cholesterol,TC)、餐后2 h血糖(2 hours postprandial glucose,2 h PG)、是否规范进行抗血小板治疗、术后药物使用情况等]。离心空腹静脉血样本10 min,并在2 h内用全自动凝血分析仪(型号CA-500,购自日本SYSMEX)进行D-D检测,<300 μg·L-1为正常,用全自动生化分析仪(型号7600,购自日立公司)检测CysC水平,0.51～1.09 mg·L-1为正常;以全自动生化分析仪检测血脂水平。

2 结果

2.1 术后再狭窄发生情况随访发现,1 a内再狭窄共34例(21.79%),122例(78.21%)未见再狭窄。

2.2 一般资料两组糖尿病、吸烟史比较差异有统计学意义(P<0.05),其他资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.3 手术与随访资料两组支架直径、术前狭窄率、术后残存狭窄率、随访时TG、2 h PG、术后药物使用情况比较差异无统计学意义(P>0.05);两组支架类型、支架长度、随访时CysC、D-D、Hcy、HDL、规范进行抗血小板治疗情况比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术与随访资料比较

2.4 再狭窄多因素分析变量赋值情况见表3。logistic回归分析显示,糖尿病、金属支架、支架长度>15 mm、未规范进行抗血小板治疗、高CysC、高D-D、高Hcy与低HDL水平为术后再狭窄危险因素(P<0.05)。见表4。

表3 变量赋值情况

表4 logistic多因素分析

2.5 预测模型ROC分析ROC分析显示,该模型预测术后再狭窄事件曲线下面积(area under the cure,AUC)为0.837(95% CI:0.672～0.901),标准差为0.035,P<0.001,预测敏感度为84.62%,特异度为82.35%。

3 讨论

本研究发现,糖尿病属于术后再狭窄发生的危险因素,与张丽等[8]研究观点一致。可能因为糖尿病患者胰岛素分泌水平较高,而该物质可对血管内皮细胞增殖起到促进作用,使得内膜细胞脂质大量沉积,对血管内皮功能产生一定影响,异常内皮细胞能够产生促血凝因子,使得内皮细胞炎症程度加重,促进血管内膜增生,故术后更易产生再狭窄情况。现阶段,颅动脉血管介入治疗后再狭窄与吸烟关系的报道较多,但是结果并不完全一致。有研究表明,吸烟或存在吸烟史属于动脉支架置入术后严重再狭窄(狭窄率≥70%)事件独立预测因素[9-11]。但亦有研究指出,吸烟可能影响术后再狭窄的发生,但非独立危险因素[12],本研究结果也符合这一观点,可能与研究样本量有关。以往有研究指出,血脂异常的缺血性脑血管病患者更容易出现支架内再狭窄情况[13]。但本研究发现两组高脂血症占比相当,可能与本次纳入研究样本较少有关。以往文献指出,再狭窄病例支架直径明显小于未发生再狭窄病例[14]。但是本研究显示,支架直径不会对再狭窄产生影响,主要因为本研究中支架直径的选取严格按照影像学诊断结果,同时术后再次进行残存狭窄率测定,以保证充分扩张血管,故建议临床依据患者影像学检查结果进行支架个体化选择,严密监测术后残存狭窄情况,便于及时发现问题并采取针对性处理措施。

本研究中金属支架、支架过长则属于再狭窄危险因素。考虑与以下原因有关:(1)如果支架过长,造成的高压力可使动脉血管内壁受到更大损伤,血管内部形成高阻力,使得支架附近血小板出现凝集反应,促进血栓形成[15];(2)金属支架不能避免手术操作等各种因素促使血管内膜组织细胞产生增生反应,但是药物支架则能对血管内膜增生起到预防作用[16]。有研究发现,予以规范抗血小板治疗能够减小支架内再狭窄风险[17],本研究也证实了这一观点。完成支架置入术后,一般会对患者使用抗血小板药物,进行血黏度调节,避免血栓形成,但因为完全内皮化需要几个月时间,若患者抗血小板药剂量较小或过早中断用药,相应血管内皮组织未能充分附于支架,而处于暴露状态支架携带电荷,将对血管内壁造成刺激,促进血小板积聚,增加支架内血栓风险[18-19]。故患者支架置入手术后,应进行规范抗血小板药物治疗。

Hcy属于氨基蛋氨酸主要代谢中间产物,其合成水平一般相对稳定,当有心脑血管疾病发生危险时,其表达呈异常升高。本研究显示,随访时高Hcy与低HDL水平为再狭窄危险因素。分析机制:Hcy水平过高,可刺激白细胞介素-8(interleukin-8,IL-8)以及氧自由基等物质大量产生,作用于血管内皮细胞,影响细胞正常功能的发挥,促进脂质过氧化,同时还会促使低密度脂蛋白(low density lipoprotein,LDL)物质巯基化,形成胆固醇,进而对动脉粥样硬化产生促进作用[20-21];HDL具有抗动脉粥样硬化作用,其水平降低可增加动脉粥样硬化风险[22]。本研究还发现,高CysC、高D-D为患者术后再狭窄主要危险因素。其中,CysC具有调节机体半胱氨酸蛋白酶作用,其表达异常将会影响到组织蛋白酶分子与抑制剂的平衡,导致细胞外基质形成和降解动态失衡,容易引起血管壁重构,造成动脉粥样硬化,并且促进其发展[23-24]。临床认为,D-D属于纤溶标志物,具有较高特异性[25]。随着D-D水平升高,机体纤溶活性增加/存在纤溶亢进现象,更易产生血栓[26],因此术后再狭窄危险性增加。本研究根据再狭窄危险因素构建其预测模型,经ROC分析发现,该模型AUC为0.837,且预测敏感度与特异度高达84.62%、82.35%,表明该模型对术后再狭窄的预测效能较高。临床可根据该预测模式评估患者术后再狭窄风险性,以便及时采取干预对策,避免再狭窄事件发生,改善患者预后。

综上,糖尿病、使用金属支架、支架过长、未规范进行抗血小板治疗、高CysC、高D-D、高Hcy水平及低HDL水平均为缺血性脑血管病患者支架置入术后再狭窄事件危险因素,据此构建相应预测模型,能够准确预测再狭窄的发生,应用价值高。但本研究具有样本量较小的局限性,有待未来更大样本研究给予补充完善。