PDCA循环联合营养指导在降低住院患者营养风险发生率中的应用*

刁英飞,张克明,夏焱,吴圣楠,张晓会,李艳玲

(天津中医药大学第一附属医院营养科/国家中医针灸临床医学研究中心,天津市 300380)

营养风险指现存的或潜在的与营养因素有关的会导致病人出现不利于临床结局的风险[1]。目前常用的营养风险筛查工具有 NRS 2002营养风险筛查、主观全面评定法(SGA)、营养不良通用筛查工具(MUST)、身体组成评价法(BCA)和微型营养评定法(MNA),其中NRS 2002[2]是2002年的欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)在循证医学的基础上首次制定的专门针对住院患者的营养评定工具,它发现的营养风险可独立预测不良的临床结局,且具有较高的灵敏度和特异度。

PDCA循环[3]又名戴明环,是由美国质量管理学家戴明提出的一种全面质量管理遵循的科学方法,在每一个循环中分为四个阶段:P(plan)即计划阶段;D(do)执行阶段;C(check)检查阶段;A(action)处理阶段[4-5]。在 PDCA 循环管理模式下,通过“发现问题、解决问题、发现新问题,解决新问题”的不断重复的闭环式管理,以达到管理质量的不断提升[6-7]。本研究中,应用PDCA联合营养指导的循环管理模式降低住院患者的营养风险发生率,取得了良好成效。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选择2020年11月至2021年3月的针灸部、心血管科、肿瘤科的新入院患者为研究对象。纳入标准为:年龄18～90岁;住院时间超过24 h,且小于30 d。排除标准:年龄≤18岁或>90岁患者;住院时间<24 h或>30 d的患者;有严重的心、肝、肾等脏器功能衰竭患者;终末期肿瘤患者。共收集321例,其中针灸科102例,肿瘤科106例,心血管科113例。

1.2 研究方法

1.2.1 P(Plan,计划)。(1)成立CQI(质量改进小组):小组成员由4个临床医技科室、3个职能科室的13名成员组成,包括7名高级职称人员和6名中级职称,1名营养科的主任医师担任组长,1名营养科的主治医师为副组长,其他11名成员为组员,组长负责统筹协调、环节把关、沟通协调各科室间的配合,定期召开讨论会,副组长负责课题的设计、制定工作目标、对策的实施、数据的整理分析、效果的确认、监督与总结等,营养科和其他科室的组员负责对策的实施及督导。(2)根因分析:运用鱼骨图从人、物、法、环四个方面,对影响住院患者的营养风险发生率的因素进行分析(见图1)。(3)找出主要原因并制定相应对策:经过讨论分析,确定主要原因有营养风险筛查在本院机制未完善、缺乏营养宣传材料、临床医务人员营养认知水平较低以及对患者营养的重视度欠佳、病人及家属的营养意识淡薄,根据这些主要原因分别制定相应的对策(见图2)。

图1 住院患者营养风险发生率问题原因分析鱼骨图

图2 对策实施图

1.2.2 D(Do,实施)。(1)针对营养风险筛查在本院机制未完善的对策:由营养科的营养医师负责收集针灸科、心血管科、肿瘤科于2020年11月至2021年3月的新入院病人,24 h内采用NRS 2002营养风险筛查表进行营养风险筛查,得出评分,评分≥3分表明存在营养风险,得出营养风险发生率;住院期间对所有研究对象进行营养指导,根据不同的饮食情况发放营养指导宣传单,在出院时,再进行一次NRS 2002营养风险筛查,同样得出营养风险发生率。经院领导审批同意将营养风险筛查作为一项检查项目,物价科维护此条医嘱,网络中心将NRS 2002营养风险筛查表加入医院信息系统,医务科组织对试点科室(针灸科、心血管科、肿瘤科)的临床大夫进行分批专项培训,由营养科的营养医师对其使用方法进行解读,当知晓率达100%后可全面开展。组长协助副组长编写住院患者营养风险筛查制度和院科二级营养医嘱执行流程。(2)针对缺乏营养宣传材料的改进对策:副组长负责设计对住院患者及家属进行营养指导的宣传单,包括普通膳食、经鼻胃管进食和口服肠内营养补充三种,并且分别打印成纸质版彩页,进行营养指导时分发给纳入本研究的住院患者及家属。(3)针对医护人员营养知识缺乏、认知水平低和营养重视度欠佳的改进对策:组织专家对试点科室的医护人员进行相关营养专业知识的讲座,由营养科的营养医师对医护人员关于病人的营养状况和营养支持的重要性进行经常性的沟通。(4)针对病人及家属的营养知识匮乏、营养意识淡薄的改进对策:由营养科的营养医师对试点科室的新入院病人及家属进行一对一的营养指导,并且不定期地组织各病区进行营养宣教,内容主要包括营养相关专业知识、营养支持的重要性、如何进行的营养护理。

1.2.3 C(Check,检查)。由质量改进小组每两周对对策实施情况进行检查,内容包括:试点科室住院患者的营养风险发生率下降情况;营养风险筛查制度和医嘱执行流程的完成情况;医护人员、病人及家属的营养知识知晓情况。

1.2.4 A(Action,处理)。根据质量改进小组检查出的问题分析原因、总结经验,找到解决问题的方案,进入下一个 PDCA 循环。如此周而复始,循序渐进,以降低住院病人的营养风险发生率。

1.3 观察指标

住院患者的营养风险评分作为主要观察指标,分析经过营养和饮食指导、营养支持后评分降低情况,即营养风险发生率的下降情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

本课题共收集于2020年11月至2021年3月针灸部、心血管科、肿瘤科的新入院病人,共计321例,基本情况见表1。

表1 321例新入院病人基本信息

2.2 营养风险筛查情况

收集的321例患者在入院时均进行了NRS 2002营养风险筛查,其营养风险筛查评分≥3分共计136例,占总例数的42.40%,其中针灸部55例,占53.90%,心血管科19例,占16.80%,肿瘤科62例,占58.50%,对所有病例进行营养和饮食指导,在出院时再次进行NRS 2002营养风险筛查,其中≥3分共计91例,占总例数的28.30%,其中针灸部43例,占41.70%,心血管科2例,占1.80%,肿瘤科46例,占43.40%。经统计学分析,除针灸科的营养风险发生率下降没有统计学意义以外,心血管科、肿瘤科和三个科室的合计均有统计学意义(P<0.05)。

2.3 无形成果

PDCA联合营养指导循环管理模式下,小组成员的责任心、自信心、积极性、沟通协调能力、团队交流及解决问题能力均得到提高,而且经过不定期的营养知识讲座和营养宣教,医护人员和患者及家属的营养认知水平、营养意识均明显提高,此外,医护人员的营养风险筛查的知晓率由实施前的13.30%提升至实施后的100.00%。

3 讨论

3.1 PDCA循环管理方法的运用

PDCA循环管理方法是现阶段较成熟的质量控制方法,它是不断发现问题、不断解决、不断改进、不断循环的良性持续过程[8]。查阅相关文献,国内外有许多运用PDCA循环管理工具提升管理质量的研究,而且也取得明显的效果。在应用PDCA循环管理降低中药房不规范退药发生率的文章中,中药房不规范退药率由使用PDCA循环法改进前的87.59%降低为51.32%(P<0.05),中药处方的合格率也得到提高,同时减少药品、包材和人力的浪费[9]。国外学者Ramirez O等使用FOCUS-PDCA方法改善实验室问题,结果得出总STAT请求从37.00%减少到27.00%,并将其周转时间提高了67.00%[10]。以上与本研究的思路基本一致,都是运用PDCA循环管理工具达到持续质量改进的目的,可见PDCA循环管理工具的运用基本得到认可。

国内外大部分研究都是将PDCA循环应用于药房管理、实验室管理、医院管理等领域,而在临床营养领域应用相对较少。PDCA 循环在脊柱结核营养支持治疗患者中的应用一文中,将存在营养风险的78例脊柱结核患者,随机分为实验组和对照组各39例,对实验组进行PDCA干预后,患者的白蛋白水平在术后第 7 d开始明显较对照组高(P<0.05),实验组前蛋白、血红蛋白在术后第 30 d开始较对照者高(P<0.05),实验组术后腹胀、食欲不振并发症较对照组明显减少,得出PDCA循环对脊柱结核营养支持治疗中具有积极的作用[11]。陈荣姣等[12]选取在2008年3月至2009年3月住院的114例MHD患者,实施持续质量改进12个月后,营养不良发生率由56.10%降至25.40%,其中轻中度营养不良由51.80%降至23.70%,重度营养不良由4.40%降至1.80%,营养相关指标如ALB、HB、PA、CHOL较实施前有统计学意义(P<0.05),得出PDCA循环有助于降低维持性血液透析患者营养不良的发生率的结论。在2013年,农永丽等[13]也运用PDCA循环对MHD病人进行饮食营养管理,改善病人的营养状况,实现营养管理质量的持续改进。该文也是运用PDCA循环管理方法联合多种管理工具的工作模式下,同时对住院患者进行营养和饮食指导,其营养风险发生率从入院时的42.40%降低至出院时28.30%,其中3个试点科室分别有不同程度的下降,表明PDCA循环联合营养指导,能降低住院患者营养风险的发生率。

3.2 住院患者的营养现况

本科室于2009年运用微型营养评定法(MNA)对脑卒中住院患者做过相关研究[14],得出营养风险发生率为21.67%,营养不良发生率为61.67%,虽说该数据具有一定的代表性,但是调查对象均是脑卒中病人,而且病例数较少。此次研究,笔者收集了来自于针灸部、心血管科和肿瘤科的321例住院患者,不仅增加病例数,而且选择的这3个病区比较能反映本院住院患者的整体营养状况,调查数据得出入院时的营养风险发生率为42.40%。经调查分析,国内多地区医院住院患者的营养风险发生率在24.45%～51.10%[15-18],可见我院住院患者的营养风险发生率处于较高水平。存在营养风险表明患者有发生营养不良、不良临床结局以及其他并发症的风险[19],所以对存在营养风险的患者应当由营养医师进行专业的营养评估,再进行营养指导或营养支持,来预防或降低营养不良、不良临床结局以及其他并发症的发生率。本研究就是运用营养指导联合PDCA循环,降低了住院患者的营养风险发生率。

3.3 营养风险筛查制度和流程的标准化

经本研究发现,要降低住院患者的营养风险发生率,就应该尽早了解住院患者的营养状况,彻底落实入院24 h内对住院患者均进行营养风险筛查。为完善营养风险筛查体制,将NRS 2002营养风险筛查表制作入医院信息系统,并且制定了营养风险筛查制度和营养医嘱执行流程,同时,在试点科室对临床医护人员进行了不定期的培训,后期将该制度和流程在全院各科室开展,努力提升对住院患者的营养风险筛查率,这样才能尽早发现住院患者是否存在营养风险,及时进行营养指导和营养支持,从而降低营养风险和营养不良的发生率。

本课题运用PDCA循环降低了住院患者的营养风险发生率,提升了临床医护人员的营养认知水平和患者及家属的营养意识,同时将NRS 2002营养风险筛查表制作入医院信息系统,制定了营养风险筛查制度和营养医嘱执行流程,得到较理想的成果。但是,由于本次研究获得的数据有限,未能得出住院患者的营养不良发生率,所以预计后期再做进一步的深入研究。除此之外,本研究数据显示存在营养风险的住院患者的营养支持率仅27.20%,表明大部分存在营养风险的住院患者还没有得到专业的营养治疗,主要原因包括患者及家属的信任度不够、依从性差、经济因素以及医护人员缺乏责任心、沟通不到位、工作量大等,所以仍需要从不同的角度逐步解决问题,提升住院患者的营养状况,以贯彻国家政策,实现国民营养计划。