加味增液承气汤对中老年髋部骨折围手术期并发腹胀、便秘临床观察

李 强 陈坤福

福建省漳州市第二中医院骨伤科，福建漳州 363199

由于老年人协调能力较差，加之骨质疏松，老年人更容易发生跌倒从而出现骨质疏松性骨折，其中髋部骨折的发生率最高[1]。临床上对骨折卧床患者常因重视对骨折的治疗却忽视了对便秘的预防与治疗。《素问·缪刺论》就指出：“人有所堕坠，恶血留内，腹中满胀，不得前后[2-3]。”说明骨折早期容易出现腹胀、便秘，而腹胀、便秘的发生又严重影响着骨折本身的治疗与康复。据统计，79%髋部骨折[4-5]患者在住院期间存在不同程度便秘，这不但增加医治难度，还会增加各种并发症。西医治疗腹胀、便秘的手段包括口服胃肠动力药、缓泻、灌肠等，但该治疗方法容易产生依赖性，且易复发。本研究采用中药加味增液承气汤与西药缓泻、灌肠通便等方法进行对照观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选 取2020 年6 月 至2022 年6 月 漳 州 市 第二中医院骨伤科收治的中老年髋部骨折术后出现腹胀、便秘的80 例患者为研究对象。按随机数表法分成治疗组40 例，其中男18 例，女22 例，年龄65 ～96 岁，平均（78.62±6.92）岁；腹胀便秘出现时间＜1 d 24 例，1 ～3 d 16 例，平均（1.25±0.34）d；对照组40 例，其中男19 例，女21 例，年龄68 ～94 岁，平均（77.48±5.96）岁；腹胀便秘出现时间＜1 d 26 例，1 ～3 d 14 例，平均（1.36±0.28）d；所有患者均为跌倒致闭合性骨折;均采用静脉全身麻醉联合椎管内麻醉，手术方式均为闭合复位髓内针内固定术。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准（批准号20200011）。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①有明确外伤史；髋部疼痛、畸形、功能障碍；X 线检查可明确骨折部位。②符合便秘诊断标准：排便时间延长，2 d 以上1 次，粪便干燥坚硬，重者大便艰难，干燥如栗，可伴少腹胀急，神倦乏力，胃纳减退等症。排除标准：①患者既往有胃肠道疾病或习惯性便秘史；②患有严重并发症导致无法自主进食者。

1.3 方法

观察组使用增液承气汤为基础方。方剂组成如下：细生地25 g，玄参30 g，麦冬30 g，大黄10 g，芒硝5 g（冲服）。中药均由医院提供并由中药房通过标准化煎煮法取得。用法：上述诸药煎服，每日1 剂，早晚温服。临床上根据辨病辨证给予适当加减：纳差加神曲、麦芽，气血虚者加党参、黄芪、当归；疼痛者加延胡索、川楝子；体弱者加柏子仁、火麻仁，腹胀者加枳实和厚朴。上述体弱者药量酌减；大便通畅后立即停药。对照组口服多潘立酮片（华东医药博华制药有限公司，国药准字H20093043，规格：10 mg×30 片）或聚乙二醇4000（重庆赛诺生物药业股份有限公司，国药准字H20061086，规格：10 g×10 袋）+开塞露（福州海王金象中药制药有限公司，国药准字H35021070，规格：20 ml）纳肛或清洁灌肠。

1.4 观察指标及评价标准

①临床疗效：参照《中医病证诊断疗效标准》[6]来评定临床疗效。显效：用药后8 h 内腹胀、便秘症状消失，出现排气排便，且排便质软通畅。有效：用药24 h 内腹胀、便秘症状基本消失，排便质软但欠通畅。无效：未达到有效标准。②便秘中医症候评分：干预前及干预7 d 后，采用《便秘症状及疗效评估问卷》[7]评价两组排便频率、排便性状、排便时间及排便困难程度，每项由4 级评分法评价，0 ～3 分，分数越高，症状越严重。③视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）[8]：患者在标有疼痛程度的直尺上标出患肢疼痛程度，0 分为无痛，3 分以下轻微疼痛，4 ～6 分疼痛并影响睡眠，7 ～10 分，疼痛渐强，难以忍受。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计学软件进行分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验；计量资料符合正态分布以均数± 标准差（s）表示，采用t检验。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效观察比较

治疗后观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表1。

表1 两组患者临床疗效观察比较[n（%）]

2.2 两组患者便秘中医症候评分比较

治疗前两组排便频率、大便性状、排便时间、排便困难程度评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；治疗后，两组排便频率、大便性状、排便时间、排便困难程度评分与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。且观察组上述指标评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

表2 两组便秘中医证候评分比较（分，x ± s）

2.3 两组患者VAS评分比较

治疗前两组患者VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。治疗后第1 天和第3 天，两组与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜ 0.05），且观察组VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表3。

表3 两组VAS评分比较（分，x ± s）

3 讨论

老年髋部骨折在围手术期发生腹胀、便秘等肠道功能紊乱在临床上较常见[9-10]，而肠道功能由于诸多原因不能及时恢复，轻者影响整个住院进程，重者可能带来危及生命的严重后果。

临床上认为老年髋部骨折在围手术期间出现的腹胀便秘主要有以下几点，①创伤应激因素：外伤骨折导致的恐惧、焦虑、悲观以及在病房排便习惯改变等精神因素，容易使患者产生心理障碍，而导致排便困难；②药物及内环境因素：围手术期非甾体消炎止痛药的使用容易发生胃肠道反应、术中麻醉药物的使用有抑制排便中枢的不良反应、围手术期间的禁食易出现电解质紊乱，尤其是发生低钾血症，而低钾血症容易导致肠道麻痹，从而进一步加重腹胀、便秘。③卧床期间运动量减少，致肠蠕动减弱，从而进一步加重腹胀便秘；④饮食及体质因素：老年患者自身胃肠功能减退，进食量少，缺乏粗纤维物质，易发生营养不良性低蛋白血症，导致肠壁水肿发生；⑤卧床体位下因用力排便容易使骨折部位疼痛加剧，导致患者不敢排便，从而进一步加剧腹胀和便秘；西医常用的治疗手段包括口服促进胃肠道蠕动的药物及通便灌肠等治疗，如口服多潘立酮片或聚乙二醇4000 散，开塞露灌肠或清洁灌肠等，长期使用会使肠蠕动的反应性降低及排便反应迟钝[11]，最终使腹胀、腹痛症状加重。

中医学认为该病的病因病机为跌仆损伤致气滞血淤，腑气不通而引发腹胀；气血不通而引发腹痛，气血淤滞化热，热则伤津耗液最终导致肠道失润而便秘。治法上针对气机失畅引发的腹胀、腹痛、便秘为主证的治疗以行气导滞法，代表方有六磨汤[12]；针对气滞血瘀引发的一系列痞、满、燥、实等阳明腑证为主证的治疗以泻下通便法，代表方有大承气汤[13]；针对外伤致失血过多、淤血停滞积于脏腑者为主证的治疗以攻下逐淤法，代表方有桃核承气汤[14]；针对外伤骨折或手术致耗伤气血津液，致使气阴两虚，肠道失润，燥屎内结而诱发一系列腹胀、便秘的主证治疗以滋阴泻下法，代表方主要以麻仁丸、增液承气汤[15]；该研究中高龄老年患者多为年老体弱，肝肾亏虚体质，而外伤骨折患者容易出现焦虑、恐惧、烦躁甚至是谵妄等应激状态，中医可辨证为忧思伤脾、木旺乘土，而脾主统血，脾虚则气血亏虚，加之手术易伤津耗液，从而表现出口干舌燥，苔黄，大便干结等气阴两虚、阴津亏虚等一系列本虚标实的临床症候。故临床上出现口唇咽干、舌苔黄，脉细数，心烦气躁，大便干结不下等阳明温病，阴虚肠燥为主证的可使用增液承气汤；其中大黄作为君药[16]以清热泻火以治其标为主，在现代药理研究中，大黄刺激肠黏膜下神经丛，促进肠蠕动而促其排便[17-18]。芒硝作为臣药主要起到软坚散结之功效。药理研究其具有泻热，软坚润燥通便的功效[19]。再者本方重用生地、玄参、麦冬，其目的就是要达到“增水行舟”[20]的作用，玄参咸微寒，滋阴降火，生地、麦冬甘寒，滋阴润燥，三药合用补而不腻，有滋阴润燥，增液润肠之功；诸药合用，则达到增水行舟，攻补兼施的作用。笔者认为阴虚肠燥为主证的症候实为“本虚标实”，治疗上应分期而治，即早期、急性期应重在用“承气”，即以大黄、芒硝两药为君臣药来治“标实”，同时以佐以增液汤中的生地、玄参、麦冬以达到增水行舟之目的，中期“标实”症状缓解后定会出现一系列本虚症状，故应祛“承气”后再予以临证治之，同时对合并有气短懒言、倦怠乏力、舌淡苔白，脉弱等夹有气虚症状的可给予加味黄芪、党参，对合并有四肢冰凉、怕冷、小便清长，舌苔淡白等阳虚症状的可给予加味肉苁蓉、火麻仁，对合并有头晕目眩、失眠健忘、舌淡苔白等血虚症状者可给予加味当归，而中后期应以益气健脾养胃生津为主，最终从整体上达到祛邪扶正，标本兼治的作用。总之，对年老体弱，阴虚肠燥为主证的采用增液承气汤治疗显效后应中病即止，并施予益气养胃健脾之法治疗，而不能一味地通便，否则多用则伤正，容易导致脾胃更加虚弱，使胃肠的受纳传导受损，诱发再次便秘的恶性循环。

本研究结果显示，西药灌肠通便等治疗的总有效率低于中药治疗组，分析原因可能是西药为对症治疗复发率高，且有依赖性；西药治疗组的中医症候及疼痛VAS 评分高于中药治疗组，分析原因可能是中药组增液承气汤在治疗过程中通过活血止痛，润肠通便之法达到标本兼治的作用，最终从根本上改变患者阴虚肠燥体质状态。但该研究时间较短，病例少，仍存在一定局限性，有待进一步扩大样本研究。

综上所述，加味增液承气汤对临床上以阴虚肠燥为主证的老年患者疗效好，值得推广，但在治疗的过程中应病因同治，中病即止，不可伤正过多，避免出现并发症。