基于慢性病轨迹框架的目标管理对冠心病患者的影响

罗丽琼,傅丹娴,黄秀霞,刘菊梅,李培苗

(普宁华侨医院 广东普宁 515300)

冠心病是常见于中老年人的具有高发病率、高病死率特点的心血管疾病,伴随我国人口老龄化,已逐渐步入老龄化社会,冠心病也成为威胁我国居民健康安全的重要因素[1-2]。冠心病受病程较长、院外时间较长等因素制约,常规干预方式难以及时给予冠心病患者干预及指导,导致患者因生活方式等原因加重病情甚至危及生命安全。为给予患者更科学的管理及指导,提高医疗质量,我院通过对冠心病等慢性病管理方式的深入了解并对患者心理状况进行深入剖析后,尝试以基于慢性病轨迹框架的目标管理,帮助患者了解冠心病发展进程,并与治疗方式结合,以提高患者症状管理能力和生活质量。但对基于慢性病轨迹框架的目标管理能否应用于冠心病临床尚不可知,相关文献较为有限。基于此,本研究探讨基于慢性病轨迹框架的目标管理对冠心病患者认知性情绪调节等方面的影响,以期为冠心病临床管理模式的制订提供经验及思路。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年1月1日～12月31日收治的冠心病79例为对照组,2021年1月1日～2022年1月1日收治的冠心病患者79例为观察组。纳入标准:①经相关检查后,符合《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》[3]中冠心病相关诊断标准者;②沟通、理解能力均正常者;③美国纽约心脏病协会(NYHA)分级[4]Ⅰ～Ⅲ者;④知情且同意者。排除标准:①伴有心理、精神疾病病史者;②伴有严重器官疾病者;③认知功能障碍者;④伴有心源性休克、扩张性心肌病等疾病者;⑤伴有先天性心脏病或免疫疾病者。观察组男48例(60.76%)、女31例(39.24%),年龄(58.27±3.51)岁;病程(3.51±0.84)年;心功能等级:Ⅰ级37例(46.84%),Ⅱ级25例(31.65%),Ⅲ级17例(21.52%)。对照组男51例(64.56%)、女28例(35.44%),年龄(59.14±3.77)岁;病程(3.62±0.93)年;心功能等级:Ⅰ级34例(43.04%),Ⅱ级24例(30.38%),Ⅲ级21例(26.58%)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法 对照组给予健康教育、生活指导、药物指导等常规护理。观察组采用基于慢性病轨迹框架的目标管理,方案如下。①由2名具有3年以上临床经验医生及6名具有1年以上临床经验护士组成小组,若条件允许,可邀请心理科医生。通过知网、维普数据库等途径查找基于慢性病轨迹框架的目标管理相关内容及冠心病相关指南、共识、干预注意事项等内容,要求小组成员通过头脑风暴共同商讨干预方案,创立微信公众号及微信群。②入组后:a.对患者进行健康教育,讲解冠心病发病机制、心绞痛等相关知识,并向患者介绍如β受体阻滞剂、血管转换酶抑制剂、硝酸酯类等药物用药方法、可能产生的不良反应、用药时间等。告知患者若发生心绞痛应及时服药、联系干预成员,并保持绝对卧床等。b.与患者沟通,了解其性格、想法、所面临的困扰,观察患者是否有焦虑、抑郁等不良情绪,给予患者初步心理疏导,如告知患者严格遵循干预方案可有效控制病情。c.告知患者可能引起冠心病并发的诱因及应对方式,如告知患者应避免长时间或过量进行运动或体力劳动,应控制每日液体总摄入量及单次摄入量,如要求患者保持良好的心情,避免情绪起伏较大,如要求患者保持良好的作息、饮食及睡眠等。d.要求患者添加干预小组微信并加入微信群、关注公众号,告知患者若有问题可通过微信及时与干预成员进行联系,有疑问亦可在群内或私聊进行询问。要求干预成员于复查前提前通过微信联系患者,约定复查时间,并关注公众号内推文。e.告知患者无需因冠心病感到自卑或羞耻,可通过流行病学资料向患者展示冠心病患者较多,鼓励患者可与家属或干预成员表达内心想法,并鼓励其坚持治疗。f.指导患者生活,告知其睡眠时间应尽量≥8 h,减少甚至避免烟酒的摄入,告知患者各营养物质摄入量及计算公式,如钠摄入量应根据患者病情及是否有水肿进行判断,保持1.5～2.0 g/d,如应尽量摄入优质蛋白,且优质蛋白应占每日摄入蛋白质60%～70%等。②稳定期:a.在患者复查时,询问患者近期是否患病,是否有其他不适,若有则可告知干预成员,由干预成员给予解答或针对性进行用药,调整药物剂量及用法。若无则鼓励患者继续保持。b.指导患者进行运动,依据患者病情、身体状况等因素,指导其进行适量运动,且反复强调运动应适度且若有不适应立刻停止。告知患者运动内容,如慢跑、散步等,告知患者运动前应进行适度热身,禁止立即进行运动,且运动结束后,应进行放松。每次运动时间应保持20～60 min,每周3～4次,且每次复诊时询问患者运动状况,并对患者运动计划进行调整。c.指导患者保持良好的心理状态,如播放患者喜欢的舒缓音乐,每次30 min,播放期间要求患者闭眼聆听并想象美好的场景。鼓励患者倾诉心中的想法,并要求患者通过文字或语言表述近期发生的令其感动的事情。d.询问患者生活状况,再次向患者强调应保持少量多餐,增加蛋白质、钾离子等摄入,选择易消化、低热量食物,增加蔬果摄入量等。告知患者禁止熬夜并询问是否保持充足的睡眠时间,若无则要求患者进行改正。e.要求患者自行记录每日饮食、运动等状况,若饮食摄入超出要求摄入量,则应备注超出理由,若1周运动量未达标则应备注是否因运动量过大,是否需要减少运动量或调整运动方式等。③部分患者可能进行经皮冠状动脉介入术等手术治疗:a.术前向患者介绍手术内容、手术效果及必要性,告知患者技术较为成熟不必觉得恐惧,提前告知患者术后可能发生的不适,并传授应对方式。b.术后指导患者进行康复训练,如坐于床边,进行双腿摆动,或待主治医生评估恢复进度后,鼓励患者进行站立训练。告知患者术后禁止对用药量进行调整,要求患者注意饮食营养均衡、规律,若需要可向干预小组成员寻求帮助,由干预成员向患者提供饮食指导。若患者恢复状况较好,亦可提供以患者最大力量值60%～65%的对抗训练。c.术后定期查房,询问患者恢复状况,观察患者心理状况,并对其进行心理疏导,如告知患者手术状况,不必焦虑恢复状况,鼓励患者与家属或干预成员进行交流。④干预过程中:a.干预成员与患者进行交流时应保持耐心、温柔,通过口头、微信等渠道对患者提出的问题及时给予解答。亦可整理1周内患者所有问题及回复,上传至微信群内,供其他患者进行参考。b.密切关注患者心理状况并及时进行心理疏导,避免患者出现焦虑、抑郁等情绪。c.与家属保持联系,定期询问家属患者居家状况,要求家属如实报告,并强调冠心病注意事项,要求家属帮助干预成员进行监督。d.在公众号内定期发送冠心病患者日常生活注意事项推文,每5～7 d 1次,亦可组织讲座由本科医生进行讲解,或组织病友会,鼓励冠心病患者互相交流经验,分享治疗经历,要求患者互相鼓励。两组干预均持续6个月。

1.3 评价指标 ①情绪调节能力:干预前及干预6个月后,依据认知性情绪调节问卷(CERQ)[5]评估两组情绪调节能力,该量表从非适应性情形需调节及适应性情绪调节2个维度对患者进行评估,其中非适应性情绪调节含有自我责难、灾难化等,共有20个项目,适应性情绪调节包括积极重新评价、理性分析等,共有16个项目,每个项目分别计1～5分。②疾病管理能力:干预前及干预6个月后,采用冠心病自我管理行为量表(CSMS)[6]对患者自我管理能力进行评估,该量表有3个维度,其中日常生活管理有8个项目,疾病医学管理有15个项目,情绪认知管理有4个项目,每个项目分别计1～5分,总分越高表示该维度管理能力越强。③自我效能:干预前及干预6个月后,依据慢性病自我效能量表(CDSES)[7]对患者自我效能进行评估,该量表有2个维度,其中症状管理效能包含4个项目、疾病共性管理效能包含2个项目,每个项目分别计1～10分,分数越高表示自我效能水平越高。④生活质量:干预前及干预6个月后,依据中国心血管病人生活质量量表(CQQC)[8]对患者生活质量进行评估,本研究选取一般生活、病情、医疗状况3个维度进行评估,其中一般生活、病情均有5个项目,医疗状况共有2个项目。每个项目分别计0～6分,总分越高表示生活质量越高。

2 结果

2.1 两组干预前后CSMS评分比较 见表1。

表1 两组干预前后CSMS评分比较(分,

2.2 两组干预前后CERQ评分比较 见表2。

表2 两组干预前后CERQ评分比较(分,

2.3 两组干预前后CDSES评分比较 见表3。

表3 两组干预前后CDSES评分比较(分,

2.4 两组干预前后CQQC评分比较 见表4。

表4 两组干预前后CQQC评分比较(分,

3 讨论

冠心病是具有高致残率、致死率的临床常见心血管疾病,亦是导致中老年人生活质量降低甚至威胁生命安全的重要因素[9]。但冠心病作为慢性疾病,不仅需要长期服药,还与患者生活有密切关系,需要保持良好的生活习惯方可控制病情发展[10]。但传统干预方式受医疗资源有限、干预周期较长等因素影响难以帮助患者形成健康的生活方式,因此,寻找新的干预及管理提高患者院外生活自我管理能力,并改善其心理状况已成为临床医护人员的重点研究方向。通过对冠心病疾病特征的分析及患者心理状况的剖析,尝试通过基于慢性病轨迹框架的目标管理提高患者疾病管理能力及情绪调节能力。

认知性情绪调节能力是指患者在面对压力及负性情绪的认知调节能力[11]。由于冠心病病程较长,部分患者可能因自觉拖累家属、生活方式与健康人群有区别等因素引起负性情绪,影响患者治疗积极性及依从性,因此需要患者具有较强的调节能力。本研究结果显示,干预后,观察组CERQ中非适应性情绪调节、适应性情绪调节评分均优于对照组(P<0.01),推测与疾病管理对患者认知及行为的指导有关。基于慢性病轨迹框架的目标管理是通过对冠心病病程进行分期,并依据每个时期认知、病情等特点给予相应指导的干预模式[12]。本研究中,干预成员首先在患者入组后,通过对其进行健康教育,讲解冠心病发病机制、流行病学等内容,使患者初步了解冠心病,并正确认识冠心病具有普遍性,避免患者产生“自身是不幸的”等错误观念;通过向患者讲解治疗方式、治疗效果等内容,既可帮助患者提高对后期治疗方案的了解程度,又可引导患者逐渐了解冠心病治疗为长期过程,避免产生焦虑等不良情绪。通过向患者介绍冠心病诱因,一方面可帮助患者了解生活中注意事项,使患者了解生活指导中各项内容的原理,提高患者干预依从性;另一方面如告知患者负性情绪可能加重心脏负担等内容,可使患者直接认识保持良好情绪的重要性,有利于患者开始自主尝试调节负性情绪。稳定期时,首先通过要求患者定期复查,并依据患者病情发展状况调整治疗及干预方案,通过对患者病情的控制能力,避免因发病频率较高、病情加重等因素影响患者心理状况;其次通过指导患者饮食、运动等,帮助其形成良好的生活习惯,为长期治疗奠定基础;最后通过微信准时回复患者疑问、推送冠心病相关文章等形式,帮助患者解决日常生活中所遇到的问题,因此,通过入组时对知识的讲解及稳定期的补充,使患者形成完整的冠心病认知体系,有利于患者正确、客观地认识冠心病,避免因冠心病发病、治疗等因素产生负性情绪,帮助患者增强治疗信心。以强调不良情绪对病情影响的方式使患者认识保持良好情绪的重要性,因此,患者以完备的知识储备面对冠心病,具备针对发病状况做出应对措施的能力;以较强的治疗信心及较高的病情控制程度,避免患者产生恐惧等负性情绪,减轻困扰;以对正性情绪较高的重视作用,使患者尝试主动调节情绪,并尝试维持良好的正性情绪,故观察组认知性情绪调节策略能力较强。受冠心病病程、患者院外时间较长等因素影响,干预成员无法立刻给予有效干预,因此需要患者保持较强的疾病管理能力。本研究结果显示,干预后,观察组CSMS在日常生活管理、疾病医学管理、情绪认知管理评分均高于对照组(P<0.01),推测与患者较高的知识水平有关。得益于自患者入组后便进行的健康宣讲及答疑等形式,患者对冠心病了解程度较高,一方面可依据诱因给予相应的预防措施,自行控制冠心病发生发展;另一方面可依据所学及推文中内容,在发病时做出正确的应对方式。同时,较高的认知水平亦可帮助患者了解生活方式对冠心病病情的影响,有利于患者严格遵循干预计划,增强对病情的控制和治疗信心及对干预成员的信赖感,形成良性循环。而伴随患者认知情绪调节策略能力逐步提高,对情绪的管理亦得到有效提升,因此观察组疾病控制能力较高。

由于干预周期较长,若希望获得良好的干预效果,亦需要患者保持较高的自我效能可使其养成良好的服药、生活习惯[13]。本研究结果显示,干预后,观察组CDSES中症状管理效能、疾病共性管理效能评分均高于对照组(P<0.01),推测与干预模式对患者身心状况的双重影响有关。一方面,干预成员通过生活方式制订、健康宣讲等形式,帮助患者形成良好的生活习惯,使患者意识到冠心病的危害,使其具有较强的应对能力,能面对多数意外事件,并通过微信回复等途径,给予患者专业的干预及知识支持,使患者控制冠心病发展进程,缓解临床症状,增强患者干预信心,并引导患者自觉遵循干预计划[14];另一方面,通过对患者心理状况的改善,以提高患者认知情绪调节能力及患者面对多种场合、环境的心理调节能力,对流行病学、治疗方式等内容进行介绍,使患者正确认识疾病,避免因疾病引起自卑、恐惧等负性情绪,产生“无法治疗”等错误观念影响自我效能,因此,观察组自我效能高于对照组。本研究结果显示,干预后,观察组CQQC中一般生活、病情、医疗状况评分均高于对照组(P<0.01),推测与干预模式对患者病情的控制有关。受患者健康生活方式影响,其对疾病控制程度较高,避免冠心病反复发作甚至加重等不良事件,既有利于患者控制病情,减轻对生活、工作的影响,又可通过讲座、病友会、微信等形式,确保患者即使在院外依然可得到专业、科学的医疗援助,改善患者医疗状况。赵月元等[15]研究发现,自我管理能力的提高有利于提高生存质量,与本研究结论类似。