药物注射联合光子嫩肤治疗肘部瘢痕疙瘩1例

付艳 文昌晖 高文静 姚青

【关键词】瘢痕疙瘩；氟尿嘧啶；曲安奈德；光子嫩肤

中图分类号：R622 文献标识码：B 文章编号：1004-4949（2023）10-0171-03

瘢痕疙瘩（keloid）是皮肤在创伤修复过程中由于成纤维细胞过度增殖、胶原过度沉积所形成的产物，其发病机制多而复杂，存在治疗抵抗和复发率高等类肿瘤特性，治疗方法繁多但单一治疗效果欠佳，是一种临床难治性疾病。除手术治疗外，药物注射（如曲安奈德、氟尿嘧啶、肉毒素、干扰素等）、光电治疗、冷冻治疗、压力治疗、放疗及洋葱提取物等均被应用于瘢痕疙瘩的治疗[1]。其中，指南[2]推荐曲安奈德联合氟尿嘧啶注射作为瘢痕疙瘩临床非手术治疗的一线方案。光子嫩肤技术通过高强度的脉冲光子可靶向治疗浅表血管和表皮黑色素，有效改善早期瘢痕红色外观[3]。目前，针对瘢痕疙瘩的治疗尚无统一方案，有研究显示[1]，类固醇激素联合光电技术或氟尿嘧啶能显示出良好的效果。基于此，本文报道右肘部瘢痕疙瘩1例，予以曲安奈德、氟尿嘧啶注射联合光子嫩肤治疗，观察其疗效，以期为临床治疗本病提供更多思路，现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例资料 患者，女，14岁，因右肘部隆起性硬结3月余，于2022年2月就诊于我院皮肤科。患者3个月前因右肘部不慎被热水烫伤后出现一水疱，当时未予特殊处理，水疱破溃后伤口创面逐渐愈合，后于伤口处出现一硬结并逐渐增大隆起，超出伤口的原始边界，无破溃结痂，伴疼痛和瘙痒，影响美观及其生活。既往体健，家族中无类似病史。体格检查：一般情况良好，各系统检查均正常。皮肤科检查：右肘部见一大小约1.0 cm×1.0 cm×0.3 cm的椭圆形肿物，边界清楚，表面皮肤较正常皮肤颜色深，呈粉红色，质硬，无破溃结痂（如图1）。诊断：右肘部瘢痕疙瘩。治疗：采用曲安奈德、氟尿嘧啶局部注射联合光子嫩肤治疗，具体操作如下。

1.2 治疗方法

1.2.1药物注射治疗 将氟尿嘧啶注射液（天津金耀药业有限公司，国药准字H12020959，规格：10 ml∶0.25 g）、曲安奈德注射液（昆明积大制药股份有限公司，国药准字H53021604，规格：1 ml∶40 mg）及2%盐酸利多卡因注射液（江苏悦兴药业有限公司，国药准字H32025054，规格：5 ml∶0.1 g）按体积比1∶2∶2配置成混悬液后充分摇匀，用碘伏常规消毒瘢痕疙瘩及其周围皮肤后，将抽有混悬液的注射器从瘢痕边缘部位平行于周围皮肤表面的方向进针，在瘢痕内部呈放射状多点多层次穿刺注入，直至瘢痕疙瘩稍隆起、表面發白为止，注射完毕后消毒并用纱布压迫止血。每个月注射1次，共注射2次。

1.2.2光子嫩肤治疗：采用激光射频治疗仪（以色列赛诺龙公司，国械注进20153243841，型号：eMax），波长范围780～980 nm，最大脉冲持续时间350 ms，能量密度20～24 J/cm2。治疗前清洁肘部皮肤，根据皮肤颜色选择脉冲模式，从皮损周围开始使用激光治疗，以病变部位颜色有所加深时停止治疗，结束后术区冰敷30 min，并嘱患者外喷牛碱性成纤维细胞生长因子外用溶液（珠海亿胜生物制药有限公司，国药准字S10980077，规格：63000 IU/瓶），2次/d。治疗过程中密切观察患者局部情况及表情变化，出现不适不能忍受时立刻停止治疗。每2周治疗1次，共治疗2次。1.3 治疗效果 本例患者连续药物注射治疗2个月后，因疫情未能复诊，至2022年7月复诊，右肘部瘢痕疙瘩较前明显减小，质地明显变软，瘙痒及疼痛症状等明显减轻，皮损局部遗留少许色素沉着及因搔抓后形成的结痂。予光子嫩肤治疗，第2次光子嫩肤治疗结束后患处已未见明显隆起性硬结，色沉较前减轻（如图2）。此后电话随访半年，皮损无复发，色沉基本消退，无瘙痒及疼痛。

2 讨论

瘢痕疙瘩是一种继发于皮肤外伤或自发形成的病理性瘢痕，在皮损愈合过程中胶原纤维过度增生，超出其愈合的需求量，瘢痕组织逐渐扩大并超出伤口的原始边界，常伴瘙痒和疼痛症状，严重影响患者的生活质量[2]。其主要病理学特征为成纤维细胞（keloid Fibroblasts，KFs）过度增殖和细胞外基质（extracellular matrix，ECM）过度积累以及生长因子（如TGF-β）的表达增加[4]，还包括皮肤色素改变、毛细血管异常增生扩张及炎性细胞浸润等[5]。由于本病存在治疗抵抗且复发率高，影响整体美观，增加了患者不适感，严重者甚至出现功能障碍[6]，成为皮肤科的一大难题。临床针对瘢痕疙瘩的治疗方案多样，但因其发病机制复杂，单一治疗效果欠佳，故临床常用多种方式联合的模式来治疗以提高疗效、减少复发率。研究表明[7]，氟尿嘧啶联合糖皮质激素治疗瘢痕疙瘩效果确切，可达到满意的治疗效果，为此类疾病的治疗提供了方向。曲安奈德属于中效皮质类固醇药物，通过多种机制改善瘢痕的体积、质地以及充血红肿等，其可降低成纤维细胞活性，减少Ⅰ、Ⅲ型胶原蛋白合成；促进成纤维细胞释放胶原酶加快胶原降解；通过减少组胺等促炎因子的释放，抑制胶原酶抑制物的合成，溶解瘢痕内胶原纤维[8，9]。同时，氟尿嘧啶是一种具有抗代谢物活性的嘧啶类似物，可通过抑制DNA及RNA的合成诱导成纤维细胞凋亡；可降低Ⅰ型胶原蛋白和TGF-β的表达，减少瘢痕内成纤维细胞的增殖和胶原蛋白的沉积；还作用于血管内皮细胞而抑制血管形成，阻碍瘢痕生长[8，9]。因此，曲安奈德善于改善血管供应方面，氟尿嘧啶则长于改善瘢痕高度，两者联合使用可起到协同效果，疗效显著且起效迅速，其可降低复发率[10]。符军[11]使用曲安奈德联合氟尿嘧啶局部注射治疗瘢痕疙瘩的总有效率达到93.48%，高于对照组的73.91%，且患者的疼痛及瘙痒症状得到有效改善。专家共识建议[3]，瘢痕早期应尽早进行光电治疗，血管靶向光电设备可选择性靶向破坏瘢痕中的血管，加速瘢痕“褪红”并抑制瘢痕增生。激光治疗瘢痕疙瘩的机制可分为针对“血管”及“瘢痕组织”两个方面[5]。光子嫩肤技术遵循激光治疗的“选择性光热作用”原理，以连续波长的强脉冲光（intense pulsed light，IPL）对病变局部进行非剥脱性皮肤美容，可使皮肤中的胶原、弹力纤维重新排列并恢复弹性[12]。IPL可有效减少炎症细胞的来源，抑制成纤维细胞增殖及胶原合成，促进瘢痕组织的再生修复，改善其色泽、柔软度、厚度等[13]。曲安奈德注射后局部可出现皮肤萎缩、色素沉着和毛细血管扩张等不良反应，而IPL在保护周围组织不受损害的同时，可靶向作用于黑色素和血红蛋白，封闭瘢痕内扩张的毛细血管，有效治疗色素和血管病变[14]。此外，IPL可通过使皮肤角质层含水量及弹性增加、经皮水分丢失量减少来增强皮肤的屏障功能[15]。有学者指出[13]，IPL仅能治疗瘢痕真皮浅层的血管，瘢痕深部的毛细血管病变需要借助药物注射，因此，先使用曲安奈德联合氟尿嘧啶局部注射，利用药物作用治疗瘢痕疙瘩深部组织，改善其高度、质地、色泽等；再予光子嫩肤治疗，利用其选择性光热作用治疗瘢痕疙瘩浅表的血管及色素病变，增强皮肤的屏障功能，并改善曲安奈德注射后可能出现的色素沉着。

本例患者连续药物注射治疗2个月后，右肘部瘢痕疙瘩较前明显减小，质地明显变软，瘙痒及疼痛症状等明显减轻，皮损局部遗留少许色素沉着及因搔抓后形成的结痂；予光子嫩肤治疗，第2次光子嫩肤治疗结束后患处已未见明显隆起性硬结，色沉较前减轻。此后随访半年，皮损无复发，色沉基本消退，无瘙痒及疼痛，表明联合治疗方案的效果确切，有效改善了患者的皮损情况。分析其原因，这与氟尿嘧啶和曲安奈德从多种发病机制上根治瘢痕疙瘩有密切关系，同时也离不开光子嫩肤的选择性光热作用靶向针对瘢痕组织中的血管及色素病变，可改善皮肤水合状态，增强皮肤的屏障功能。

综上所述，曲安奈德联合氟尿嘧啶注射、结合光子嫩肤技术可有效改善瘢痕疙瘩的高度、质地及色泽等，治疗效果确切。

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编辑 扶田