终末期肾病腹膜透析患者退出原因及危险因素分析

王 敏,杨朝霞,张 卫,刘楠楠

(山东第一医科大学第二附属医院 山东泰安 271000)

终末期肾病是慢性肾脏病(CKD)发展至终末期,CKD患者最终需要透析或肾移植来维持水、电解质酸碱平衡及排出代谢废物[1]。腹膜透析(PD)是较常见的肾脏替代疗法[2]。PD指提前配制PD液,受重力作用,定期、规律经导管注入腹膜腔,将腹膜用作透析膜,充分借助其半渗透膜特性,受弥散、渗透作用更换PD液,以有效清除体内代谢产物、平衡水电解质等[3]。PD凭借无须体外肝素化、简便易行等优势得以广泛应用,越来越多被用于治疗终末期肾脏病[4]。近些年,在国家政策有力支持、PD技术持续进步下,国内进行PD治疗的终末期肾脏病患者数量增长迅速,但在坚持PD治疗一段时间后,部分病例选择退出,原因迥异[5]。PD是目前首选治疗方式,但因其居家性、长期性特点,需要在出院后进行专业护理指导[6]。如能明确PD患者退出治疗的危险因素,予以针对性早期干预,或帮助患者坚持长期、规律PD。本研究通过统计PD患者退出原因,分析PD患者退出的危险因素,以期为降低PD治疗退出率提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年1月1日～2021年10月1日进行PD的97例患者为研究对象,随访截止时间为2022年1月31日。纳入标准:①肾内科置管且具备PD指征者;②规律随访≥3个月者;③符合医学伦理学标准。排除标准:①年龄<18岁者;②血液透析转入者;③肾移植转入者;④资料缺失者。随访终点:①死亡者;②转血液透析者;③肾移植者;④失访者。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法 通过查阅患者病历获取一般资料、实验室资料,均选择患者开始PD时的数据资料,如收集性别、开始PD年龄、体重、体质量指数、居住地、受教育程度、有无工作、糖尿病、高血压、残余尿量、血肌酐、血红蛋白、白蛋白、红细胞比容、尿素氮、血尿酸、血钾、血钙、血磷、甲状旁腺激素、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、收缩压、舒张压。

2 结果

2.1 对照组和退出组原发病分布比较 至随访终点,97例PD患者中共24例退出治疗,退出率24.74%。退出组原发病为肾小球肾炎比例低于对照组(P<0.05),原发病为糖尿病肾病比例高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 对照组和退出组原发病分布比较

2.2 退出情况 退出治疗的24例PD患者中,12例死亡(50.00%)、8例转血液透析(33.33%)、3例肾移植(12.50%)、1例失访(4.17%),其中,死亡的首位原因是心脑血管事件6例(50.00%),感染2例(16.67%),恶病质、肿瘤、其他原因、原因不详各1例(8.33%);肿瘤转血液透析首位原因透析不充分4例(50.00%),腹膜炎2例(25.00%),导管功能不良、其他因素各1例(12.50%)。

2.3 两组一般资料比较 见表2。

表2 两组一般资料比较

2.4 多因素Logistic回归分析结果 以PD患者是否退出治疗(0=否,1=是)作为因变量,表2中差异有统计学意义的指标为自变量,进行Logistic回归分析。见表3。

表3 多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

PD患者退出治疗情况在很大程度上限制PD开展[7]。本研究结果显示,至随访终点,97例PD患者中24例退出治疗,退出率24.74%。低于宋洁等[8]调查结果(退出率48.70%)。本研究统计分析PD患者原发病分布情况,结果显示:退出组原发病为肾小球肾炎比例低于对照组(P<0.05),原发病为糖尿病肾病比例高于对照组(P<0.05)。该项结果提示,临床医生很有必要重视原发病为糖尿病肾病的PD患者。24例退出治疗的PD患者,12例死亡(50.00%)、8例转血液透析(33.33%)。有研究者指出,导致非长透析龄患者、长透析龄患者退出PD治疗的首位原因分别是移植、死亡。本研究进一步调查分析,发现死亡首位原因是心脑血管事件,与苏妍妍等[9]调查结果相同。猜测可能与下列因素有关:高龄、PD前已合并心脑血管疾病,提示临床上需重视PD患者心脑血管功能监护。转血液透析的首位原因透析不充分,可能与腹膜滤过功能降低、存在溶质转运问题等有关。但该项结果与其他调查结果不同,其认为腹膜透析相关感染是转血液透析的首要原因,导致结果存在差异原因可能是PD患者选取数量较少、地域局限性等。

查找PD患者退出治疗独立危险因素并加以有效干预,在一定程度上能降低退出率[10]。本研究对可能影响PD患者退出治疗相关因素予以分析,Logistic回归分析结果显示:性别“男”、无工作、糖尿病为PD患者退出治疗的独立危险因素(P<0.05),白蛋白、血尿酸则是保护因素(P<0.05)。①男性患者。可能是因为男性普遍存在吸烟、饮酒等不良行为,而这些不良行为可增加心脑血管事件发生率,且部分男性可能无法坚持PD无菌操作,转血液透析可能性较高。因此,临床加强对男性PD患者健康教育力度,鼓励其养成健康生活习惯,具备强烈无菌意识,能秉承无菌原则更换透析袋。②无工作。有工作的PD患者较无工作的PD患者更可能顺利回归社会。对有工作的PD患者而言,其整个精神状态明显好转,时刻保持积极乐观态度,能树立对PD的正确认知,PD治疗依从性更高。③糖尿病。该项结论与陈旭娇等[11]结论一致,其在研究中指出糖尿病是PD患者退出治疗的独立危险因素之一。PD患者合并糖尿病,意味着很可能发生血管并发症(如左心室肥厚),心脑血管事件发生率增加,故可能退出PD治疗。受PD治疗、原发病等影响,PD患者机体免疫功能减退,一旦合并糖尿病,其免疫力差、感染风险高,造成PD患者退出治疗的可能性增加。不仅如此,糖尿病还直接腹膜转运溶质、溶液效率等,使透析不充分故退出。提示临床应加强合并糖尿病PD患者的血糖管理,长期、平稳控制血糖,有效保护腹膜,进而降低退出率。④白蛋白。PD患者可能存在蛋白质摄入不足、透析不充分等情况,加上机体处于微炎症状态,可抑制白蛋白合成、促进白蛋白分解,最终导致白蛋白低。白蛋白过低意味着机体免疫功能差,无法充分发挥硫醇基团清除自由基的作用,此时感染风险增加,PD患者退出治疗的可能性变大。⑤血尿酸。吴聪[12]研究指出,血尿酸过低或过高均是PD患者心血管事件的独立危险因素。但本研究认为血尿酸是影响PD患者退出治疗的保护因素,可能与血尿酸的抗氧化作用有关。在临床实际中血尿酸的参考范围还有待进一步研究。

综上所述,PD患者退出率高,其死亡、转血液透析是退出治疗的主要原因,男性患者、无工作、糖尿病是影响PD患者退出治疗的独立危险因素,白蛋白、血尿酸则是保护因素。本研究局限性:①本研究属于单中心、回顾性研究,研究对象均来自同1家医院,受中心效应、地域局限性等影响,可能导致研究结果出现偏倚;②受回顾性研究的影响,有些偏倚未能避免,造成对PD患者退出治疗的原因分析、退出治疗的危险因素分析可能不够准确;③本研究纳入分析的实验数据均是PD患者入院时的基线数据,未能够纳入分析PD患者不同时期的实验数据。基于上述局限性,建议在今后研究中尝试与其他PD中心联合,增加PD病例数量、扩大PD病例来源,开展多中心、大样本、前瞻性研究验证本研究结论,为指导临床工作提供更明确的证据与更有力的数据支持。