绘画疗法结合认知行为干预对急性白血病化疗患者疲乏程度、心境状态及治疗依从性的作用

李玲 梁改霞 张岩

周口市中心医院血液内科 466000

急性白血病肿瘤恶性程度高，具有较高病死率，若未及时有效治疗，平均生存期仅为3个月〔1-2〕。既往研究发现，急性白血病成年患者化疗后首次缓解率可达60%～70%，其中1/5左右的患者生存周期可提高至5年及以上〔3-4〕。但化疗为患者带来较多不良反应，增加患者躯体、心理负担，存在焦虑、抑郁等负性情绪，不良心理状态与躯体健康产生身心交互影响，部分患者出现癌因性疲乏现象，严重者甚至影响其治疗依从性。认知理论认为，认知过程为行为、情绪产生决定因素，认知行为干预通过纠正患者不合理认知观念，帮助其建立合理正确认知，进而解决患者心理和生理相关问题〔5-6〕。既往研究认为，认知干预配合其他心理干预，能够明显改善患者情绪状况〔7〕。绘画疗法是让绘画者于创作过程中展示潜意识内压抑的情感与冲突，并在绘画过程中得到满足与纾解〔8〕。已有研究证实，其在减轻癌症患者疼痛、缓解癌因性疲乏方面具有良好效果〔9〕。本研究首次探究绘画疗法结合认知行为干预对急性白血病化疗患者疲乏程度、心境状态及治疗依从性的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年2月至2020年2月周口市中心医院急性白血病化疗患者104例，按入院时间顺序分为研究组和对照组各52例。两组患者年龄、体重、性别、文化水平、婚姻状况、家庭总月收入及疾病类型比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入、排除标准

纳入标准：①经免疫活检、骨髓细胞学涂片等检查确诊为急性白血病；②卡氏功能量表得分≥60分；③预计存活期≥3个月；④均接受化疗；⑤知情本研究并签署同意书。排除标准：①合并其他癌症及严重躯体疾病；②造血干细胞移植史；③认知障碍或语言沟通障碍者；④入组前3个月内接受放射治疗者；⑤罹患精神分裂症、人格障碍、双相障碍等其他严重精神障碍；⑥具有高自杀风险；⑦服用抗精神失常药物或接受其他心理治疗者。

1.3 方法

1.3.1对照组 给予常规护理干预：①环境护理：为患者营造良好病房环境，保持病房空气流通，温湿度适宜；②健康教育：为患者发放急性白血病健康知识手册，以口头教育形式向患者讲解急性白血病病因、症状与化疗意义、注意事项、化疗过程中预防感染、皮肤黏膜保护、口腔清洁、饮食营养等知识；③心理护理：积极与患者及其家属沟通，掌握患者心理状态、社会支持系统等，积极解答患者疑问，帮助患者正确认识及面对急性白血病，疏导患者负性情绪，提升治疗依从性；治疗期间，每周主动倾听患者主诉，向其介绍治疗成功案例，增强治疗信心；④出院时采取强化健康教育，告知患者出院后注意事项，并在出院后每周采取微信或电话随访等。

1.3.2研究组 在常规护理干预基础上予以绘画疗法结合认知行为干预：①绘画疗法：应用一对一干预形式，每次时间0.5～1.0 h，从化疗日开始，每周进行1次，共8次。住院患者于病房中进行，具体时间为上午10∶30～11∶30或下午16∶30～17∶30，如果患者出院由研究者预先1 w利用微信或电话联系患者约定在随访日或换药日至病房访谈室采取绘画干预。具体步骤见表2～表3。

表2 绘画疗法具体步骤

表3 认知行为干预具体方法

1.4 观察指标

1.4.1疲乏程度 参照癌因性疲乏程度量表(PFS)〔10〕评估干预前后疲乏程度。该量表包括行为维度(6个条目)、情感维度(5个条目)、感知维度(5个条目)、认知维度(6个条目)4个维度，各条目分值范围0～10分，得分越高，疲乏越严重。

1.4.2心境状态 比较两组干预前后汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分〔11〕。其中HAMA量表分值0～56分，HAMA评分≥29分：可能为严重焦虑；21～28分：明显焦虑；14～20分：焦虑；7～13分：可能存在焦虑；<7分：无焦虑。HAMD评分7～16分：可能为抑郁症；17～24分：抑郁症；>24分：严重抑郁症。

1.4.3自护能力 参照自我护理能力测定量表(ESCA)〔12〕评估干预前后自护能力。该量表包括自我护理责任感、自我护理技能、自我护理知识及自我概念4个方面，共43个条目，各条目评分采用5级评分法0～4分，总分范围0～172分，得分越低，自我护理能力越差。

1.4.4生活质量 参照癌症患者生活质量测定量表(QLQ-C30)〔13〕评估干预前后生活质量。该量表包括角色功能(2个条目)、躯体功能(5个条目)、情绪功能(4个条目)、社会功能(2个条目)及认知功能(2个条目)5个功能领域，采用4级评分法，1分表示完全没有、2分表示有一点、3分表示有一些、4分表示非常，将各项原始分转化为0～100分取值的标准化得分，得分越高，生活质量越好。

1.4.5治疗依从性及护理满意度 完全依从：积极配合化疗、护理工作，良好完成化疗疗程；部分依从：偶尔不配合化疗、护理工作，经安抚、劝说后可完成化疗疗程；不依从：不配合化疗、护理工作，未完成化疗疗程；依从率=(部分依从+完全依从)例数/总例数×100%。采用医院自制满意度调查表进行调查分析，内容包括：护理人员专业技能、服务态度、沟通技巧、患者对健康教育相关知识理解程度。满分为100分，非常满意：>85分，满意：74～85分，不满意：≤73分，满意度=(满意+非常满意)/总例数×100%，该量表Cronbach α系数为0.85。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组疲乏程度比较

干预前两组行为维度、情感维度、感知维度、认知维度评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后研究组行为维度、情感维度、感知维度、认知维度评分低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组疲乏程度比较(分，

2.2 两组心境状态比较

干预前两组HAMD、HAMA评分比较无显著差异(P>0.05)；干预后研究组HAMD、HAMA评分低于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 两组心境状态比较(分，

2.3 两组自护能力比较

干预前两组自护责任感、自我护理技能、自我护理知识及自我概念评分比较无显著差异(P>0.05)；干预后研究组自护责任感、自我护理技能、自我护理知识及自我概念评分高于对照组(P<0.05)，见表6。

表6 两组自护能力比较(分，

2.4 两组生活质量比较

干预前两组角色功能、躯体功能、情绪功能、社会功能及认知功能评分比较无显著差异(P>0.05)；干预后研究组角色功能、情绪功能、社会功能及认知功能评分高于对照组(P<0.05)，躯体功能评分与对照组比较无显著差异(P>0.05)，见表7。

表7 两组生活质量比较(分，

2.5 两组治疗依从性及护理满意度比较

研究组治疗依从性及护理满意度高于对照组(P<0.05)，见表8～9。

表8 两组治疗依从性比较〔n(%)〕

3 讨论

白血病为恶性克隆性疾病，属于我国十大高发性肿瘤之一〔14-15〕。急性白血病具有病情危重、恶性程度高及治愈率低等特点，化疗为其主要治疗方法〔16〕，但化疗患者面对疾病进展无奈、化疗所带来的身心痛苦及巨大经济负担等多种应激源，常出现严重抑郁、焦虑情绪及癌因性疲乏现象，降低患者生活质量，不利于其治疗与康复。因此，急性白血病化疗患者进行有效护理干预对确保临床治疗效果，提高患者生活质量尤为重要。

美国国家综合癌症中心联盟将癌因性疲乏定义为主观的情绪、躯体或认知上疲劳感，主要由癌症或癌症治疗引起，同近期活动量不符，干扰机体正常功能〔17-18〕。目前癌因性疲乏病因尚无定论，但经大量临床研究发现，其发生同疾病治疗过程及肿瘤本身引起的疼痛、睡眠紊乱、焦虑、抑郁等因素密切相关〔19-20〕。本研究结果显示，绘画疗法结合认知行为干预在减轻急性白血病化疗患者疲乏程度，改善其心境状态方面具有重要作用。认知干预为临床心理学与精神医学常用系统化心理护理治疗方法，主要针对焦虑症、抑郁症等心理疾病或其他不合理认知引起的心理问题的患者〔21〕。本课题组对急性白血病患者进行认知行为干预，帮助患者建立疾病正确认识、识别疲乏症状，并协助患者建立积极应对方式与健康生活行为习惯，给予心理疏导，可积极改善患者心境状态；通过康复锻炼提高机体耐受力，并进行个性化饮食指导，可改善机体营养状况。绘画疗法具有灵活多样、经济可行、不需要绘画经验等优点，患者可自由表达自我，护理人员可由患者角度感受其真实内心想法，进而帮助患者冲破心理障碍，减轻内心负面情绪〔22〕。本课题组于绘画过程中鼓励患者采用创造性方式表达内在情绪、认知及感觉，有助于患者于潜意识中获得情感空间，并引导患者联想美好事物以探索自我成长，可促进其情绪稳定；同时于绘画过程中增加放松训练，有助于患者有意识的控制肌肉活动，降低交感神经兴奋性，缓解机体疲劳感。

潘成云等〔23〕研究指出，治疗依从性同急性白血病患者预后密切相关，绘画疗法结合认知行为干预可减轻机体应激状态，确保患者以较好生理状态进行化疗，同时通过认知重建，可对白血病患者治疗错误认知、不合理情绪加以纠正，进而促进患者认知、原情感、原行为三者和谐，以提高患者治疗依从性。相关研究指出，癌症患者自护能力直接影响其预后水平〔24〕。本研究表明绘画疗法结合认知行为干预可提高急性白血病化疗患者自护能力，改善其生活质量。究其原因，本研究通过绘画疗法，帮助患者宣泄负性情绪，并引导患者畅想美好事物，可增加患者对未来生活的追求与渴望，调动患者积极情绪，配合治疗、护理工作；通过对患者采取以自护理论、自我调节理论为依据认知行为干预，可提高患者疾病正确认知，加强疾病相关重视度及防范意识，调动患者主观能动性，提高自我护理意识，保持良好自护行为，显著改善其生活质量。此外，还可提高急性白血病患者护理满意度。目前，癌因性疲乏仍存在临床重视不足，可能受以下因素影响：治疗、护理工作繁重，无暇顾及患者明显生理病变外“不太重要的问题”；部分医务人员认为癌因性疲乏是癌症患者难以避免的；对现有癌因性疲乏治疗措施是否有效性抱有不确定性。故临床解决急性白血病患者癌因性疲乏同时，还应注重提高医务人员对其认识。

综上所述，绘画疗法结合认知行为干预可缓解急性白血病化疗患者疲乏程度及负性情绪，提升自我护理能力，改善生活质量，提高患者治疗依从性及护理满意度。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突