急性胆道感染患者PTCD或ERCP术后胆汁细菌培养的变化及特点分析

黄尚书 罗莉芸 苏秀梅

广东省佛山市高明区人民医院普外科，广东佛山 528500

胆道梗阻及细菌侵袭是胆道感染发生的主要、常见原因。常见引起梗阻的是结石、肿瘤、华支睾吸虫、胆道蛔虫、胆管良性狭窄、胆肠吻合术后等，其中以胆总管结石为最常见因素。临床治疗原则是“去除病灶、取尽结石、解除梗阻、通畅引流”。在解除胆道梗阻方面，手术、经内镜逆行胰胆管造影术（encoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）和经皮肝胆管穿刺引流术（percutaneous hepatobiliary drainage，PTCD）是常见手段[1]。其中ERCP 取石术后一般会常规留置鼻胆管（endoscopic nose biliary drainage，ENBD）引流，可迅速缓解胆道压力，从而迅速控制病情[2]。PTCD 引流也是临时解除胆道梗阻的有效手段，尤其适合基层医院病情严重且不能耐受ERCP 的体质极差的老年患者[3]。通过对引流术中、术后留取胆汁行细菌培养及药敏试验，可了解致病菌分布特点及药敏状况，目前对ERCP 或PTCD 术中取胆汁培养的报道较多[4]，但对术后不同时期的胆汁进行细菌培养的报道甚少。本研究留取患者ERCP 或PTCD 术中的胆汁以及术后48 h 引流的胆汁进行细菌培养、药敏试验。同时对所有患者在术前均进行血培养，比较分析术前血培养、术中和术后48 h 的胆汁细菌培养结果及药敏特点，对临床抗生素的使用、评估疗效有着重要的指导意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取佛山市高明区人民医院普外科2019 年1 月至2021 年12 月共150 例胆道感染患者，本研究经相关医学伦理委员会批准后开展，所有入选患者均告知本研究并签署知情同意书，均行ERCP 或PTCD 胆道引流，其中ERCP 患者130 例，PTCD 患者20例，男72例，女78例，年龄最小25岁，最大95岁，平均（68.13±10.82）岁，中位年龄60 岁，均痊愈出院。纳入标准：①有腹痛、发热、黄疸等症状；②右上腹或中上腹有压痛；③实验室检查有肝功能黄疸指数、转氨酶升高、白细胞和中性粒细胞升高等；④经腹部超声或CT 或者MRCP 等影像学检查证实存在胆总管结石、胆总管扩张等梗阻现象；⑤ERCP 或PTCD 术中无穿孔、出血、重症胰腺炎甚至病死等严重并发症；⑥所有患者术前、术后3 d 内均常规使用头孢派酮+他唑巴坦（山东罗欣药业集团股份有限公司，国药准字H20163463，规格：头孢派酮2.0 g+他唑巴坦0.25 g/支）q 12 h 静脉注射抗感染治疗。排除标准：①手术引流失败患者；②出现严重并发症如十二指肠穿孔、大出血、病死病例。

1.2 胆汁标本的留取

胆汁收取及处理：对于行ERCP 取石术患者，在内镜下导管插入胆总管后，迅速抽吸5 ～10 ml胆汁，注入细菌培养试管中送检。PTCD 引流术患者在B 超引导下穿刺胆管成功后，立即抽取胆汁保存在无菌试管中送检，整个操作过程中注意无菌原则。ERCP 及PTCD 后分别在术后48 h 通过鼻胆引流管或者穿刺引流管获得胆汁标本送病检。所有患者在使用抗生素前均抽血3 ml 进行血培养。

1.3 细菌培养及药敏试验

将胆汁及血液无菌试管封装后送培养，培养24 ～48 h，常规取优势菌落鉴定。以48 h 为界限，如48 h 后仍未见菌株，则视培养为阴性。药敏试验结果分别为：敏感（S）、中介（I）、耐药（R）。

1.4 统计学分析

资料采用SPSS 16.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（s）表示；计数资料以百分比表示，采用χ2检验分析处理，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 细菌培养阳性结果

ERCP 及PTCD 患者共150 例，术前均进行血培养，术中及术后48 h 均行胆汁培养。结果显示患者术前血培养阳性26 例，阳性率为17.33%，术中胆汁培养阳性为89 例，阳性率为59.33%。术后48 h 胆汁培养阳性28 例，阳性率为18.67%。所有术前血培养阳性患者，术中胆汁培养均为阳性，但术后48 h 胆汁培养只有部分为阳性，所有术中、术后48 h 阳性患者所感染细菌具有一致性。术中胆汁培养组和术后48 h 胆汁培养组阳性率比较，差异有统计学意义（χ2=52.136，P＜ 0.001）。见表1。

表1 患者术前血培养及术中、术后胆汁培养结果

2.2 术中、术后48 h胆汁培养细菌分布结果

从术中、术后48 h 胆汁培养的结果来看，主要以革兰阴性菌为主，依次为大肠埃希杆菌、肺炎克雷伯菌。术中、术后48 h 分别占比84.27%（75/89）、78.57%（22/28）。革兰阳性菌中以粪肠球菌和屎肠球菌为主。见表2。

3 讨论

胆道感染是临床常见病、多发病，也是常见急腹症，胆道梗阻是胆道感染的常见原因，严重感染者可引起急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）、脓毒血症、感染性休克、多脏器功能衰竭等，从而危及患者生命。治疗上首要的是解决胆道梗阻、降低胆道压力，阻止胆汁中细菌向血液反流，合理应用抗生素治疗才能控制病情。在解除胆道梗阻方面，最常用的就是ERCP和PTCD 以及经皮肝胆囊穿刺引流术（percutaneous drainage of liver and gallbladder，PTGD）[5-6]。在 引流的基础上再行常规抗感染治疗可以迅速控制病情[2-3]。PTCD 穿刺引流可以迅速解除胆道梗阻，ERCP 在解除胆道梗阻的同时可以取石、术后通过ENBD 引流进行胆道冲洗、药物灌注以及反复地留取胆汁进行细菌培养等，是解除胆道梗阻的有效措施之一[2]，对于危重、高龄、基础疾病多的胆道感染患者、常不能耐受ERCP 治疗的患者可行PTCD 穿刺引流。

本研究结果显示，从胆汁细菌培养阳性及细菌分布情况可知，术中胆汁培养阳性率为59.33%，术后48 h 胆汁培养阳性率为18.67%，在引流及常规使用抗生素的情况下，治疗后阳性率显著降低，结合临床其他检查指标，提示胆道梗阻的解除有利于胆道感染病情的恢复，说明ERCP、PTCD 是有效治疗手段。术后48 h 胆汁细菌培养率下降，不仅与胆道梗阻解除相关，还与使用抗菌药物治疗有效相关，胆汁培养阳性率也迅速下降。本研究结果表明，术中胆汁培养阳性率与术后48 h 胆汁培养阳性率比较，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。培养结果显示胆道细菌以革兰阴性菌为主，常见为大肠杆菌和肺炎克雷伯菌。有报道显示细菌培养检出率和年龄有关，老年人细菌培养检出率高于年轻人，可能与老年人体质差、病情相对严重有关[7]。常见细菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为主的阴性杆菌等为主，甚至有铜绿假单胞菌以及其他革兰阴性菌同时被检出，产ESBLs 菌株检出率较高，吴自友等[5，8]研究报告近年来胆道细菌培养构成比无明显变化，但耐药率有所上升，和既往报道相似，这些培养阳性患者既往常见有胆道手术史，如胆肠吻合术、内镜下放置胆道支架[9]。在检出的革兰阳性菌中，肠球菌属的检出率较高。大部分人认为不论是ERCP取石引流或者PTCD 穿刺引流，还是外科的手术治疗，都是侵袭性操作，存在感染的可能，治疗前后均有必要使用抗生素治疗[3]。本研究结果显示，部分患者术后48 h 胆汁培养结果变为阳性，但患者无发热、腹痛等感染症状。可能是本研究在取胆汁细菌培养的过程中，存在污染的可能。本研究胆汁真菌检出率不高，有报道胆道真菌感染以念居菌为主，与长期放置胆道支架、不合理地长期使用抗生素有关[10-11]。胆道感染患者以需氧菌感染为主，部分患者可能合并厌氧菌感染，但厌氧菌培养困难，需要一定的设备和条件[12]。在严重的胆道感染治疗中，有必要联合使用抗厌氧菌药物，或者选择广谱的抗生素。本研究胆汁培养的革兰阴性菌中前3 位分别是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌，和既往报道相似[13-15]。所以治疗严重胆道感染时，在细菌培养结果未出来之前，可尽早使用碳青霉烯类抗生素治疗。但在所有治疗手段中，前提是必须尽早解除胆道梗阻。在纠正内环境且无禁忌的情况下，临床上可行ERCP，或者行PTCD 暂时解除梗阻，待患者病情好转，择期再行ERCP 取石或者手术治疗。

综上所述，对于胆道梗阻合并细菌感染者，早期胆汁培养阳性率明显高于血培养，培养的细菌中主要为革兰阴性菌。ERCP 或者PTCD 结合抗生素的使用是有效的治疗手段，临床在进行胆道感染经验性抗菌治疗时，要进行胆汁细菌培养及药敏试验并结合血培养，但对于重症胆道感染患者，可直接应用碳青霉烯类抗生素有效控制感染。