多学科协作精准疼痛护理对乳腺癌姑息化疗患者疲乏-疼痛-睡眠障碍的影响

王兰 黄巧玲

襄阳市中心医院肿瘤科 441021

我国乳腺癌的年增长率高于其他国家，并且逐渐年轻化〔1〕。化疗是乳腺癌的治疗方法之一，主要是通过静脉输注化疗药物以杀灭癌细胞。姑息化疗是针对无手术、放疗指征的晚期恶性肿瘤患者的一种治疗方法。晚期乳腺癌的患者会出现不同程度的恶病质，不仅承受癌痛、功能衰退，还要面对死亡逼近的恐惧、绝望和无助，心理和生理上都承受着巨大的痛苦〔2〕。疼痛、疲乏、睡眠障碍都在该类患者中比较常见。多学科协作(MDT)精准疼痛护理是多种学科共同参与的疼痛护理模式，可为患者提供个体化、专科化的护理，有利于充分发挥各学科的优势，解决护理难题〔3〕。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取襄阳市中心医院2019年8月至2020年8月收治的78例进行姑息化疗的乳腺癌患者为研究对象，探讨MDT精准疼痛护理的实施效果。纳入标准：①均乳腺癌的诊断标准，且经病理学证实Ⅲ～Ⅳ期肺癌；②年龄≥18岁，≤60岁，均为女性；③语言表达、理解能力正常；④自愿参与研究；⑤预计生存期>3个月，但<6个月；⑥姑息化疗；⑦疼痛评分>4分，需要药物干预。排除标准：①合并有其他非癌性疾病引起的疼痛；②拒绝了解病情者；③精神障碍、智力缺陷，既往焦虑症、抑郁史；④不能完成整个研究；⑤听觉功能障碍或沟通障碍；⑥卡氏功能状态评分(KPS)<50分；⑦因病情恶化或其他原因退出者；采用随机分组分为对照组和观察组各39例。对照组年龄(53.45±7.81)岁。体重指数(22.31±2.28)kg/m2；TNM 分期：Ⅲb 期 16例，Ⅳ期23例；病理类型：浸润性导管癌25例，浸润性小叶癌10例，髓样癌4例；婚姻状况：已婚35例，未婚4例；文化程度：小学及以下15例，初中10例，高中及中专9例，大专及以上5例。观察组年龄(63.45±7.81)岁;体重指数(22.31±2.28)kg/m2；TNM 分期：Ⅲb 期 20例，Ⅳ期 19例。病理类型：浸润性导管癌23例，浸润性小叶癌12例，髓样癌4例；婚姻状况：已婚36例，未婚3例；文化程度：小学及以下13例，初中8例，高中及中专11例，大专及以上7例。两组患者的一般资料具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

两组的姑息化疗方案可比，同时给予镇痛治疗，由主治医师出具镇痛方案。对照组采用对照组采用常规护理，包括生命体征监测、注射镇痛药、饮食指导、心理干预、化疗护理等。观察组在对照组的基础上采用MDT精准疼痛护理，内容如下。

1.2.1组建多学科精准疼痛护理小组 由科室主任、护士长担任小组组长，成员包括主治医师、1名心理治疗师、3名专科护士、1名营养师。医师负责制定患者的化疗、镇痛方案，心理治疗师负责患者的心理咨询、心理支持，专科护士负责提供日常护理，如个体化疼痛护理、环境护理等，还负责数据收集、整理、统计，营养师负责营养方案的制定及干预。组间MDT疼痛干预微信群，用于日常工作的讨论。

1.2.2培训 小组成立以后组织培训学习〔4〕，包括目前国内外恶性肿瘤疲乏/癌痛/睡眠评估、疼痛干预的实施方法、内容、镇痛药的正确使用、护患沟通技巧及注意事项、化疗不良反应的预防等，方式有专家指导、外派学习、网络讲座、案例分析等，时间为2周。培训结束后随机抽取5名患者的病历资料进行模拟评估，制定MDT精准化护理方案。

1.2.3护理干预 ①评估：由3名专科护士对入组的患者进行评估，评估内容包括患者的疼痛情况、疲乏状态以及睡眠质量、营养状况等，分析患者疲乏-疼痛-睡眠障碍发生的原因、患者对疾病的态度、心理状况、家庭和社会支持情况等。②信息共享：专科护士将评估后的结果发送至小组微信群中，方便小组成员了解患者的基本情况，由小组长组织小组成员进行集中讨论。③集中讨论：小组成员根据患者评估结果、护理中存在的问题，制定个体化的精准护理策略，如精准疼痛护理策略如下：患者住院期间采用疼痛评估量表对患者爆发痛情况进行动态评估，规范患者的用药剂量、时间、方法并观察药物不良反应〔5〕。对于镇痛效果不明显者，主治医师调整镇痛方案。专科护士遵医嘱给予不同阶梯的药物，使患者的疼痛评分≤3分，24 h的爆发性疼痛≤2次，尽量减少疼痛造成的失眠、疲乏。心理咨询师针对因疼痛产生的焦虑、抑郁、失眠等问题进行干预，如采用有音乐疗法〔6〕、香薰法、呼吸法缓解不良情绪，还可通心理咨询法帮助患者释放情感，并通过家庭、病友支持缓解疲乏。营养师根据患者现阶段的进食情况、恶心呕吐症状以及营养相关指标，制定个体化的膳食方案，必要时口服肠内营养素。在病区宣传处，摆放减轻疼痛困扰为主题的宣传内容，包括药物止痛、非药物止痛，提高对疼痛的控制程度。护理策略实施期间小组长实施质量监督。④协作：小组中的专科护士于患者化疗期间每周评估1次，化疗间歇期通过电话、微信等形式评估。评估结果发送至小组微信群中，小组长再次组织组内成员进行讨论，各组员根据患者的情况调整干预计划。于干预前、化疗1个疗程后(干预后)对患者的疲乏-疼痛-睡眠障碍情况进行调查。

1.3 观察指标

1.3.1疲乏情况 于干预前后采用采用简易癌因性疲乏评估表(BFI)评估患者的疲乏情况。BFI为数字评分，评分范围0～10分，其中0分为无疲乏，1～3分、4～6分、≥7分分别代表轻度、中度、重度疲乏，评分越高，疲乏程度越严重。

1.3.2疼痛情况 于干预前后采用美国疼痛协会患者结局问卷修订版(APS-POQ- Medified)测量患者的疼痛情况，该问卷包括4个维度—疼痛程度，疼痛对活动的影响、疼痛信念、疼痛控制满意度，分别包括3个(每个条目评分0～10分，总分30分，评分越高越疼痛)、5个(每个条目评分0～10分，总分50分，评分越高影响越大)、7个(每个条目评分0～5分，总分35分，评分越高信念越差)、3个条目(每个条目评分0～6分，总分18分，评分越高满意度越高)，共18个条目。

1.3.3睡眠障碍情况 于干预前后采用匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)，路桃影等〔7〕证实其信效度良好，刘贤臣等〔2〕汉化并对其进行信效度研究，共包括7个因子：主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、存在的睡眠障碍、是否使用催眠药物和日间功能障碍情况。每个因子赋0～3分，总分0～21分，得分越高睡眠质量越差，PSQI>7分为睡眠障碍。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组干预前后疲乏及睡眠情况比较

两组干预前BFI、PQSI评分的差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组干预后的BFI、PQSI评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组干预前后疲乏及睡眠情况比较分)

2.2 两组干预前后疼痛情况比较

两组干预前疼痛APS-POQ-M各个维度评分均无统计学意义(P>0.05)。观察组干预后在疼痛程度、疼痛对生活的影响、疼痛信念评分低于对照组，疼痛控制满意度评分优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组干预前后的疼痛情况比较分)，(n=39)

3 讨论

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，我国每年有超过160万人被诊断出乳腺癌，且发病率有逐渐上升的趋势，且中青年女性多发。乳腺癌患者采取姑息化疗的目的是为了尽可能的延长生存期。癌痛是乳腺癌姑息化疗患者最常见的症状，是造成患者主要痛苦的原因之一。据相关报道〔8〕，我国的癌痛发生率为61.6%，中重度疼痛占50%，30%为难以忍受的重度疼痛，但控制率仅为30%。疼痛的发生可导致患者出现焦虑、抑郁、睡眠障碍等一系列症状，严重影响患者的生命质量和预后，甚至会使患者丧失生活的勇气。疲乏也是恶性肿瘤患者化疗期比较常见的症状，其发生率高于疼痛和睡眠障碍，是一种由肿瘤或抗肿瘤治疗引起的持续的身体、情感和/或认知方面的精力衰竭和疲劳感觉。研究表明〔9〕，疲乏-疼痛-睡眠障碍三种症状存在一定的协同作用，进而产生负面效应，直接影响治疗效果。有效控制癌痛，缓解恶性肿瘤患者的疲乏状态是改善患者生活质量的重要途径。MDT精准化护理是在精准医学的指导下，多学科参与的护理实践活动，被认为是目前管理癌症患者的最佳模式〔10〕。

刘春艳等〔11〕研究表明，多学科团队模式能够显著缓解中重度癌痛患者的疼痛程度，减少爆发性癌痛的发生率。王晓艳〔12〕报道，MDT团队协作护理可有效控制甲状腺癌患者的疼痛水平。韦红等〔13〕研究显示，MDT精准护理能够有效改善肺癌化疗患者疲乏-疼痛-睡眠障碍症状群，与本研究结论基本一致。

研究认为〔14〕，恶性肿瘤患者的症状管理需要多学科的参与。MDT精准护理团队创建了包括疼痛、心理、营养、肿瘤等为主的多学科团队，中集合了多学科的人才，能够跨学科合作能为患者提供更全面的专业服务〔15〕。MDT中由护士长负责组织、协调以及对护理质量进行监督。由专科护士对患者进行全方面的评估，结合患者的疼痛情况、心理状况、睡眠质量、疲乏状况等，小组共同进行讨论，根据评估和预测结果制订临床护理方案，从多个维度为患者提供连续的个体化的指导和帮助，针对性强、分工明确〔16〕。在针对患者的癌痛中，专科护士对患者的疼痛情况进行动态评估，由主治医师根据患者的疼痛情况制定镇痛方案，专科护士遵医嘱治疗，并进行疼痛人文关怀，让患者对疼痛、镇痛药物有一个客观的认识，提高了镇痛治疗的依从性，改善了疼痛控制水平。心理治疗师通过音乐疗法、香薰法、呼吸法等方法减轻患者的疼痛。有研究表明，恶性肿瘤患者的疼痛与疲乏和睡眠障碍密切相关，降低患者的疼痛程度，能够在一定程度上缓解因性疲乏，提高睡眠质量〔17〕。MDT精准化疼痛护理不但能全面评估患者的疼痛控制效果，实施动态化的疼痛管理，使患者得到了规范化的疼痛治疗与护理。

综上所述，MDT精准疼痛护理能够减轻乳腺癌姑息化疗患者的疲乏-疼痛-睡眠障碍，促进优质护理。

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