急性胆道感染患者PTCD或ERCP术后胆汁细菌培养的变化及特点分析

2023-07-10 10:47黄尚书罗莉芸苏秀梅
中国医药科学 2023年11期
关键词:阴性菌革兰胆汁

黄尚书 罗莉芸 苏秀梅

广东省佛山市高明区人民医院普外科,广东佛山 528500

胆道梗阻及细菌侵袭是胆道感染发生的主要、常见原因。常见引起梗阻的是结石、肿瘤、华支睾吸虫、胆道蛔虫、胆管良性狭窄、胆肠吻合术后等,其中以胆总管结石为最常见因素。临床治疗原则是“去除病灶、取尽结石、解除梗阻、通畅引流”。在解除胆道梗阻方面,手术、经内镜逆行胰胆管造影术(encoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)和经皮肝胆管穿刺引流术(percutaneous hepatobiliary drainage,PTCD)是常见手段[1]。其中ERCP 取石术后一般会常规留置鼻胆管(endoscopic nose biliary drainage,ENBD)引流,可迅速缓解胆道压力,从而迅速控制病情[2]。PTCD 引流也是临时解除胆道梗阻的有效手段,尤其适合基层医院病情严重且不能耐受ERCP 的体质极差的老年患者[3]。通过对引流术中、术后留取胆汁行细菌培养及药敏试验,可了解致病菌分布特点及药敏状况,目前对ERCP 或PTCD 术中取胆汁培养的报道较多[4],但对术后不同时期的胆汁进行细菌培养的报道甚少。本研究留取患者ERCP 或PTCD 术中的胆汁以及术后48 h 引流的胆汁进行细菌培养、药敏试验。同时对所有患者在术前均进行血培养,比较分析术前血培养、术中和术后48 h 的胆汁细菌培养结果及药敏特点,对临床抗生素的使用、评估疗效有着重要的指导意义,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取佛山市高明区人民医院普外科2019 年1 月至2021 年12 月共150 例胆道感染患者,本研究经相关医学伦理委员会批准后开展,所有入选患者均告知本研究并签署知情同意书,均行ERCP 或PTCD 胆道引流,其中ERCP 患者130 例,PTCD 患者20例,男72例,女78例,年龄最小25岁,最大95岁,平均(68.13±10.82)岁,中位年龄60 岁,均痊愈出院。纳入标准:①有腹痛、发热、黄疸等症状;②右上腹或中上腹有压痛;③实验室检查有肝功能黄疸指数、转氨酶升高、白细胞和中性粒细胞升高等;④经腹部超声或CT 或者MRCP 等影像学检查证实存在胆总管结石、胆总管扩张等梗阻现象;⑤ERCP 或PTCD 术中无穿孔、出血、重症胰腺炎甚至病死等严重并发症;⑥所有患者术前、术后3 d 内均常规使用头孢派酮+他唑巴坦(山东罗欣药业集团股份有限公司,国药准字H20163463,规格:头孢派酮2.0 g+他唑巴坦0.25 g/支)q 12 h 静脉注射抗感染治疗。排除标准:①手术引流失败患者;②出现严重并发症如十二指肠穿孔、大出血、病死病例。

1.2 胆汁标本的留取

胆汁收取及处理:对于行ERCP 取石术患者,在内镜下导管插入胆总管后,迅速抽吸5 ~10 ml胆汁,注入细菌培养试管中送检。PTCD 引流术患者在B 超引导下穿刺胆管成功后,立即抽取胆汁保存在无菌试管中送检,整个操作过程中注意无菌原则。ERCP 及PTCD 后分别在术后48 h 通过鼻胆引流管或者穿刺引流管获得胆汁标本送病检。所有患者在使用抗生素前均抽血3 ml 进行血培养。

1.3 细菌培养及药敏试验

将胆汁及血液无菌试管封装后送培养,培养24 ~48 h,常规取优势菌落鉴定。以48 h 为界限,如48 h 后仍未见菌株,则视培养为阴性。药敏试验结果分别为:敏感(S)、中介(I)、耐药(R)。

1.4 统计学分析

资料采用SPSS 16.0 统计学软件进行数据分析,计量资料以均数±标准差(s)表示;计数资料以百分比表示,采用χ2检验分析处理,P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 细菌培养阳性结果

ERCP 及PTCD 患者共150 例,术前均进行血培养,术中及术后48 h 均行胆汁培养。结果显示患者术前血培养阳性26 例,阳性率为17.33%,术中胆汁培养阳性为89 例,阳性率为59.33%。术后48 h 胆汁培养阳性28 例,阳性率为18.67%。所有术前血培养阳性患者,术中胆汁培养均为阳性,但术后48 h 胆汁培养只有部分为阳性,所有术中、术后48 h 阳性患者所感染细菌具有一致性。术中胆汁培养组和术后48 h 胆汁培养组阳性率比较,差异有统计学意义(χ2=52.136,P< 0.001)。见表1。

表1 患者术前血培养及术中、术后胆汁培养结果

2.2 术中、术后48 h胆汁培养细菌分布结果

从术中、术后48 h 胆汁培养的结果来看,主要以革兰阴性菌为主,依次为大肠埃希杆菌、肺炎克雷伯菌。术中、术后48 h 分别占比84.27%(75/89)、78.57%(22/28)。革兰阳性菌中以粪肠球菌和屎肠球菌为主。见表2。

3 讨论

胆道感染是临床常见病、多发病,也是常见急腹症,胆道梗阻是胆道感染的常见原因,严重感染者可引起急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC)、脓毒血症、感染性休克、多脏器功能衰竭等,从而危及患者生命。治疗上首要的是解决胆道梗阻、降低胆道压力,阻止胆汁中细菌向血液反流,合理应用抗生素治疗才能控制病情。在解除胆道梗阻方面,最常用的就是ERCP和PTCD 以及经皮肝胆囊穿刺引流术(percutaneous drainage of liver and gallbladder,PTGD)[5-6]。在 引流的基础上再行常规抗感染治疗可以迅速控制病情[2-3]。PTCD 穿刺引流可以迅速解除胆道梗阻,ERCP 在解除胆道梗阻的同时可以取石、术后通过ENBD 引流进行胆道冲洗、药物灌注以及反复地留取胆汁进行细菌培养等,是解除胆道梗阻的有效措施之一[2],对于危重、高龄、基础疾病多的胆道感染患者、常不能耐受ERCP 治疗的患者可行PTCD 穿刺引流。

本研究结果显示,从胆汁细菌培养阳性及细菌分布情况可知,术中胆汁培养阳性率为59.33%,术后48 h 胆汁培养阳性率为18.67%,在引流及常规使用抗生素的情况下,治疗后阳性率显著降低,结合临床其他检查指标,提示胆道梗阻的解除有利于胆道感染病情的恢复,说明ERCP、PTCD 是有效治疗手段。术后48 h 胆汁细菌培养率下降,不仅与胆道梗阻解除相关,还与使用抗菌药物治疗有效相关,胆汁培养阳性率也迅速下降。本研究结果表明,术中胆汁培养阳性率与术后48 h 胆汁培养阳性率比较,差异有统计学意义(P< 0.05)。培养结果显示胆道细菌以革兰阴性菌为主,常见为大肠杆菌和肺炎克雷伯菌。有报道显示细菌培养检出率和年龄有关,老年人细菌培养检出率高于年轻人,可能与老年人体质差、病情相对严重有关[7]。常见细菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为主的阴性杆菌等为主,甚至有铜绿假单胞菌以及其他革兰阴性菌同时被检出,产ESBLs 菌株检出率较高,吴自友等[5,8]研究报告近年来胆道细菌培养构成比无明显变化,但耐药率有所上升,和既往报道相似,这些培养阳性患者既往常见有胆道手术史,如胆肠吻合术、内镜下放置胆道支架[9]。在检出的革兰阳性菌中,肠球菌属的检出率较高。大部分人认为不论是ERCP取石引流或者PTCD 穿刺引流,还是外科的手术治疗,都是侵袭性操作,存在感染的可能,治疗前后均有必要使用抗生素治疗[3]。本研究结果显示,部分患者术后48 h 胆汁培养结果变为阳性,但患者无发热、腹痛等感染症状。可能是本研究在取胆汁细菌培养的过程中,存在污染的可能。本研究胆汁真菌检出率不高,有报道胆道真菌感染以念居菌为主,与长期放置胆道支架、不合理地长期使用抗生素有关[10-11]。胆道感染患者以需氧菌感染为主,部分患者可能合并厌氧菌感染,但厌氧菌培养困难,需要一定的设备和条件[12]。在严重的胆道感染治疗中,有必要联合使用抗厌氧菌药物,或者选择广谱的抗生素。本研究胆汁培养的革兰阴性菌中前3 位分别是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌,和既往报道相似[13-15]。所以治疗严重胆道感染时,在细菌培养结果未出来之前,可尽早使用碳青霉烯类抗生素治疗。但在所有治疗手段中,前提是必须尽早解除胆道梗阻。在纠正内环境且无禁忌的情况下,临床上可行ERCP,或者行PTCD 暂时解除梗阻,待患者病情好转,择期再行ERCP 取石或者手术治疗。

综上所述,对于胆道梗阻合并细菌感染者,早期胆汁培养阳性率明显高于血培养,培养的细菌中主要为革兰阴性菌。ERCP 或者PTCD 结合抗生素的使用是有效的治疗手段,临床在进行胆道感染经验性抗菌治疗时,要进行胆汁细菌培养及药敏试验并结合血培养,但对于重症胆道感染患者,可直接应用碳青霉烯类抗生素有效控制感染。

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