某三级综合医院超长住院日患者分布特征与影响因素分析

苏勇,宋春蕾

(青岛市市立医院,山东省青岛市 266071)

随着公立医院改革的不断深化,对医院精细化运营水平提出了更高的要求。2021年6月国务院办公厅印发的《关于推动公立医院高质量发展的意见》(国办发〔2021〕18号)提出公立医院发展方式从规模扩张向提质增效转变,运行模式从粗放管理向精细化管理转变。因此,在规模受限的情况下,如何提升医院运行效率、提高床位周转次数、缩短平均住院日是医院亟待解决的问题[1]。超长住院日不仅严重影响医院整体平均住院日,而且造成医疗资源的浪费及患者经济负担的加重[2]。目前,关于超长住院的界定尚无明确、统一的标准,根据管理要求及参考其他文献[3-5],本研究将住院天数≥30d定义为超长住院。通过分析某三甲医院超长住院日患者的分布特征及其影响因素,为缩短平均住院日、充分利用医疗资源和提高医院社会经济效益提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

数据来源于山东省某三甲综合医院2021年1月1日至12月31日出院患者的病案首页信息,共计128 120例。将住院天数≥30d作为超长住院的界定标准,超长住院日患者作为研究组(2 091例),其余出院患者作为对照组(126 029例)。

1.2 研究方法

采用回顾性分析方法,检索病案系统并提取患者住院号、性别、年龄、住院天数、住院次数、住院科室、入院病情、主要诊断、合并症、手术信息、转科情况、院内感染、治疗效果及付费方式等信息,变量的赋值情况见表1。采用描述性分析、单因素分析和多因素Logistic回归分析探讨超长住院患者分布特征及影响因素。

表1 变量赋值情况表

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 超长住院对平均住院日的影响

2021年1月1日至2021年12月31日山东省某三甲医院出院患者128 120人次,超长住院日患者2 091人次,占1.63%。总体出院患者的平均住院日为7.99 d,超长住院日患者的平均住院日为51.70 d,超长住院患者占用床日数108 095,占总床日数的10.55%。剔除超长住院者后,理论上总体平均住院日可缩短至7.27 d,平均缩短0.72 d。

2.2 超长住院日患者的分布特征

2.2.1 基本情况。2 091例超长住院日患者中,男性1 273例(60.88%),女性818例(39.12%),男女性别比为1.56∶1。年龄在0～97岁,平均年龄(63.36±17.56)岁,以中老年患者为主,60岁以上占比为65.57%。职业以离退休人员为主,占42.75%。超长住院日患者的住院天数主要集中在30～39d,占比为45.58%,且随着住院天数的增加,患者数量有减少趋势。

2.2.2 出院科室分布。超长住院日患者出院科室前10位依次是肿瘤科(32.09%)、神经外科(8.18%)、骨科(7.17%)、重症医学科(6.79%)、急诊科(5.74%)、普外科(5.64%)、烧伤科(5.31%)、心外科(4.30%)、呼吸内科(3.54%)和神经内科(3.06%),累积构成比为81.83%。烧伤科超长住院率最高,为36.63%,其次是重症医学科30.34%(见表2)。

表2 超长住院日患者前10顺位科室分布

2.2.3 病种分布。超长住院日患者主要诊断疾病分类前10位数据见表3。

表3 超长住院日患者前10顺位疾病谱分布

2.3 超长住院的影响因素分析

2.3.1 单因素分析。单因素分析结果显示,年龄、住院次数、性别、入院病情、合并症数量、是否转科、是否手术、是否院内感染、治疗效果是超长住院的影响因素(P<0.05),见表4。

表4 影响超长住院日的单因素分析

2.3.2 多因素Logistic分析。以患者是否超长住院为因变量(住院天数≥30d,Y=1;住院天数<30d,Y=0),以单因素筛选有统计学意义的9个变量作为自变量,进行多因素Logistic回归分析(回归方法选择Forward:LR法,变量进入标准α=0.05,剔除标准为α=0.10)。结果显示高龄、多次住院、入院病情(急、危相对于一般)、合并症(多个合并症相对于无合并症)、转科、手术、院内感染、治疗效果(无效相对于有效)是超长住院日的危险因素,女性是超长住院日的保护因素(见表5)。

表5 超长住院患者影响因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 超长住院的研究意义

平均住院日是评价医疗效益与效率、医疗服务质量和卫生资源利用情况的关键指标,其长短反映了一个医院的医护技实力和管理水平。尽管我国医院平均住院日逐年下降,从2010年的10.50 d降为2020年的9.00 d[6],但是和欧美国家4～6d的平均住院日相比[7],仍有不小的差距,很大程度与超长住院日有关。本研究中超长住院日患者占总出院人次的1.63%,其床日数占出院患者总床日的10.55%。超长住院日患者使医院整体平均住院日延长了0.72 d,也就意味着在目前床位规模不变的情况下,剔除超长住院日患者可以增加近10%的服务量。由此可见,虽然超长住院日患者占比不高,但对医院总体平均住院日影响很大。杨联等[8]研究发现,去除超长住院患者后的平均住院日和平均住院费用都大幅下降。因此,研究超长住院患者的分布特征及影响因素,减少超长住院患者例数,对于提高医院运行效率和社会经济效益都具有重大意义。

3.2 超长住院日患者的分布特征

3.2.1 病种分布。2 091例超长住院日患者中,影响健康状态和与保健机构接触的因素(Z00-Z99)、肿瘤(C00-D48)、循环系统(I00-I99)、损伤、中毒和外因的某些其他后果(S00-T98)和呼吸系统(J00-J99)5种疾病患者1 690例,占比80.82%。影响健康状态和与保健机构接触的因素患者主要为恶性肿瘤放化疗患者,肿瘤病人通常治疗周期长,加之身体机能较差,放化疗后易出现副反应,另外对于晚期肿瘤患者多采用营养支持性治疗维持生命导致住院时间较长[5]。循环系统疾病主要为心脑血管疾病,发病较凶险,诊治周期长[9]。损伤和中毒患者多因交通事故、安全事故入院,大部分需要手术治疗,易发生术后并发症,且术后康复时间较长,导致住院时间较长[10]。呼吸系统疾病主要为严重的肺部感染性疾病,老年患者较多,常伴有基础疾病,身体状况差,住院时间长[7]。

3.2.2 科室分布。超长住院日患者的出院科室主要分布在肿瘤科、神经外科、骨科、重症医学科和急诊科,其科室分布与疾病谱分布基本一致。但需要注意的是重症医学科和急诊科超长住院日患者较多,进一步分析其病种结构发现重症医学科和急诊科超长住院日患者病种结构相似,主要为老年多系统疾病、肿瘤终末期及临终关怀患者。超长住院日患者滞留病房,不仅影响科室运行效率,还导致新的危重患者无法收治,使重症医学科和急诊科的紧急救治功能大打折扣。造成这一现象的原因是复杂的,究其原因主要有两方面[11]:第一,分级诊疗制度及双向转诊机制不完善,慢性病患者、康复期患者转向基层医疗机构的通道不畅通,机制尚未形成。第二,与患者自身认识有关,患者在就医过程中倾向选择三级医院,不相信基层医疗机构的诊疗水平。另外,不少市民将医院视作人生的“终点站”,患者家属坚持将不符合三级医院专科收治指征的终末期患者送往医院,或者拒绝“临终患者”出院回家,从而造成患者的滞留。

3.3 超长住院日患者的影响因素分析

3.3.1 年龄和性别因素。高龄和男性为超长住院的危险因素。超长住院患者中60岁以上患者占比为65.67%,高龄患者由于身体机能衰退,免疫力低、常伴多种慢性病、恢复过程缓慢,导致住院时间延长[12]。超长住院日患者中男女性别比为1.56∶1,男性多于女性,可能与男性担任的社会角色有关,其从事体力劳动、高危行业的机率高,加上吸烟饮酒等不健康生活方式比例高,导致男性患者更易发生超长住院[13]。

3.3.2 病情复杂程度。多次入院、入院病情危急、合并症、发生院内感染、转科、手术为超长住院的危险因素。多次入院的疾病多为慢性病,如肿瘤、心脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病等,其病程长、难以根治[14]。刘颖等[5]研究发现多次入院的患者,发生超长住院的可能性是首次入院患者的1.48倍。入院病情危急、伴有合并症反映了疾病的复杂性与疑难危重程度,患者病情复杂,在诊治过程中易发生院内感染,而院内感染又会导致住院日的延长,形成恶性循环[2,9]。转科患者往往合并其他疾病,需多学科联合诊疗,且科室周转等待时间较长[15]。

3.4 控制超长住院的策略

3.4.1 加强重点病种和重点科室的监管。研究显示,肿瘤、循环系统疾病、损伤、中毒和外因的某些其他后果和呼吸系统疾病的患者住院时间相对较长。医院应重点分析这些病种的诊治流程与环节,制定病种适宜的住院日标准,挖掘住院日下降空间,并将平均住院日纳入科室绩效考核体系,与科室考评挂钩,并制定相应的奖惩措施。针对肿瘤超长住院日患者居高不下的情况,医院应建立日间化疗中心,积极推进门诊化疗。综合评估后续拟入院行放化疗患者的整体情况,将病情稳定、适合门诊放化疗的患者在门诊进行治疗,将住院床位多用于收治首次入院的新发肿瘤患者、疑难肿瘤患者以及外科手术患者,减少住院放化疗患者比例[16]。

3.4.2 加强医疗质量管理,提升医疗技术水平。研究表明,平均住院日与医疗质量密切相关[5]。因此医院要加强医疗质量管理,全面落实医疗核心制度,强化医务人员业务培训,提升医疗技术水平,为患者提供有效、安全、经济的诊疗服务。如加强诊疗护理和抗生素使用管理,控制院内感染;加强围手术期管理,术前充分准备、术中规范处理、术后加强护理,减少并发症和术后感染,降低非计划再次手术率;全面开展临床路径,规范医护人员的诊疗行为;引入多学科诊疗机制,加强不同科室协作,提高医院整体诊疗水平。

3.4.3 优化诊疗流程,提升医疗服务效率。建立院前准备中心,提高入院服务效率,院前检查入院模式可有效缩短外科择期手术患者术前等待时间,从而缩短平均住院日[17]。提高医技科室工作效率,开展新技术新项目,提高设备仪器使用率,缩短结果报送时间。简化转科流程,控制不必要的转科发生。积极推行日间手术,不断扩大日间手术的病种和术式,推广腔镜、介入技术,倡导快速康复。

3.4.4 推进医联体建设,完善双向转诊机制。加强与基层医疗机构的协作,大医院可以通过技术帮扶、人才培养、分级诊疗、信息共享等方式与二级医院、社区卫生服务中心建立紧密合作关系,建立起医疗联合体。畅通双向转诊渠道,将慢性病患者、康复期患者及术后恢复期患者转向基层医疗机构完成后续的治疗与康复,发挥各级医疗机构服务优势,保证医疗服务的连续性和有效性。