三种矫治器对未成年骨性安氏Ⅱ类1 分类错颌畸形患者矫治效果的影响比较

樊文君，王 颖，马然平，杜 娟，刘志利，杨 捷

（1.张家口市第二医院五官科口腔门诊，河北 张家口 075000；2.张家口市口腔医院正畸科，河北 张家口 075001；3.张家口市口腔医院综合科，河北 张家口 075001；4.张家口市口腔医院牙周科，河北 张家口 075001）

口腔科中安氏Ⅱ类1 分类错颌畸形是常见疾病，临床患病率约为15%。在正畸病例中占比超过40%，主要病因是下颌发育不良以及上颌前突造成下颌相对后移，若未能及时到医院进行有效治疗，随着年龄增长，会直接对患者的心理、面部美观度造成严重影响[1，2]。临床治疗重点是改善侧貌、面型与口腔功能，主要措施是纠正上、下颌相对关系以及减少前牙覆牙合。改良Twin-Block 矫治器、无托槽隐形矫治器与直丝弓矫治器等均是常用的临床治疗方案，Twin-Block 矫治器是结合口外力、颌垫、夜间牵引力、功能矫形力的全天戴用活动矫治器，其优势是制作方便、性价比高、操作简便等，可以保持口腔卫生，三项方案在错颌畸形治疗中的应用效果获得肯定[3～5]。目前对比以上三种不同矫治器治疗未成年骨性安氏Ⅱ类1分类错颌畸形患者临床疗效的研究相对较少。因此，本研究旨在对比分析改良Twin-Block 矫治器、无托槽隐形矫治器与直丝弓矫治器的临床效果差异，为后续的临床治疗方案的优化提供新思路。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2019 年5 月至2022 年5 月接治的90例未成年骨性安氏Ⅱ类1分类错颌畸形患者作为研究对象，按随机数表法分为Twin-Block 组、无托槽隐形组、直丝弓组，每组30 例。Twin-Block 组男性14例，女性16例；年龄13～15岁，平均年龄（13.52±0.73）岁；前牙平均覆盖（8.45±2.72）mm；矢状骨面型中Ⅰ类9例、Ⅱ类8例、Ⅲ类13例。无托槽隐形组男性12 例，女性18 例；年龄13～15 岁，平均年龄（13.49±0.72）岁；前牙平均覆盖（8.41±2.68）mm；矢状骨面型中Ⅰ类7例、Ⅱ类9例、Ⅲ类14例。直丝弓组男性12例，女性18例；年龄13～15岁，平均年龄（13.57±0.69）岁；前牙平均覆盖（8.41±2.69）mm；矢状骨面型中Ⅰ类10 例、Ⅱ类9 例、Ⅲ类11 例。各组的基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

纳入标准：（1）符合安氏分类法中安氏Ⅱ类1分类错颌畸形标准[6]；（2）既往无口腔正畸史、外伤史；（3）年龄为13～15岁；（4）无牙周炎、牙列缺失、多生牙、畸形牙。

排除标准：（1）颌骨畸形、囊肿；（2）肝肾功能障碍或血液性疾病；（3）口颌部发育异常；（4）依从性差或者存在交流障碍。

1.2 方法

Twin-Block组采用改良Twin-Block矫治器进行矫治干预。具体措施如下：解除患者的上下前牙闭锁牙合，使上切牙轴倾度、唇倾度保持正常，检查患者口腔卫生，使用X线测量错颌，参考测量数据制作改良Twin-Block 矫治器，通过蜡颌将咬合转移至颌架上，若下颌偏斜，尽量保持蜡颌记录贴近正确中线，若出现下颌前伸，且前牙到达对刃牙颌位置，控制上下切牙间隙为2 mm，指导患者正中咬合并进行下颌前伸运动，保证患者上下颌中线一致以及面部协调。

无托槽隐形组采用无托槽隐形矫治器（Angelalign R，EA.INC.中国）进行矫正治疗，取硅橡胶印模时应采用光固化牙龈保护剂填补于伸长松动牙倒凹处，保证不覆盖牙冠。印模脱离时方向与口内松动牙长轴保持一致，矫治设计时控制牙周炎患牙移动量，前牙牙周附着丧失严重患者的每步设计移动量设置为0.1 mm，患牙不设计附件，矫治器边缘延至牙颈线以上。按常规方法戴用隐形矫治器，间隔两周更换矫治器，治疗一个月后到院复诊并检查口腔卫生，根据患者口腔维持情况制定定期复诊计划。

直丝弓组矫正前行常规检查，拔除第一前磨牙，根据牙列情况拔除下颌第二前磨牙，采用MBT直丝弓矫治器进行矫正治疗，牙列整平采用镍钛圆丝（0.41 mm）与热激活镍钛方丝（0.48 mm×0.64 mm）操作，牙间隙采用不锈钢方丝（0.64 mm×0.48 mm）关闭。上颌第一、二磨牙处采用口外弓支抗进行带环治疗，移动尖牙向后就位，不锈钢丝加长牵引钩，链状橡皮圈连接第二磨牙带环，70～100 g 加力收牙，行滑动法向后关闭拔牙间隙。所有患者均进行为期18个月的随访调查。

1.3 观察指标

（1）比较三组的矫正治疗效果差异；（2）对三组患者治疗前后进行头影测量，包括上齿槽座角（SNA角）、下齿槽座角（SNB 角）、上下齿槽座（ANB 角）；（3）比较三组患者治疗前后关节上间隙、关节前间隙、关节后间隙、关节窝宽径等颞下颌关节相关参数，以上参数均采用口腔锥形束扫描成像进行检测；（4）比较三组的打开牙颌所需时间、排齐整平时间差异；（5）比较三组的治疗时间以及辅助支抗应用情况。

1.4 疗效评价标准

矫正效果参考《现代口腔正畸治疗学》[7]标准评定。牙齿错颌畸形状态改善程度超过60%判定为显效；改善程度在30%～60%判定为有效；牙齿错颌畸形状态改善程度未超过30%且畸形明显判定为无效。总有效率为显效与有效患者的总占比。

1.5 统计学方法

运用SPSS 26.0 软件对研究的数据完成有效处理，计量资料进行正态性和方差齐性检验，满足正态分布，采用均数±标准差（±s）表示，行t检验；计数资料使用[n（%）]表示，χ2检验，多组数据采用F检验。检验水准为α=0.05，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对比三组的矫正疗效差异

Twin-Block 组的临床总有效率明显高于无托槽隐形组、直丝弓组，数据均差异有统计学意义（P＜0.05），无托槽隐形组、直丝弓组的总有效率差异无统计学意义（P＞0.05）（见表1）。

表1 对比三组的矫正疗效差异[n (%)]

2.2 三组患者治疗前后的头影测量结果差异

三组治疗后的SNA 角、ANB 角均明显降低且Twin-Block 组的降低幅度大于无托槽隐形组、直丝弓组，差异有统计学意义（P＜0.05）；三组治疗前后的SNB 角数据差异均无统计学意义（P＞0.05）（见表2）。

表2 对比三组患者治疗前后的头影测量结果差异（±s）

表2 对比三组患者治疗前后的头影测量结果差异（±s）

注：#表示与Twin-Block组对比，P ＜0.05；*表示与同组治疗前对比，P ＜0.05。

组别例数治疗后SNA角（°）治疗前治疗后SNB角（°）治疗前ANB角（°）治疗前治疗后Twin-Block组无托槽隐形组直丝弓组30 30 30 65.45±2.23*71.43±2.77*#72.41±2.65*#5.455＜0.001 F P 81.32±3.23 81.54±3.18 81.34±3.21 1.323 0.543 79.22±2.65 78.87±2.58 78.66±2.51 6.565＜0.001 78.32±2.55 77.55±2.38 77.66±2.54 1.121 0.687 8.32±1.13 8.29±1.12 8.31±1.09 1.067 0.778 4.15±0.43*6.53±0.77*#6.51±0.73*#6.887＜0.001

2.3 三组患者治疗前后的颞下颌关节参数差异

三组治疗后的关节上间隙、关节后间隙均明显升高且Twin-Block 组的升高幅度大于无托槽隐形组、直丝弓组，差异有统计学意义（P＜0.05）；三组治疗前后的关节前间隙、关节窝宽径数据差异无统计学意义（P＞0.05）（见表3）。

表3 比较三组患者治疗前后的颞下颌关节参数差异（±s）

表3 比较三组患者治疗前后的颞下颌关节参数差异（±s）

注：#表示与Twin-Block组对比，P ＜0.05；*表示与同组治疗前对比，P ＜0.05。

组别例数治疗后关节上间隙治疗前关节后间隙治疗前治疗后关节前间隙治疗前治疗后关节窝宽径治疗前治疗后Twin-Block组无托槽隐形组直丝弓组30 30 30 2.87±0.58*2.52±0.43#*2.53±0.42#*5.745＜0.001 F P 2.31±0.38 2.32±0.37 2.34±0.36 2.322 0.876 1.21±0.32 1.22±0.34 1.23±0.32 2.444 0.786 2.54±0.58*1.65±0.43#*1.64±0.42#*6.555＜0.001 1.43±0.34 1.45±0.32 1.46±0.33 2.254 0.902 1.46±0.34 1.47±0.34 1.45±0.35 2.655 0.743 8.56±2.36 8.52±2.35 8.50±2.34 2.876 0.732 8.65±2.39 8.68±2.39 8.68±2.41 2.699 0.735

2.4 三组的打开牙颌所需时间、排齐整平时间差异

Twin-Block 组的打开牙颌所需时间、排齐整平时间均短于无托槽隐形组、直丝弓组，差异有统计学意义（P＜0.05）；无托槽隐形组、直丝弓组两项指标数据差异无统计学意义（P＞0.05）（见表4）。

表4 对比三组的打开牙颌所需时间、排齐整平时间差异（±s）

表4 对比三组的打开牙颌所需时间、排齐整平时间差异（±s）

注：#表示与Twin-Block组对比，P ＜0.05。

组别例数打开牙颌所需时间（月）排齐整平时间（月）Twin-Block组无托槽隐形组直丝弓组30 30 30 F P 3.30±0.93 6.21±1.15#6.33±1.20#6.565＜0.001 4.10±1.13 7.23±1.77#7.21±1.76#6.877＜0.001

2.5 三组的治疗时间以及辅助支抗应用情况

Twin-Block组的治疗时间与辅助支抗应用率均明显低于无托槽隐形组、直丝弓组，无托槽隐形组的辅助支抗应用率明显低于直丝弓组，数据差异有统计学意义（P＜0.05）；无托槽隐形组、直丝弓组的治疗时间数据差异无统计学意义（P＞0.05）（见表5）。

表5 对比三组的治疗时间以及辅助支抗应用情况[x±s，n (%)]

3 讨论

骨性安氏Ⅱ类1分类错颌畸形会导致患者面部软组织改变，随着畸形加重会对其容貌造成影响，下颌后缩会导致鼻、唇、颊不协调。矫治过程可改善面部不协调，进而恢复患者面部软组织形态，仅通过移位牙齿对颌骨产生的作用力较小，进而限制了矫治效果[8]。

关节上间隙、关节后间隙、SNA 角、ANB 角等均可有效反映患者的面部组织形态。本研究结果显示，改良Twin-Block 矫治器、无托槽隐形矫治器、直丝弓矫治器治疗的患者均获得显著的面部组织形态改善效果与矫治效果，并且改良Twin-Block 矫治器的作用效果更明显。这提示改良Twin-Block 矫治器矫治可以明显改善骨性安氏Ⅱ类1分类错颌畸形患者的面部软组织形态并提升矫治效果。Elfeky等[9]研究发现下颌后缩畸形患儿使用Twin-Block 矫治器治疗后关节后间隙和关节上间隙增加。这提示Twin-Block 矫治器可以促进髁状突重建并改变关节盘位置，促进髁状突前移。本研究在传统矫治器的基础上制作改良Twin-Block 矫治器，在上颌斜导板内置入螺旋扩大器，适度调节旋转扩大器螺口增加下颌前移量，使患者掌握移位调节的主动性，进而提高患者与矫治器的配合度，有助于缓解颞颌关节压力，进而促进下颌生长并恢复后缩颊部，从而发挥改善面型、矫正深覆盖的积极作用[10]。钟摆式矫治器远移磨牙会造成第二磨牙伸长，进而导致下颌顺时针旋转、支点后移，同时前牙支抗易造成前牙唇倾，进而加重面型突度，应用无托槽隐形矫治技术可以简化远移磨牙操作，并且提升了治疗效率，隐形矫治器的优势是垂直向控制性良好，可以覆盖牙列咬合面，在远移磨牙的同时有效压低后牙，进而控制下颌、牙合、腭等平面角度并抑制磨牙伸长，有助于维持前后面高比例正常[11，12]。精密切割制作的无托槽隐形矫治初始佩戴时，可以通过Ⅱ类颌间牵引对全牙列产生作用，可以减轻牵引不良反应并增强Ⅱ类关系矫治效果，无托槽隐形矫治器的重咬合接触可以减低后牙边缘嵴高度与咬合接触，进而增强矫治效果[13，14]。因此，采用Twin-Block矫治器进行矫正是可以有效提升矫治效果并获得符合患者预期疗效的参考方案。

磨牙在治疗过程中会受到前牙生长发育及其回收力的反作用力影响，进而诱发前牙近中位移与伸长，直丝弓矫正多采用Ⅱ类牵引与口外支抗辅助治疗，进而维持上磨牙位置，同时直丝弓矫正的垂直分力可以使患者下磨牙升高并促进颌平面顺时针旋转，通过该途径改善咬合关系，进而改善下前牙唇倾度[15，16]。

有研究结果显示[17]，Twin-Block 组的打开牙颌所需时间、排齐整平时间均短于无托槽隐形组、直丝弓组。这提示Twin-Block 矫治器在促进牙牙合打开、牙齿排齐方面效果显著。安氏Ⅱ类1 分类错颌畸形患者多存在前牙深覆盖，垂直向调整对矢状向改变至关重要，其治疗关键是打开牙牙合。Twin-Block矫治器可以通过下颌启动髁突适应性改建应答，进而纠正深覆牙合并促进颌骨重塑。Twin-Block功能矫治器可以促进生长状态的关节重建，同时可以增加高度，在关节窝内的位置更向下和向前，进而促进牙合打开并缩减矫治周期[18]。

有学者认为[19]隐形矫治器增加附件可以提高旋转实现率，进而缩短牙颌打开时间与排齐整平时间。分析其原因可能是随着佩戴时间延长，矫治器可能出现细微不贴合的情况，附件会使牙齿逐渐脱离矫治器设计轨道，导致牙齿出现不受控性移动，无托槽隐形矫治器可以通过在牙齿两侧施加压力扭转牙齿，因而借助橡皮圈牵引设计更贴合牙齿的无托槽隐形矫治器可以促进牙齿排齐并有效纠正扭转牙，间接促进牙合打开，进而有效缩短矫治周期。另外，无托槽隐形矫治器自身具有一定厚度，戴入口内会产生牙合垫效应，进而促进后牙压低并出现轻度开合[20]。

直丝弓矫治器是在方丝弓矫治器基础上优化改进的。直丝弓矫正对前牙区域受压方向产生的力相对较小，在托槽中插入弓形平直弓丝可以实现三方位移动牙齿的目标，通过压低下切牙垂直距离促进咬合打开[21]。本研究使用的是在传统直丝弓矫治器的基础上改进的MBT直丝弓矫治器，有效简化矫治弓丝序列并加强对支抗体的控制，在支抗作用下使牙齿整体位移，同时通过结合细丝轻力、组牙滑动增强牙列整平排齐效果[22]。

矫治过程中会引起倾斜移动，轻力矫治可以降低倾斜移动力值。本研究中Twin-Block 组、无托槽隐形组的辅助支抗应用率均明显低于直丝弓组。这提示改良Twin-Block 矫治器、无托槽隐形矫治器均可在不辅助使用支抗的情况下进行有效矫治。分析其原因如下：改良Twin-Block 矫治器是轻力矫治，能以接近生理性牙移动力进行矫治，可以降低患者发生牙根吸收、疼痛等不良反应的风险，利用差动力原理移动牙齿可以减轻支抗损伤，进而避免口外支抗。无托槽隐形矫治器不需要口外支抗辅助应用，因而直丝弓矫治器多采用种植支抗、口外弓等增强磨牙稳定性，因此口外支抗较为多用，间接程度上降低患者的舒适度。对比多组方案，Twin-Block矫治器在提升矫治效果以及保证舒适性方面具有一定优势，对矫正效果以及舒适度要求较高的患者应推荐使用Twin-Block矫治器[23]。

总之，未成年骨性安氏Ⅱ类1分类错颌畸形患者应用改良Twin-Block 矫治器、无托槽隐形矫治器与直丝弓矫治器三种治疗方案均可有效矫治错颌畸形牙齿，而改良Twin-Block 矫治器可以明显提升疗效并改善面部侧面观，有助于缩短咬合时间与矫治治疗周期，推荐首选改良Twin-Block矫治器进行矫治。