基于委托代理理论的医共体治理优化探讨*

严玲,王晓冬,黎勇,李建涛,王东川

(1.四川华西医院资产管理有限公司,成都市 610041;2.四川大学华西医院,成都市 610041; 3.山西医科大学管理学院,太原市 030001)

我国于2009年开始探索建立医疗联合体,旨在逐步解决医疗服务碎片化问题,建立有效的分级诊疗格局[1-2],提升医疗资源使用效率[3-4]。县域医共体是县域内由地方政府指导与协调下,医院与其他医疗卫生机构和组织联系在一起,全新组合和构建的医疗卫生统一运行的组织架构,是坚持“以人民健康为中心”和“大健康”理念的具体体现,是构建整合型医疗卫生服务体系,提高基层服务能力,推动分级诊疗、合理诊治和有序就医秩序的重大举措。医共体的治理机制对于医共体建设目标及高效运转尤为关键[5-6]。委托代理关系起源于“专业化”的存在,不管是经济领域还是社会领域,都普遍存在委托代理关系。医疗机构作为高度专业性的社会服务实体,同样体现出多重的委托代理关系。委托代理理论可以从理论层面解释政府和公立医院之间如何处理好举办和管理的关系,而法人治理机制可以从实践层面去落实两者关系的处理[7-8]。医共体是多个医疗机构的资源与职能整合,也可借鉴法人治理结构[9],来完善优化自身的治理,进一步提升组织运行效能。

1 医共体政策及建设背景

1.1 政策情况

自2009年新医改以来,国家和地方各级政府在多份指导文件中提出整合构建县域医疗卫生新体系,推进医疗资源纵向整合、完善城乡医疗服务体系、提高区域内医疗服务能力,实现“大病不出县、小病不出乡”的分级诊疗目标。2017年4月,《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》提出:在县域主要组建医疗共同体,探索以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县乡一体化管理,与乡村一体化管理有效衔接。发挥县级医院的城乡纽带作用和县域龙头作用,形成县乡村三级医疗卫生机构分工协作机制,构建三级联动的县域医疗服务体系。之后两年,各地进行了改革实践探索,组建3 000余个县域医共体。其中,山西、浙江、安徽等省份高位推动,其他省份也开展了积极有益的探索。2019年5月,国家卫健委、中医药局印发《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》,并附《关于开展紧密型县域医疗卫生共同体建设试点的指导方案》。2019年8月30日,国家卫健委、中医药局印发《紧密型县域医疗卫生共同体建设试点省和试点县名单的通知》,公布山西、浙江为试点省,全国567个县(市、区)为试点县。

1.2 建设情况

按照相关文件要求,各地普遍建立了由地方党委、政府牵头,相关部门及医共体成员单位等参与的医共体管理委员会,统筹医共体规划建设、投入保障、人事安排等事项。管委会的工作机构设在县卫健局。每个县根据各自情况,组建1～3个以县级医疗机构为龙头、其他若干县级医疗机构及乡镇卫生院、社区卫生服务中心为成员单位的医共体,各成员单位法人资格、功能定位保持不变。

在众多医共体中,多数县域医共体由牵头医院院长担任(兼任)医共体负责人,建立了理事会、监事会,但仅仅把医共体相关职能赋予了牵头医院及其院长,基本未新成立身份独立、机构独立的法人实体组织,且普遍存在医管会、理事会、监事会、牵头医院职能任务交叉不清的情况,目前对医共体法人机构建设缺乏统一的标准规范(见表1)。

表1 国内典型县域医共体组织架构情况表

2 现有医共体治理机制存在的问题

目前医共体相关政策以宏观指导为主,针对性相对不足,对县域医共体的建设仅做了原则性指导,缺乏针对性的任务要求和建设规划,对一些关键问题仅提出了工作要求,而未给出具体解决方案和执行标准[10]。根据国家医共体建设相关文件和各地实践,结合委托代理和法人治理相关理论分析[11-14],目前各地建立的医共体治理模式,普遍存在以下问题。

2.1 医共体无独立法人管理实体影响机构运行

医共体模式由于保留了各医疗机构的法人地位,无法建立整体合一的法人机构,其治理机制无法完全按照法人治理的相关模式进行构建与运行,只能借鉴法人治理的相关原理,即三权分立的基本构架。在此基础上,医共体所有权由管理委员会(董事会、理事会)代政府行使,监督权由监事会行使,管理权由理事会及牵头医院(院长及管理层)行使。虽然从上述模式的结构上看,基本上建立了类似法人治理的三权分立构架,医共体总体上只是一个由各类医疗卫生法人机构组成的集合体而非法人实体,同时由于没有设立独立实体的医共体法人管理机构(安宁市医共体除外),相关责权关系仅围绕医共体这一虚拟的整合体运行且无统一的法人管理机构,管理权由理事会这一非实体机构行使或由于理事会运行不到位造成实际管理权由牵头医院行使,各权利机构实施决策、监督与运行过程中,效率和效力弱化,没有凸显医共体作为资源整合实体的作用。

2.2 契约关系不清晰导致医共体责权利不够明晰

从法人治理的本质内涵来看,建立治理结构有三个基本的要素,即所有者、契约和经营者[15]。所有者与经营者要建立契约关系,对责权利进行合理分工,有效地制衡和协调双方关系,以达成委托人的目标任务。但目前政府与医共体的关系还只是行政管理关系,缺乏一个所有者代表与医共体管理者之间的正式契约。同时,医共体、牵头医院与各医疗机构间也存在契约关系不清晰的问题,行政管理与委托管理的关系交织在一起。牵头医院院长以个人身份为纽带,建立医共体与各机构间的实际委托管理关系,而非机构与机构间建立委托管理明确的契约关系,导致医共体与各医疗机构的责权利和定位等不够明晰。同时,在医共体治理模式的构建中,缺乏医共体实施本地化、特色化建设的具体路径,也缺乏对深层次问题的探讨和协商,因此难以明确制订出科学合理的正式契约,导致医共体责权利内容空泛、目标模糊、操作性不强。

2.3 医共体多任务代理问题

国家《关于开展紧密型县域医疗卫生共同体建设试点的指导方案》(以下简称《指导方案》),明确了医共体建设的四个方面13项目标任务:一是完善县域医疗卫生服务体系,包括整合县乡医疗卫生资源、加强医联体建设和乡村一体化管理、完善医疗卫生资源集约配置、加强信息化建设;二是深化体制机制改革,包括推进管理体制改革、推进人事制度改革、推进薪酬制度改革;三是提升服务能力和质量,包括强化医疗服务能力、加强医疗质量管理、做实做细家庭医生签约服务、强化公共卫生服务水平;四是建立健全保障机制,包括深化医保支付方式改革、落实财政投入经费。

《指导方案》对牵头医疗机构的目标定位是:重点承担急危重症患者的救治和疑难复杂疾病向上转诊服务,统筹管理医共体内疾病预防控制工作。同时,医共体内基层医疗卫生机构则承担基本医疗与公共卫生两类主要任务。不管是医共体各医疗机构间,还是医院与基层医疗卫生机构间,实际存在一定程度的目标任务重叠与冲突,特别是在医共体内人事绩效等关键要素不能实质性统一或医保付费不能统筹的情况下,该冲突几乎无法避免。

用委托代理理论审视,目前,医共体内存在典型的多任务代理。医共体负责人兼任牵头医院及其他机构的法定代表人,由牵头医院来实际管理医共体整体资源,基于医共体负责人及牵头医院的特殊身份地位,将产生多任务代理问题。医院、基层医疗卫生机构间功能、任务、资源等不一致,达到相应目标的难度不同,医共体代理人可能会把更多的努力配置到绩效可度量性高的任务,而对绩效可度量性低的任务敷衍应对[16],影响委托人目标任务的全面完成。具体而言,代理人可能更关注经济、医保等可度量性高、与绩效紧密相关的任务,而忽视社会公益性、疾病预防控制等绩效可度量性低的任务。

另外,医共体各医院及基层卫生机构多个法定代表人身份与责任叠加于医共体负责人一人,在繁重的医院管理任务之外,又新增了区域资源整合、体制机制改革、公共卫生服务等多项医共体任务,且医共体以牵头医院中高层管理团队代行医共体整体的职能管理,不仅在院长层面出现多任务代理问题,在中高层其他管理人员中,也存在多任务代理问题。同时,参与医共体管理的各类人员身份归属牵头医院,既要负责牵头医院相关职能工作,又要负责医共体职能管理工作,兼岗不兼薪,团队面临能力精力的全方位挑战,对于大多数“医而优则仕”而非管理学专家的院长及管理层成员而言,很难全面胜任、全面完成各项任务。

2.4 信息不一致造成监管难度大

医管会作为委托人、监事会作为监管人与医共体总院长作为代理人的信息存在不一致性的情况。即使信息一致,由于医疗专业的特殊性,也难以判定医院的具体运作、经营成本是否科学合理[17],管委会和监事会成员中,大多为非医疗或卫生管理专业人员,很难根据专业信息作出相应的决策和监管。除了专业信息外,牵头医院院长比委托人和监管人更了解医共体内部环境、决策风险和收益大小等其他信息,三者之间由此产生更大的信息落差,更不利于委托人和监管人对医共体的全面监管和重点监管。基于委托代理的“道德风险”问题,当信息不对称,如果出现利益不一致时,可能出现代理人从自身利益最大化出发,利用信息优势损害委托人利益[18]。

我国区域社会经济差异较大,虽然政府在卫生领域持续投入,但仍然要求医院通过精细化管理产生一定的收支节余来推动医院发展和绩效发放,医院仍然存在逐利性冲动的可能性,与医共体的社会公益性要求产生矛盾。当监管难以实施,牵头医院局部利益与医共体整体利益不一致时,院长很难摆脱本院身份和利益羁绊,从而利用专业信息优势,做出更有利于本院利益,并可能有损于医共体利益的相关决策和行为。

3 优化医共体治理探讨

完善法人治理的本质是解决委托代理问题,而委托代理关系的本质是一种博弈[19]。根据委托代理相关理论,决定一系列委托代理关系的组织效率高低的关键,在于能否设计出一套行之有效的激励监督体制机制,以保证代理人选择更高的努力水平。同时将其行为限定在符合委托人利益的范围之内,达到“激励相容”,使得代理人在追求自身效用最大化的同时,实现委托人的效用最大化[20]。基于以上分析,有必要对目前医共体治理的机制进行重构重塑(见图1)。原理事会的决策职能并入医管会行使,运营管理职能并入医共体实体法人机构行使。

图1 医共体治理结构

3.1 建立医共体法人实体管理机构

在机构设置上,建议设置独立的医共体法人实体管理机构。医共体法人实体管理机构是独立于牵头医院单独存在的法人组织,统筹医共体各项工作,赋予其人事管理、岗位设置、收入分配、运营管理等自主权,通过该实体组织履行管理职能但不承担医疗卫生业务职能,来切实履行好法人治理结构中经营者的职责。根据医共体的发展目标任务,医管会应与医共体法人实体管理机构签订委托契约,明确医共体的目标任务、运行模式以及相应权限;医共体法人实体管理机构应与各医疗机构签订托管契约,详细具体地明确各级各类医疗卫生机构的责权利。

医共体法人实体管理机构领导层身份关系与医共体牵头医院脱离,医共体法人实体管理机构负责人不再兼任医共体内部各医疗卫生机构法定代表人;医共体内部各级医疗卫生机构的法定代表人,由医共体法人实体管理机构派驻,其身份归属于医共体法人实体管理机构,医共体法人实体管理机构与医共体内各医疗卫生机构相互独立。领导层能力结构方面,除了须具备医疗管理能力外,适当引入预防保健、疾病控制、公共卫生等方面的人才,以满足医共体多种任务建设要求。医共体职能管理体系应在医共体法人实体管理机构内设立,相关职能垂直管理至各医疗卫生机构,相关管理人员由医共体法人实体管理机构派驻,其身份归属医共体法人实体管理机构。例如,医共体法人实体管理机构设置财务管理部门,医共体内各机构的财务人员均归属该部门,由医共体法人实体管理机构下派财务人员至医共体内各机构开展工作。该模式,借鉴了总部制方式,既解决了现有医共体法人治理结构中经营者不独立的问题,又避免了多任务委托代理可能带来的问题。

3.2 优化医共体外部环境

3.2.1 优化决策支持。鉴于存在委托人与代理人之间信息不对称的情况,为最大限度降低由此可能带来的决策方面的问题,可在医管会层面设置专家决策咨询委员会协助决策。专家组成上,引入医疗管理、疾病控制、经济、法律等方面专家,并保持一定数量的异地专家比例,确保专家委员会咨询意见的科学、公正。

3.2.2 优化保障环境。要为代理人完成好各项任务提供良好支撑,优化医共体的外部保障环境,完善财政投入、人事管理、医保支付、价格调整等机制。财政要加大投入,政府要履行好出资人职责,在目前公立医院全额拨款不能完全实现的情况下,要重点保障好医共体公益性方面的开支;统筹医共体人事改革,将现有县级医院和基层医疗卫生机构编制统一管理,逐步实行编制、岗位由医共体统一管理、统一调配使用;实施县域医保资金打包付费改革,将基本公共卫生服务职责和经费、以及医保资金一起打包给医共体,由医共体法人实体实施管理,并按照“结余留用、超支自付”的原则,促进医共体关注基层,加强疾病预防和健康管理,并进行合理控费;推进医疗服务价格改革,合理提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格,逐步提高医疗服务中技术劳务性收入比重。

3.3 完善医共体约束激励机制

3.3.1 强化全面监督。为及早发现、尽量避免代理人的“道德风险”问题,要通过统一的信息系统建设来减少信息不对称问题,让基本信息在医共体管委会、监事会、医共体法人实体管理机构、各级各类医疗卫生机构之间互享共通,重要信息按各级职能合理设定权限,确保信息为提升管理效能、减少委托代理问题服务。在强化卫生行政部门监督权的同时,加大相关信息公布的广度和深度,并引入人大政协、社会团体(如医学会、医师协会、消费者协会、律师协会等)、人民群众和各类媒体等组织和个人,进行全面监督,确保代理人行为符合委托人最大利益。

3.3.2 完善绩效考核。要以公益性为导向,完善医共体和各级各类医疗卫生机构绩效考核指标体系,围绕医共体建设任务,兼顾各相关方价值利益,科学制定目标,合理选取指标,适当引入第三方机构进行评估。考核结果要与单位财政补助、医保偿付挂钩,与个人任免、奖惩和薪酬挂钩。通过绩效考核实施,发挥好激励约束作用,促使委托代理关系链中的各方目标利益尽量达成统一与和谐,共同实现医共体的各项建设任务。

3.3.3 建立医共体内责任共担、利益共享机制。按照“总额预付,结余留用,合理超支分担”的原则,建立医共体内责任共担、利益共享的机制。实行医保和公卫两项经费打包预付,扣紧医共体内各级医疗机构医防融合的利益纽带,将城乡居民基本医疗保障基金和基本公共卫生服务经费打包,按人头总额预付给医共体,压实医共体医防融合的共同责任。

在医共体绩效考核中,建议纳入两周患病率、慢病管理率、脑卒中发病率、心梗发病率等群体健康和疾病防控指标,合理设定份额和权重,充分体现医共体区域内各医疗机构在预防、医疗、保健、康复等方面为人群健康提供的服务价值。