深圳市龙华区新生儿眼底病筛查现状及其影响因素分析

黄惠嫔,沈瑞玢,柯瑞莉

references for the prevention, screening and intervention of neonatal

0 引言

婴幼儿时期是视觉系统发育及双眼视觉形成的关键时期,若该时期的视力缺陷能被及时发现并处理,可避免不可逆转的视网膜损伤。美国儿科学会于2003年便强调新生儿眼底病筛查的重要性[1]。我国2013年颁布的《儿童眼及视力保健技术规范》中规定所有新生儿需进行眼底病筛查[2]。本研究对我院近年来新生儿眼底病筛查结果进行总结,并探讨常见眼底病变视网膜出血的围产期危险因素,旨在为新生儿眼底病预防、筛查及预后干预提供参考,现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象选取2019-09/2022-10于深圳市龙华区人民医院完成眼底筛查的新生儿3101例为研究对象。纳入标准:(1)于出生后0～4d内完成眼底筛查;(2)足月新生儿,胎龄≥37周;(3)新生儿围生资料完整;(4)家长了解新生儿眼底筛查利弊,自愿配合检查及后期治疗。排除标准:(1)合并心肺脑疾病、病理性黄疸、感染等疾病需住院治疗的患儿;(2)因家长因素拒绝行眼底筛查者。本研究经医院伦理委员会批准,新生儿监护人知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法纳入新生儿均在出生0～4d内借助RetCam Ⅲ进行眼底检查,检查前1h内禁水禁奶。首先对新生儿进行外眼、光刺激、瞳孔红光反射检查,每隔10min应用1%托吡卡胺滴眼液点双眼,连续3次,充分散瞳后固定新生儿,无菌开睑器开睑,查看其外眼、眼前节情况,在角膜上涂抹左氧氟沙星眼膏,进行眼底检查,按照后极部视盘、黄斑、颞上、颞下、鼻上、鼻下等顺序,先后对右眼、左眼进行检查,总体检查时间1.5～2.0min,观察新生儿视网膜血管发育及眼底情况。

眼底病变分类及诊断标准:(1)正常眼底表现为视盘边界清楚,血管发育正常,未见视网膜出血。(2)视网膜色素沉着、视网膜周边白灶、色素脱落、脉络膜缺损、眼球震颤等诊断参照《实用眼科学》[3]中相关诊断标准。(3)新生儿视网膜出血参照国内新分级标准[4],新生儿出生1mo内引起的视网膜静脉破裂出血,在排除早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity,ROP)、先天性视网膜病变、摇晃综合征等其他疾病后即可确诊为视网膜出血,参照Egge分级[5]分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级,其中Ⅰ级为出血范围小,量少,局限于视盘周围的小点状、线状出血;Ⅱ级为出血量稍多,呈斑片状、火焰状,最大出血灶面积不超过1个视盘直径;Ⅲ级为最大出血灶面积超过1个视盘直径,沿血管走形的火焰状出血及黄斑出血。

2 结果

2.1 纳入新生儿眼底筛查异常情况本研究纳入新生儿3101例,眼底发育异常检出率为12.71%,其中新生儿视网膜出血检出率最高(12.19%),其余眼底异常类型包括视网膜周边白灶、色素沉着、色素脱落、脉络膜缺损及眼球震颤,见表1。

表1 纳入新生儿眼底筛查异常情况

2.2 纳入新生儿视网膜出血情况视网膜出血的新生儿378例,其中Ⅰ级视网膜出血占比最多(75.66%,286/378),其次为Ⅱ级视网膜出血(13.23%,50/378)、Ⅲ级视网膜出血占比最多(11.11%,42/378)。随访发现,Ⅰ级视网膜出血多在2wk～1mo吸收,Ⅱ级视网膜出血多在2mo内吸收,Ⅲ级视网膜出血多在3mo内吸收。

2.3 影响新生儿视网膜出血的单因素分析本研究纳入新生儿中眼底正常新生儿(2707例)与视网膜出血新生儿(378例)的分娩方式、胎数、妊娠期高血压、脐带绕颈情况比较,差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 影响新生儿视网膜出血的单因素分析

2.4 影响新生儿视网膜出血的多因素分析将是否发生视网膜出血作为因变量,采用向后-LR法筛选自变量(赋值见表3)行多因素Logistic回归分析,结果提示顺产、双胎、脐带绕颈是影响新生儿视网膜出血的危险因素,见表4。

表3 Logistic回归分析赋值表

表4 影响新生儿视网膜出血的多因素Logistic分析

3 讨论

不同学者报道的新生儿眼底筛查异常率有所不同,胡婕等[6]研究报道,足月新生儿眼底异常率高达25.58%(1020/3987),其中视网膜出血占比最多(18.46%),其次为周边视网膜白色渗出,其他病变类型还包括家族性渗出性玻璃体视网膜病变、视网膜色素痣、白化病眼底改变等。刘宝海等[7]对129174例新生儿的眼底病变筛查结果进行统计发现,眼底异常检出者10760例,其中视网膜出血者最多(5373例)。岑超等[8]报道称,足月新生儿眼底异常检出率为24.90%,其中视网膜出血率最高(11.87%)。本研究中,新生儿眼底异常检出率为12.71%,低于其他报道,分析可能与研究样本量、病例纳入标准、地区区域、眼底筛查仪器等差异有关。但与上述研究相似的是,检出率最高的眼底异常均为视网膜出血,本研究中视网膜出血患者378例,占比12.19%。

视网膜出血是指出生1mo内,排除其他眼底病变外所发生的视网膜血管破裂出血。视网膜出血的发病机制尚不清楚,可能与视网膜解剖结构、出生时压力分布、催产素应用、新生儿自身凝血功能异常等多种因素相关[9]。本研究中,378例视网膜出血新生儿中,Ⅰ级占比最多(75.66%),随访发现,视网膜出血均可日后自动吸收,无需过多干预,预后良好。多因素Logistic回归分析发现,顺产、双胎及合并脐带绕颈均增加新生儿视网膜出血风险。

有学者表示,顺产导致新生儿头、胸、颅等受到更大的挤压,引起视网膜静压升高,血液回流受阻,进而导致末梢神经破损出血[10-11]。此外,新生儿的头皮静脉与颅骨板障静脉形成若干导血管与颅内静脉相通,产钳用力牵引或急产胎头压力骤然下降时,易导致眼底出血及颅内出血[12]。同时,顺产过程中所使用的宫缩药物会导致新生儿机体内释放更多前列腺素,进而破坏血-视网膜屏障,引起视网膜出血[13]。故临床应重视顺产新生儿眼底病变筛查,对于生产困难,产程延长者,必要时可采取剖宫产,以预防严重视网膜出血。

缺氧是影响视网膜出血的重要因素,在脑缺氧时,脑血流再分布易导致视网膜组织处于缺氧状态,供血容量及血液黏稠度也将增加,进而引起视网膜出血[14]。而双胎出生体质量相对较轻、并发症多,缺氧情况更为常见,故与单胎相比,双胎及多胎新生儿更易发生视网膜出血。本研究发现,在控制其他影响因素后,双胎新生儿视网膜出血风险是单胎者的2.119倍。同理,脐带绕颈也将增加新生儿缺氧风险,脐带绕颈会减少胎儿动脉血供,导致视网膜短动脉短暂缺血,静脉血回流受阻,视网膜血液循环减慢,造成组织缺氧,引起视网膜毛细血管扩张、破裂,导致视网膜出血[15]。本研究显示,脐带绕颈也是导致新生儿视网膜出血的危险因素。

综上所述,视网膜出血是最常见的新生儿眼底异常种类,顺产、双胎及脐带绕颈是导致视网膜出血的危险因素,建议临床积极关注以上因素,选择合适的干预手段,避免严重的眼底并发症。