信息化视角下，城乡居民医保档案管理优化策略探析

孔亚

摘 要：随着城乡居民医疗保险制度逐步推广，参加医疗保险的人数不断增加，给城乡居民医疗保险档案管理带来新的考验。因此，如何更好地推进我国医疗保障制度建设，是当前我国医疗保障制度改革的重大课题。本文就当前城乡居民医疗保险整合面临的发展形势，以及城乡居民医保档案管理信息化存在的不足之处进行分析和思考，并提出城乡居民医保档案管理信息化的策略，以促进医疗保障事业的发展。

关键词：城乡居民医保；发展形势；档案管理；信息化建设

城乡居民医保指的是将城市居民基本医保与新型农村合作医疗相结合，构建一套完整的医疗保险体系。城乡医疗保险的覆盖面广，专业性强，工作环节多，同时，也会产生各种各样的档案管理问题。随着国家经济持续发展和信息技术的进步，城乡居民医保档案管理的信息化程度在不断提高，对档案的使用越来越方便。但是，当前有些地区的医保档案管理工作还比较薄弱，因此，分析城乡居民医保档案管理中存在的问题，并对推进城乡居民医疗保险档案管理信息化提出合理建议具有积极的意义。

一、城乡居民医疗保险整合面临的发展形势

在新的历史条件下，按照新的发展趋势和人们对社会保障制度的新要求，对城乡居民医保制度进行新的探索。在“十三五”规划开始阶段，建设一套更具公平性、可持续性的社会保障体系，是当前迫切需要解决的问题，这对于提升医院、医疗保障机构服务水平以及推动“三医联动”起到积极的推动作用。一种制度的确立，必须有它存在的条件和根据，必须符合事物发展的一般规律和发展趋势。伴随着我国经济和社会的稳定发展，城市化进程和城乡一体化的发展持续加速，在统筹城乡建设方面，社会保障制度也有了长足的进步。《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》就是在这种情况下发布的，它结束了我国医疗“二元结构”，促进社会公平和可持续发展，将医保监管由城市向乡村延伸。

目前，从我国基本医疗保险的运作情况来看，统筹城乡居民医保对我国现有医保体系造成一定的冲击，主要表现为三个方面：一是参加居民医保人数快速增加。数据显示，2015年我国城镇和农村有医保的人数已达6.66亿，较“十一五”时期增加53.9%，有了较大幅度的发展。通过对新型农村合作医疗制度的分析，得出新型农村合作医疗费用的计算方法。“十二五”时期，广东地区医疗保险接续率达到22.8%，重庆地区和宁夏回族自治区医疗保险接续率达到一个新的高峰。2015年，随着上海和山东等地转型，GDP增速也达到19.8%，呈现出新的高峰。二是居民医保基金收支持续高速增长。数据显示，2015年，我国城镇居民医保基金达到2109亿元，是“十一五”时期的4.9倍。其中，国家投入1781亿元。目前，货币资金余额为15.6%，比“十一五”末下降9个百分点。可以看到，在2012年到2014年，居民医疗保险基金收支一直保持在相对较高的水平，并且，已经有三年时间基金的支出增速超过收入增速。随着一些省、市医保政策的实施，人民群众的医疗卫生需求将会得到更多释放。三是参保对象受益程度不断提高。在与全国城市居民医疗保险及9个实行城乡统筹的省市比较后，得出结论：实行城乡统筹的省市在医疗保险的人次增长率、住院率以及住院费用等方面都较高，而在基金的当期结存率较低。这表明，在实施城乡统筹制度后，参保人员享受到更多的医疗服务。这也反映出，在“城乡一体化”以后，农村地区的医疗费用不但没有降低，反而增加了。目前，我国在统筹城乡居民医保过程中，尤其是在医保档案管理上，还存在着信息化建设和基层经办能力不足等问题和矛盾。

二、城乡居民医保档案管理信息化存在的不足之处

1.对档案管理信息化的重视程度不高

我国城乡地区的经济发展水平不同，地区间的财政投入不均衡，使得当地政府经常将有限的资源投入与经济发展有关的项目上，以经济发展为总体目标，重点把产业、行业和部门放在第一位，没有足够重视医疗体系信息化建设，没有建立完善的财务体系。目前，我国医疗机构的经费投入与实际需要有较大的差距，计算机等硬件设备设施的配备不足，资讯系统管理等方面工作效率低下。我国医疗机构对医疗档案的管理尚处在起步阶段，未形成一套完整的医疗档案管理体系。虽然医疗保险机构对于医疗保险档案的关注越来越多，但由于资金投入力度不够，在实际工作中仍然采用传统的方式建立档案、收集资料以及传递资料等业务流程，没有运用信息技术将纸质档案转化为数字化的电子文件，影響了档案文件的保存及其后续利用。目前，医疗保险资金短缺问题已成为制约医疗保险信息化进程的主要因素之一。

2.档案信息化管理制度不完善

城乡居民医疗保险档案管理工作是一个浩大而繁杂的系统工程，其工作内容包括创建文件、收集数据、输入数据以及补充数据等，从移交到查阅资料，再到最后的审核，整个过程明晰而细致。从信息化系统角度来看，电子档案管理模式使其工作更加规范化、标准化、高效化。但是，有些医院、医疗保障部门却没有重视医保档案管理信息化建设，档案的信息化管理体系也有不足之处。比如，缺乏对医疗保险档案的审核监督，导致医疗保险档案的审核出现一些偏差，使档案资料可信性降低或发生资料错误，无法保证资料的可靠性和完整性。

3.档案管理信息化标准不健全

在城乡居民医疗保险改革持续深化的过程中，整合了医疗保险系统。在当前我国卫生事业发展迅猛的形势下，卫生事业发展对城乡居民医保档案管理信息化提出新的要求。由于医疗保险信息化建设还处在起步阶段，没有形成一套标准的信息系统，如分类代码条目不统一，造成医疗档案记录中的信息不一致。此外，还会造成档案数据的处理和转化效率低下，对其按照医疗、患病、用药以及保障等分类，不同案例资料有较大的差别，且与事实有一定偏差，这对档案资料收集与整理归档不利。

4.档案管理人员综合素质有待提升

信息时代，要达到较高的城乡居民档案管理工作效率和医保服务水平，就需要不断提升档案管理人员的综合素质，必须要有较强的文件管理知识和信息技术应用意识，对计算机技术和其他档案理论知识有较深的理解和掌握。从现状来看，一些医疗机构的档案工作人员往往担任多个职务，但未能具备一定的专业技能。新形势下，传统的医院档案管理理念已无法适应新形势下的需要，档案管理部门缺少与之相匹配的大数据和云计算等先进技术，不能利用信息技术来优化医疗档案的使用，制约了城乡医疗保险档案信息化的进程。

三、推进城乡居民医保档案管理信息化的策略

1.提高对医保档案管理信息化的重视程度

城乡居民医保是一项被国家高度重视的民生工程，也是能保障大多数居民医疗权益的重大民生问题。医疗档案管理信息化对提高医疗服务水平和医疗服务质量起到积极的推动作用。医保局、财政部和税务局等相关部门在《关于做好2022年城乡居民基本医疗保障工作的通知》中提出，要继续推动“全民医保”信息化建设，加强和健全信息化体系，构建信息化运行与安全保障体系，并对信息化体系构建深入探讨。医疗保险档案管理信息化建设不仅是对医疗保险制度内容的完善与补充，而且是医疗保险制度的管理核心。为此，各级医疗保障部门及医疗服务人员要改变医疗档案管理观念，提高对医保档案管理信息化的认识。首先，医疗保险机构和社会保障机构要以身作则，对医疗保险档案信息化工作给予足够的重视，根据本地具体情况制订行之有效的医疗保险工作计划，并以此为基础，主动向上级单位争取相关的政策和资金支持，为实现医疗保险档案信息化提供坚实的政策依据和资金保障；其次，由于这项工作涉及医保、财政、卫生、服务中心、定点医院以及定点药店等多个层面，因此，各地应加大力度，共同推动城乡居民医疗保险建设，从而提高医疗保险系统的总体工作水平和效率；最后，要明确档案管理信息化与时代发展的联系，积极主动地学习和运用新知识、新理论、新技能，不断提升档案管理人员的信息素养和业务能力，以适应信息时代发展的需求。

2.建立健全医保档案管理信息化制度体系

完善的管理制度是推动城乡居民医保档案信息化管理的根本，也是实现档案管理标准化、规范化和系统化的重要保证。为此，有关部门必须采取多种措施，建立健全社会保障制度。首先，按照国家《档案法》和《机关档案管理规定》相关法律法规要求，制定和完善《城乡居民医保档案管理办法》，使《医保条例》中的相关文件规范化和标准化，按照本制度提出的要求进行有关工作，以适应国家医保工作的实际需求；其次，根据档案信息化建设的需要，制定一套有关档案信息的收集、整理、归档、保密、保存、纸质档案数字化处理以及数字化档案的保存等标准的工作准则，以及相应的工作流程，明确各部门和工作人员的责任，推动有关部门和工作人员对档案信息数字化处理和利用。同时，卫生保健部门应该对历史档案资料的数字化转换进行相应的规定，促使库存的纸质档案尽快转换为电子档案。

医保档案管理信息化建设是医院信息化建设的重要组成部分，医院整体的信息化建设是实现医保档案管理信息化建设的基础。为此，必须构建以政府为基础的管理系统，保证其信息安全。在此基础上，可以提出一种基于信息技术的医疗卫生服务质量评价方法，严格规范数字化信息收集和纸质材料数字化转化的操作过程，确保输入数据库的信息与原文件一致；最后，运用计算机与信息技术，构建档案信息数字化的采集体系，从档案信息的源头加速档案信息化管理，将参保人基本信息、就诊信息以及医保报销等信息，直接录入数据库，从而提升档案的管理效率。此外，要构建档案信息的定期抽查核对制度，对数字化档案信息录入、整理和归档进行质量监管，并对其中不合理的地方及时修正，加强档案管理制度的严肃性，提高城乡居民医保档案的服务能力。

3.健全医保档案管理信息化制度体系

制定统一的医保档案数字化标准，是档案管理从人工走向电脑自动化的关键步骤，也是建立医保标准化体系的重要途径，为推动医保档案信息化建设，提高医保服务水平，提供关键的数据支持。近几年，国家医保局一直在不断加强对业务编码标准的维护和应用，并对其展开一系列的考核和评价，以保证医保档案信息化管理朝着规范化和科学化的方向发展。为实现各种医疗保险业务间的信息交换，为制定医保政策、变更医保关系、維护和更新参保人员资料提供一种有效的途径。在顶层设计逐步完善过程中，各地区医保部门也应该在全国统一标准的基础上，深入探讨城乡居民医保档案信息化管理标准。比如，医保档案信息的分类与代码标准、数据集标准以及疾病分类编码标准等，将数字档案信息与实体档案信息的编码标准统一起来，让参保人员的重要信息能够一码查询和关联调阅，从而推动医保档案信息的资源共享，充分发挥其数据的使用价值。

4.提高医保档案管理队伍信息化素养

我国医疗保障事业健康发展必须要得到强有力的社会力量支持，还要确保档案管理人员具备较高的专业素质和职业素养，特别是在医保档案管理信息化建设方面具有一定的管理水平和信息技术运用能力，从而全面推动医疗保障事业持续发展。目前，提高医保档案管理队伍信息化素养可以从三个方面入手：一是采取集中培训、专业化培训和外部引进等多种方式培养和引进人才。城乡居民医保档案工作量很大，工作流程也很复杂，管理人员在工作中必须认真、耐心和负责，要有强烈的责任感和使命感，保证档案资料的准确和完整，为医保档案管理信息化建设奠定坚实的基础。二是加强对档案工作者的信息素质教育，加强其对资讯科技、数字科技、资料库以及云端等专业技术的训练，让档案管理人员更全面地了解先进技术的应用，提高档案管理人员的信息化水准。三是主动与上级领导联系，通过引进专业技术人才，组建一支高素质和专业型的医保档案管理信息化队伍，为医保档案管理工作注入新的生机。

5.完善医保档案管理的基础设备设施

城乡医疗保障部门应积极争取政府的财政资金，增加对基础设备设施的资金和技术的投入力度，建立一个适宜的档案储存空间，配备计算机、高拍仪、扫描仪以及打印机等硬件设备设施，为实现纸质档案数字化转换，实现档案的安全保存提供有利条件。例如，通过对病历档案的分析，构建病历档案数据库、病历标识系统和病历远程查询系统，有条件的地方，可以通过公开招标等形式，引进第三方机构为政府采购。通过完善医保档案管理的基础设备设施，加强档案资料的电子化进程，完善档案管理体系，推动档案工作信息化建设。

四、结语

综上所述，在信息化背景下，医保机构应该充分运用信息技术开展城乡居民医保档案管理工作，以推动医疗卫生和医疗保障信息化发展。同时，通过提高对医保档案管理信息化的重视程度，健全医保档案管理信息化制度体系，以及提高医保档案管理队伍信息化素养，完善医保档案管理的基础设备设施，从而不断提升医保服务水平。

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（作者单位：巨野县医疗保障局）