罗哌卡因局部浸润联合硬膜外镇痛的多模式镇痛对妇科肿瘤切除患者术后康复的影响

丛建军，刘勤楠

1.通化市人民医院麻醉科，吉林通化 134001；2.新乡医学院第三附属医院麻醉科，河南新乡 453000

术后急性疼痛的发生可影响患者术后机体的快速康复，同时使患者住院时间增加，因此在外科手术中有效控制术后急性疼痛显得尤为重要[1]。通过口服或注射止痛药、患者自控镇痛等单一的镇痛方案均难以有效控制疼痛。罗哌卡因局部浸润麻醉为主多模式镇痛在加快术后康复过程中的临床应用较广，镇痛效果确切[2-3]。为此，本研究选择2019年6 月—2022年6 月通化市人民医院妇科120例肿瘤切除术患者为研究对象，通过探究罗哌卡因局部浸润联合硬膜外多模式镇痛对妇科肿瘤切除患者术后康复的影响，旨在保证探索出的术后疼痛控制方法能够为临床提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院收治的120 例行妇科肿瘤切除术患者为研究对象。按照不同麻醉方法分为两组：对照组（术后硬膜外镇痛）57 例和观察组（术后硬膜外镇痛+罗哌卡因局部浸润）63 例。对照组年龄20～60岁，平均（38.49±8.07）岁；平均体质指数（22.82±0.69）kg/m2。观察组年龄21～60 岁，平均（37.28±8.85）岁；平均体质指数（22.66±0.71）kg/m2。两组一般指标对比差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。本研究已获医学医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：全身及硬膜外麻醉下实施妇科肿瘤切除术；美国麻醉医师协会心功能分级Ⅰ～Ⅱ级；与患者签署知情同意书；年龄20～60 岁，体质量50～60 kg。

排除标准：术中出现低氧血症、低血压和严重出血；对研究药物过敏或存在过敏体质；长时间使用阿片类药物和其他解热镇痛的药物；伴有心、脑、肺、肝、肾等器质性不全；伴有传染性疾病、精神性疾病等

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法 患者入室后静脉滴注林格氏液，连续监测无创血压、心电图和麻醉深度、指脉氧饱和度、无创血压，开放静脉通道。给予患者1 mg的咪达唑仑注射液（国药准字H19990027；规格：1 mL:5 mg）静脉注射治疗，以此减轻患者紧张情绪。L2～L3 行硬膜外穿刺置管，右侧卧位，向上置管4 cm，并选择2%利多卡因注射液（国药准字H42021839；规格：5 mL:0.1 g）4 mL，硬膜外腔注射0.375%盐酸罗哌卡因注射液（10 mL：100 mg）5 mL，5 min 后待麻醉平面正常，实施常规麻醉诱导。方式：1～2 mg/kg丙泊酚注射液（国药准字H19990282；规格：20 mL:200 mg）、0.1 mg/kg 维库溴铵注射液（国药准字H20067267；规格：4 mg×8 支）、0.2～0.5 µg/kg 舒芬太尼注射液（国药准字H20054171；规格：1 mL:50 µg:10 支）、0.05 mg/kg 的咪达唑仑静吸复合麻醉维持：维持最低肺泡有效浓度是1～1.3，患者吸入1.0%～2.5%七氟醚注射液（国药准字H20080681），丙泊酚3～5 mg/(kg·h)，瑞芬太尼注射液（国药准字H20143315；规格：2 mg）0.2 µg/(kg·h)泵注治疗，间断使用维库溴铵注射液（国药准字H20066941；规格：4 mg×6 瓶 注射剂）4 mg/h。

1.3.2 术中监测 术中维持麻醉深度为35～45，机械通气呼吸频率12 次/min，吸入氧浓度50%，潮气量8 mL/kg。术中心率60～100 次/min，平均动脉压70～100 mmHg，体温36.5～37℃，指脉氧饱和度99%～100%。

1.3.3 术后镇痛 患者均于手术结束连接镇痛装置前即刻静脉注射托烷司琼注射液（国药准字H20061193；规格：5 mL:5 mg 注射剂）2 mg，满足指征后拔管气管导管。对照组采用硬膜外镇痛泵实施硬膜外自控镇痛，0.25%罗哌卡因注射液（国药准字H20052716；规格：10 mL:75 mg 注射剂）联合生理盐水100 mL 干预，患者自控2 mL/次，正常工作2 mL/h，负荷剂量5 mL。观察组在手术结束后实施局部浸润阻滞（0.25%罗哌卡因10 mL），缝合切口，硬膜外镇痛泵方法等同于对照组。

1.4 观察指标

比较两组麻醉、手术、拔管、苏醒时间差异。比较两组术后24 h、48 h 的视觉模拟评分(Visual Analogue Scale,VAS)评分差异，VAS 评分0～10 分，当患者疼痛越显著则评分升高，0 分表示无痛，10 分表示剧痛[4]。比较两组首次排气时间，首次下床活动时间，住院天数。比较两组术后并发症。

1.5 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较以t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术指标对比

两组麻醉、手术、拔管、苏醒时间对比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者手术相关指标情况对比(±s)，min]

组别对照组（n=57）观察组（n=63）t 值P 值麻醉时间62.98±4.8463.19±3.900.2640.791手术时间54.85±9.1152.59±10.741.2360.218拔管时间60.77±8.1458.63±7.321.5160.132苏醒时间59.72±10.4157.69±8.441.1780.241

2.2 两组患者术后不同时间的VAS 评分对比

术后24 h、48 h 时，观察组VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后不同时间的VAS 评分对比[(±s)，分]

表2 两组患者术后不同时间的VAS 评分对比[(±s)，分]

组别对照组（n=57）观察组（n=63）t 值P 值术后24 h 2.05±0.461.71±0.354.583＜0.001术后48 h 1.83±0.581.37±0.205.924＜0.001

2.3 两组患者的术后指标情况对比

观察组术后首次排气时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术后住院天数和首次下床活动时间对比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者的术后指标情况对比(±s)

表3 两组患者的术后指标情况对比(±s)

组别对照组（n=57）观察组（n=63）t 值P 值首次排气时间（h）30.77±3.8126.09±4.725.942＜0.001首次下床活动时间（h）19.09±3.7417.96±2.881.8650.065住院天数（d）4.83±0.374.73±0.491.2530.213

2.4 两组患者的术后并发症对比

对照组和观察组均无术后相关并发症出现。

3 讨论

本研究选择硬膜外镇痛模式，缝合切口时选择多模式镇痛（罗哌卡因局部浸润阻滞），显示出观察组术后24 hVAS 评分为（1.71±0.35）分、48 hVAS 评分为（1.37±0.20）分，低于对照组的（2.05±0.46）分、（1.83±0.58）分（P＜0.05），说明通过罗哌卡因局部浸润联合硬膜外镇痛的多模式镇痛对患者术后镇痛效果较好。此外，观察组术后首次排气时间明显短于对照组（P＜0.05），说明通过硬膜外镇痛联合罗哌卡因局部浸润，能够有效促进患者术后胃肠功能恢复。结果表明，在妇科肿瘤切除术患者中，术后采取罗哌卡因局部浸润阻滞联合硬膜外镇痛的多模式镇痛方案具有显著的镇痛效果，且安全性良好。

硬膜外镇痛是加快康复外科方案的重要环节之一，可减少术后疼痛[5]。此外，医师在完成手术时，将罗哌卡因注射在患者的手术区域，可通过阻滞外周感觉神经阻断疼痛刺激的传导，可减少阿片类药物的使用量及其相关并发症，提高患者对疼痛控制的满意度。但有关这种镇痛方式取得的有效性依旧缺乏统一标准，分析原因可能和药物持续时间较短、局部麻醉药物剂量不足等有关[6]。Hayden JM 等[7]研究发现两组之间的疼痛强度和抢救性镇痛药消耗量相似。IPLA 组开始化疗的时间明显更短[21（21～29）d] vs [29（21～40）d）]。而本研究通过长效罗哌卡因局部浸润阻滞，有效避免这一不足。在急性疼痛管理指南中，美国麻醉医师协会推荐整个手术过程中采用非阿片类药物，如普瑞巴林、COX-2 选择性抑制剂、非甾体类抗炎药、对乙酰氨基酚、加巴喷丁等[8]。但因非甾体类抗炎药可能会造成出血等并发症，受到一定限制。

罗哌卡因对外科手术的顺利实施具有重要的辅助作用，其可通过阻滞钠离子通道抑制神经递质的传递，进而起到减轻疼痛的作用，同时可刺激血管收缩，加快局部麻醉药物的吸收[9-11]，因此可作为妇科肿瘤切除术后疼痛管理的一种理想药物。本研究中，术后通过给予患者硬膜外镇痛联合罗哌卡因局部浸润阻滞+效果较好的原因，可能在于多模式镇痛方案能够减少阿片类药物相关并发症的发生，以及使用量。阿片类药物并发症，一般包含术后皮肤瘙痒、恶心呕吐、呼吸抑制、过度镇静、肠道运动减弱、尿潴留等[12-13]。其他学者的研究发现地佐辛+罗哌卡因组24 h 和48 h 后VAS疼痛评分分别为（1.5±0.6）分和（1.3±0.5）分，要显著低于罗哌卡因组的（3.4±1.0）分、（3.0±0.9）分（P＜0.01）[14]。对于患者术后疼痛情况，以非阿片类药物为主要方法，在术后通过合理使用阿片类药物，成为一种有效且安全的手段，缓解患者术后疼痛感，提高镇痛效果。多模式镇痛的主要目的在于有效减轻术后疼痛，缓解患者不适感，尽可能降低阿片类药物相关的并发症，进而促进患者术后康复，减少住院时间和经济负担，提高经济效益和社会效益。

综上所述，术后采取罗哌卡因局部浸润阻滞+硬膜外镇痛可有效减轻妇科肿瘤切除患者术后疼痛感，镇痛效果显著，可减少术后镇痛药物使用量，缩短住院时间，促进患者胃肠功能的恢复，可加快术后早期康复，因此可作为妇科肿瘤切除手术的一种安全有效且经济可行的镇痛方案。