基于中西医临床病证特点的多发性肌炎/皮肌炎动物模型分析

石琪，谢逸轩，苗明三（河南中医药大学，河南 郑州 450046）

多发性肌炎（polymyositis， PM）和皮肌炎（dermatomyositis，DM）是临床最为常见的系统性自身免疫性结缔组织疾病，根据欧洲抗风湿病联盟/美国风湿病学会分类标准，多发性肌炎/皮肌炎归属于特发性炎性肌病（idiopathic inflammatory myopathies，IIM）的两种分型。其中病变仅限于肌肉为多发性肌炎，主要临床表现为对称性近端肌无力、肌痛、血清激酶升高等，好发于女性，任何年龄均可发病；病变同时累及皮肤为皮肌炎，典型的皮肤表现为眶周水肿性淡紫色斑（淡紫眼皮肤征，Heliotrope）和手指关节、肘、膝部丘疹（戈特隆征，Gottron），同时可能伴有近端肌无力，以成人女性多发[1-3]。

本研究通过中国知网、PubMed、SCI-HUB 等搜索引擎，以“多发性肌炎/皮肌炎”为主题词，以“病因”“发病机制”“诊断”“动物模型”等为关键词进行检索，对文献中模型方法、原理进行归纳分析，总结得出模型评价指标并对临床吻合度进行赋值及评价[4]。

1 多发性肌炎/皮肌炎的病因病机

1.1 西医发病机制 多发性肌炎/皮肌炎确切的病因及发病机制目前尚不明确，其发病过程复杂，多认为与遗传因素相关，如家族成员患病或存在自身免疫性疾病，且与地域存在相关性，有国外研究[5]认为与不同纬度的地区存在一定关联。相关研究[6]表明，人类白细胞抗原（HLA）等位基因是其主要易感基因，非HLA 基因也参与发病过程，可做进一步研究；其次与病毒感染相关联，如柯萨奇病毒、细小病毒、人T-淋巴营养性病毒等，但并非是直接病因，仍需探讨研究；此外，环境因素中的紫外线及吸烟或职业性粉尘也是诱发病因；他汀类及其他药物可诱导发病；免疫因素参与炎症反应，皮肌炎由体液免疫介导，多发性肌炎由细胞免疫介导；肿瘤因素相关性等。根据以上发病因素，目前已被接受的理论是，环境因素作用于遗传易感而致使机体出现自身免疫异常[7]。

1.2 中医病因病机 中医根据其临床表现将多发性肌炎/皮肌炎归属为“肌痹”“痿证”范畴。多因先天不足，感受风寒湿邪，脾气受损，蕴结肌肤发为“肌痹”；后期因脾气受损，功能减弱，表现为“痿证”。如《素问·长刺节论》曰：“病在肌肤，肌肤尽痛，名曰肌痹，伤于寒湿。”《素问·痿论》记载：“脾气热则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿。”现代医家多认为其总属实多虚少、虚实夹杂证候，病因为外感风寒湿热等邪气入侵，病机为湿热、血瘀、正气亏虚、痹阻脉络[8-9]。

2 多发性肌炎/皮肌炎的诊断标准

2.1 西医诊断及临床分型 诊断标准参照2011 年由中华中医药学会发布的《多发性肌炎诊疗指南》和2015 年由中华医学会神经病学分会等发布的《中国多发性肌炎诊治共识》及2010 年中华医学会风湿病学分会发布的《多发性肌炎和皮肌炎诊断及治疗指南》等[10-13]。根据临床指标结合动物模型相关指标评价[14-15]（表观、病理、影像）总结得出，核心指标为：Ⅰ临床表现、Ⅱ肌肉活检、Ⅲ生化检查①、Ⅳ影像学检查；次要指标为：Ⅲ生化检查②③。核心指标赋值90%，次要指标赋值10%。通过临床表现、肌肉活检、肌酸激酶升高、肌电图的诊断标准评分可明确诊断多发性肌炎；通过典型皮肤样改变+肌肉活检或肌电图的诊断标准评分即可诊断皮肌炎[15]。具体检测方法及指标见表1。

表1 多发性肌炎/皮肌炎的西医诊断标准Table 1 Western medical diagnostic criteria of polymyositis/dermatomyositis（PM/DM）

2.2 中医辨证 参照2017 年由中华人民共和国中医药行业标准发布的《中医内科病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）及相关文献研究[16-17]，总结出3 种辨证分型：（1）湿热瘀阻；（2）阴虚热郁；（3）脾虚痰湿。根据临床表现结合模型表观指标评价[14]，得出多发性肌炎/皮肌炎动物模型的中医诊断标准，核心指标为：①肌无力；②肌肤肿痛；③虚弱乏力；④发热；⑤食少、分泌物增多。次要指标为：①口干；②皮痒；③咽痛；④尿赤便干。中医证型核心指标符合一项赋值16%，次要指标符合1 项赋值5%，具体见表2。

表2 多发性肌炎/皮肌炎的中医辨证分型Table 2 Syndrome type in traditional Chinese medicine of PM/DM

3 动物模型制备及临床吻合度分析

3.1 常用动物 多发性肌炎/皮肌炎模型制备常选用大鼠，品种包括SD、Wistar、Lewis；其次选用豚鼠；小鼠有C57BL/6、BALB/c、NOD、SJL/J 等品种[18]。

3.2 模型分析 目前建立多发性肌炎/皮肌炎动物模型主要应用人工诱导的实验性自身免疫性肌炎（experimental autoimmune myositis，EAM）。可通过异种动物肌匀浆联合皮下注射弗氏完全佐剂（FCA）等来诱导模型；或应用纯化肌球蛋白+FCA 同时注射百日咳杆菌进行免疫诱导；及同种异体膜抗原联合毒素诱导；还可接种柯萨奇病毒联合FCA 诱导；此外还有中医病证结合模型，如脾虚证、湿热证等[18-20]。

模型中应用同种异体抗原联合毒素诱导钙化反应产生类似临床皮肌炎的症状，临床吻合度高，模型评价好；纯化肌球蛋白或异种肌匀浆诱导的类似多发性肌炎症状，临床吻合度较高，成模率高；病证结合模型为临床从中医病因病机与西医表观及病理变化方面展开研究提供参考。模型评价及临床吻合度赋值具体见表3。

表3 多发性肌炎/皮肌炎模型分析与临床吻合度评价Table 3 Model analysis and evaluation of clinical coincidence for PM/DM

4 讨论

多发性肌炎/皮肌炎作为临床炎性肌病中的常见病，一般呈急性或亚急性起病，病因病机尚不确定，因素较多且较为复杂，与临床自身免疫性疾病相似[27]。现有的多发性肌炎/皮肌炎动物模型中，主要应用肌匀浆、柯萨奇病毒、纯化肌球蛋白或结合中医证候因素等方法进行免疫诱导模型。

异种肌匀浆免疫诱导法是最早应用的经典造模方法，此方法简单，经济省时。有研究[28]发现应用豚鼠和人的肌匀浆免疫的大鼠，肌炎症状最为严重。后续研究人员在此模型制备方法基础上，对方案进一步优化改良，也可成功制备模型且成模率高。如调整肌匀浆的蛋白浓度，或联合注射百日咳毒素。纯化肌球蛋白联合FCA+结核分枝杆菌进行两次免疫，间隔1 周，第1 次在肌肉内注射，第2 次在尾根部注射，同时腹腔注射百日咳毒素。此方案与其它文献研究[29]中应用Perry 改良方法连续接种免疫4 次，多点注射，间隔1 周的方案相比较，其相关指标及病理变化更显著，成模率高，死亡率低，不仅省时且节省资金，可作为纯化肌球蛋白造模法的优选方案。

膜抗原联合毒素诱导模型中，采用4 种不同方案制备模型，分为单独或联合其余毒素诱导，其中组合方案（DHT+Fe-Dex+PMX）在发病特征、病理变化、血清细胞因子水平等方面最接近于临床，为最优方案，有利于药物研发及更好地评价药效，是比较理想的药效学模型。本研究也表明，皮肤钙化反应与自身免疫性损伤程度呈正相关，因此建议将钙化反应考虑进模型制备要素中。

柯萨奇病毒诱导模型，目前此方法的研究文献较少，发病因素明确，适用于研究由病毒感染引起的多发性肌炎发病机制及病理变化过程。

病证结合模型相关文献较少，可能是由于实验性自身免疫性诱导模型简便易行，成模率高且稳定，常作为首选方法，因此中医证候模型很少得到应用。但中医药在治疗多发性肌炎/皮肌炎中有着很好的临床疗效，有研究[30-31]表明，在多发性肌炎/皮肌炎的中医辨证分型中，脾气虚或脾虚兼证是主要证型，核心药物多为补虚药或补气健脾药。脾脏的组织结构、淋巴细胞及相关功能都与其免疫功能存在高度相关性[32]。中医认为“脾在体合肌肉而主四肢”，故脾的运化功能对多发性肌炎/皮肌炎的发病及治疗起到至关重要的作用。有学者认为多发性肌炎/皮肌炎二者缓解期以脾虚为主，可伴有不同兼证；急性期皮肌炎以热毒炽盛为主，多发性肌炎多受寒湿之邪阻滞[33]；在未来制备动物模型过程中，利用中医的优势与特色，通过病证结合、辨证论治法，考虑建立中医证候模型，如建立脾虚、湿热、阴虚证等模型；且随着中医药病证结合动物模型已成为发展趋势，建立更加完善的模型也利于临床研究多发性肌炎/皮肌炎的发病机制及药效评价[34-35]。除此之外，影像学检测在临床中可为本病提供有效辅助手段，如肌电图可辅助肌肉活检明确病变部位，评估病情及预后[36]；MRI 在临床诊断中相较于肌电图、血清指标更为敏感，具有重要的诊断价值[37]；但这两项检查方法在动物模型检测指标中较少应用，考虑到仪器的使用专业性及费用问题，建议在模型检测指标中排除此项。

随着疾病分类标准及诊断标准已逐步完善，对于疾病诊断存在的误区也逐渐消除。目前根据已明确的分类及诊断标准，相应的治疗共识也已提出，如皮肌炎只存在典型皮肤表现可减少或停止激素类药物使用；针对患者出现的心脏并发症及合并恶性肿瘤的情况作出相应治疗方案[38]。因此制备具有临床高度相似性的动物模型对于开展多发性肌炎/皮肌炎的病因病机和治疗预后及疗效评价等方面的研究具有重要参考价值。现代医学针对多发性肌炎/皮肌炎治疗多选用糖皮质激素和免疫抑制剂，副作用明显且面临复发风险，中医药在诊断治疗、减轻毒副作用、降低疾病复发率等方面具有显著优势，探索多发性肌炎/皮肌炎与中医辨证分型的关系利于疾病的诊治，提高预后率，减轻患者痛苦[39-40]。现存动物模型建造方法已较为完善，但因其发病机制尚不明确等问题，因此建立更加完善的动物模型能够为进一步研究其病因病机提供数据支撑，也可为更好地指导临床及早明确诊断、合理用药提供参考依据。