椎管内镇痛联合导乐服务分娩在初产妇阴道分娩中的应用

蔡顺艳 孙英桢 陈露娇

复旦大学附属妇产科医院LDR病房，上海 200011

分娩是众多女性需要经历的自然而复杂的生理过程，妊娠带来的巨大身心变化和自然分娩的疼痛会给产妇带来很大的生理和心理痛苦，也会影响产妇的分娩结局〔1〕。研究发现〔2〕，分娩疼痛和分娩恐惧是诸多产妇尤其是初产妇选择剖宫产的重要因素。随着现代医学模式的不断改革和人们对分娩认识的不断改观，在保证母胎安全的前提下，如何减轻产妇在自然分娩时的痛苦越来越受到产妇和临床学者的重视〔3〕，随着分娩镇痛技术的不断发展，药物分娩镇痛和非药物分娩镇痛在临床中逐渐开展，药物分娩镇痛大多为麻醉镇痛，其中椎管内镇痛技术已经越来越成熟，而非药物镇痛则开展出音乐疗法、导乐陪伴、水中分娩、皮神经电刺激疗法等多种技术〔4〕，导乐师作为一种为临床产妇提供专业的、人性化的导乐陪伴分娩服务的新兴职业，越来越被临床推广和产妇接受。本研究对初产妇比较进行了椎管内镇痛联合导乐分娩服务，来探究其应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取复旦大学附属妇产科医院2019年7月至2020年2月期间产科接收的计划经阴道分娩的初产妇270例，采用随机数字表法分为对照组和试验组，各135例。纳入标准〔5-6〕：①初产妇；②单胎妊娠；③胎儿胎位、大小以及产妇身体状况表等指标均符合阴道分娩指征；④麻醉分级为Ⅰ～Ⅱ级；⑤无母乳喂养禁忌证；⑥产妇无基础疾病；⑦产妇无严重心理疾病和精神障碍；⑧临床资料完整。排除标准〔7〕：①骨盆不称者；②存在妊娠合并症、并发症以及病理妊娠者；③产妇存在严重身心疾病；④新生儿有先天性疾病；⑤中途退出研究者；⑥涉医疗纠纷者；⑦死亡病例。本次研究经医院伦理委员会批准同意，入选产妇及家属均签署了研究知情同意书。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料对比

1.2 护理方法

1.2.1对照组 产妇临产后进行椎管内(腰硬联合)镇痛，当产妇宫口开1～2 cm时为其建立静脉通路，同时监测产妇血压、心率、血氧，于产妇第3～4腰椎间隙进行穿刺，穿刺成功后进行硬膜外置管，硬膜外腔内注入3 ml盐酸利多卡因(2%)，观察产妇麻醉反应，产妇若于5 min内没有出现全脊麻表现，则开始正式麻醉镇痛，先注入10 ml盐酸罗哌卡因(0.125%)作为初始计量，然后以每小时6 ml的盐酸罗哌卡因(0.125%)作为维持剂量持续泵入，当产妇第一产程结束后停止麻醉镇痛。

1.2.2观察组 采用椎管内镇痛后，母胎心电监护，然后进行一对一全程导乐服务，具体实施方法如下：①第一产程：导乐师开始进行全程陪伴导乐，积极与产妇交流，及时询问产妇的疼痛情况，观察产妇面部表情，向产妇讲解自然分娩的好处，如产后恢复快、促进母乳喂养和增进母婴感情等，讲解分娩过程来转移产妇注意力，评估产妇宫缩性质，及时向产妇讲解目前宫缩状况、胎心监测情况和宫口扩张情况，同时向产妇讲解积极的心态对分娩的影响，指导产妇正确认识分娩，缓解产妇的紧张情绪，树立阴道分娩信心，在与产妇交流过程中，通过抚摸、握手、温柔的目光、亲切的语言以及动作示范等方式缓解产妇焦虑状况。在产妇宫口张开困难时，陪伴产妇行走、坐分娩球，帮助产妇采取舒适的体位，使用正确的姿势促进宫口扩张，在此过程中通过交谈分散其注意力，减轻产妇疲倦感和焦虑感，疼痛难以忍受时指导产妇进行轻慢呼吸，听音乐转移注意力，同时在宫缩间歇期对产妇进行腰部子宫按摩，舒缓平滑肌，减轻疼痛。在第一产程过程中，按时指导提醒产妇少量多次的进食高热量、易消化的清淡食物，满足分娩体力需要，保证分娩顺利进行。在产妇宫口开至3～4 cm，产程进入活跃期，进入待产室。②第二产程：产妇宫口全开后陪伴其进入产房，导乐师在助产士的指导下指导产妇如何正确的屏气用力，助产士向产妇讲解如何正确使用腹压，根据产妇的个人情况进行指导自由体位用力，同时导乐师握住产妇的手，给予鼓励，告知然后听从助产士的口令向排便一样向下用力，不断向产妇讲解胎儿娩出情况，提供产程进展信息，协助产妇饮水，及时擦拭产妇汗液，不断鼓励产妇积极配合生产，指导产妇第二产程顺利结束。③产后：胎儿娩出后，陪伴产妇和胎儿回到产后观察病室，及时询问产妇产后感受，通过称赞胎儿，与产妇探讨胎儿姓名等方式调动产妇的愉悦感，指导产妇与新生儿尽早进行皮肤接触，促进产妇乳汁分泌，为产妇示范正确的怀抱新生儿姿势、卧床母乳喂养姿势和坐起母乳喂养姿势，指导产妇尽早对新生儿进行母乳喂养，同时为家属制作产后营养餐提供建议，以及时补充营养，产后加强对产妇子宫按摩，预防出血，促进恶露排出。

1.3 观察指标及评价标准

①统计两组产妇第一产程和第二产程的时长。②产妇临产后每隔2 h采用视觉模拟评分法(VAS)〔8〕对其进行一次疼痛评估，至产后2 h停止评估，记录每次VAS评分，最后比较平均值。③产妇分娩结局，分娩结局包括顺产、引导助产和顺产转剖宫产3种情况。④记录产妇产后2 h内阴道出血量。阴道出血量根据患者情况通过容积法(专用接血容器收集出血后用量杯测量)、称重法(分娩后敷料重量减去分娩前敷料重量，比重为1 ml=1.05 g)和面积法(血液完全浸湿的面积,10 cm×10 cm=10 ml)3种方法进行计算。⑤会阴切开率。⑥母乳喂养率。⑦新生儿窒息率。⑧产妇护理满意度，运用科室自制的护理满意度调查问卷，指导产妇产后填写，满意度=1-不满意率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组产妇第一、第二产程时长和VAS评分比较

观察组产妇第一、第二产程时间、VAS评分均显著低短于对照组，组间差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组产妇第一、第二产程时长比较

2.2 两组分娩结局及产后2 h出血量比较

观察组顺产率著显高于对照组，阴道助产率、顺转剖率和产后2 h内出血量均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组产妇分娩结局及产后2 h出血量比较

2.3 两组会阴切开率、母乳喂养率和新生儿窒息率比较

观察组会阴侧切率和新生儿窒息率均显著低于对照组，观察组母乳喂养率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组产妇会阴切开率、母乳喂养率和新生儿窒息率比较〔n(%)〕

2.4 两组护理满意度比较

观察组护理满意度显著高于对照组，组间差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组产妇护理满意度比较〔n(%)〕

3 讨论

随着现代产科服务模式的不断进步，临床中越来越重视对产妇的人性化服务，越来越多的无痛分娩方式出现在产妇面前，各种非药物性分娩镇痛技术在医院产科中也得到了开展。其中导乐师陪伴服务作为一种新型的服务项目，已经得到越来越多产妇的认可，肖霄等〔9〕调查发现，产妇和家属对于导乐分娩都具有一定认知，对该技术的需求也相对较大。

本次研究结果显示，观察组产妇在通过椎管内镇痛联合导乐分娩服务后，产妇产程明显缩短，分娩结局也显著优于对照组产妇，这一结果与董文琴、张淑萍等〔10-11〕报道一致。本课题组考虑这一结果得益于导乐分娩服务的应用，导乐分娩服务除了导乐师全程的配合和鼓励支持外，还能够提供专业的分娩知识，这一优势能够成功的缓解初产妇对于初次分娩的陌生、恐惧和焦虑感，进而提高初产妇对分娩的认知，促进其配合导乐师和助产士的指导，促进产程的顺利进行，进而加快分娩进程〔12-13〕。本次研究结果充分证实了导乐服务的优势，导乐师陪伴过程中的持续支持和鼓励，能够有效激发产妇的正性情绪，降低产妇疼痛注意力和敏感度。

临床中，在产妇第二产程进展不顺利可能会对胎儿造成影响时，助产士为了缩短产程，往往会进行会阴侧切，会阴侧切在一定程度上会增加产后感染的风险，因此应该尽量避免〔14〕。而临床中初产妇由于首次生产，对生产如何用力等问题存在疑虑，因此往往会无法有效配合助产士的指导而延长产程，本次研究观察组产妇在全程导乐分娩服务的指导下，初产妇的分娩知识得到提升，在第二产程过程中导乐师依然全程陪伴，在导乐师和助产士的陪伴指导下，进而能够有效减轻产妇的恐惧焦虑感，自然分娩的意志力增强，同时在导乐师的指导和支持下，进一步促进了产妇顺利娩出胎儿，从而减少了会阴侧切的发生，也能够避免胎儿在宫内长时间缺氧，发生新生儿窒息，从而降低试产失败顺转剖率，产后导乐师经腹部按摩子宫和指导有效的母乳喂养促进子宫收缩，从而减少产后出血。

盛夏等〔15〕研究显示，改善产妇的负性情绪能够有效避免和减少产妇产后出血。本次研究中观察组产妇在导乐师的全程陪同下，通过导乐师提供了各种专业知识和指导，初次生产的恐惧和紧张情绪会得到大大缓解。产妇的身心安全也能够为母乳喂养提供基础条件，但由于产房病房工作繁忙，导乐师能在产后对产妇经腹部对子宫进行按摩，减少产后出血量。产妇产后在导乐师的继续陪伴下，依然能够获得专业的看护和指导，减少产后意外的发生，同时还能够为产妇提供专业的母乳喂养知识和技巧，以及母体恢复的指导，进一步提高了产妇母乳喂养率，改善了产妇和家属的满意度。

综上所述，椎管内镇痛联合导乐服务可有效缩短初产妇阴道分娩产程，减轻产妇分娩期疼痛，改善分娩结局，减少产后出血量，降低会阴侧切率，改善新生儿状况，提高产妇对护理的满意度。

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