血浆BNP和D-二聚体与老年脑梗死患者神经功能缺损评分及预后的关系*

崔艳萍 杨源瑞 林秀 肖丕娟 李彩文 吴婕

(西部战区总医院干部病房一科二病区,四川 成都 610083)

脑梗死(Cerebral infarct,CI)是以偏瘫、失语、记忆力减退、吞咽困难为主要表现的临床综合征,占全部脑血管病的70%,是现阶段威胁老年人健康的常见疾病,同时随着老龄人口比例的持续上升,我国老年CI患病率呈逐年递增趋势,对患者及其家庭造成沉重负担[1-2]。目前一致认为,动脉粥样硬化(Atherosclerosis,AS)引起脑组织血液供应障碍,使患者机体血压、体液调节发生紊乱,导致机体处于高凝血状态是CI主要的生理病理基础[3]。B型钠尿肽(B-type natriuretic peptide,BNP)是一种心脏神经激素,主要由心室肌分泌,有关BNP对心衰、心源性呼吸困难等疾病的诊治及预后方面的价值目前已得到充分的肯定,而国内外较多研究[4-5]也发现BNP贯穿了CI发生、进展整个过程,或许可作为评估CI病情程度及康复的特异性指标。D-二聚体(D-dimer,D-D)为特异性降解产物,其水平升高提示机体内有血栓形成并存在高凝状态[6]。目前关于血浆BNP、D-D与老年CI患者神经功能缺损程度及预后的关系研究较少,本研究拟通过观察老年CI患者血浆BNP、D-D水平变化,初步探讨血浆BNP、D-D水平可否作为潜在的CI预警指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年12月—2021年12月西部战区总医院收治的老年CI患者118例为CI组,另按1∶1比例选择同期与CI组年龄匹配的健康体检者118例为对照组。纳入标准:①符合CI诊断[7],经影像学检查证实。②年龄≥65岁。③初诊CI,发病至就诊入院时间<2 d,未接受过相关治疗。④自愿参与本研究签署知情同意书。⑤临床资料齐全。排除标准:①心、肝、肾严重障碍。②颅内感染。③复发性CI。④后循环梗死。⑤恶性肿瘤。⑥处于妊娠或哺乳期。⑦近1个月服用过影响BNP、DD代谢药物者。根据美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)将118例患者分为轻度组(n=34)、中度组(n=49)和重度组(n=35)。本研究符合《世界医学会赫尔辛基宣言》要求。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集 包括性别、年龄、体重指数(BMI)、吸烟、饮酒史、合并疾病。

1.2.2 NIHSS评分 评分范围0分～42分,将NIHSS评分<7分、7～14分及>14分分别视为轻、中、重度神经功能缺损[8]。

1.2.3 预后评估 对患者进行为期30 d的随访,采用改良Rankin量表(mRS)评价其预后,0～2分视为预后良好,≥3分视为预后不良[9]。

1.2.4 生化指标检测 采集CI组患者入院次日清晨和对照组体检当天空腹静脉血3 mL各2管,血浆BNP、D-D检测采用全自动荧光免疫分析仪(法国梅里埃生物公司)检测,血清总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高/低密度脂蛋白(H/LDL-C)水平采用日立7600型全自动生化分析仪测定,具体判断标准及操作见说明书。

2 结果

2.1 CI组与对照组一般资料比较 两组性别、年龄、BMI、饮酒、合并疾病比较差异无统计学意义(P>0.05),吸烟史比较差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 CI组与对照组一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the CI group and the control group

2.2 CI组与对照组血浆BNP、D-D及血脂水平比较 两组TC、TG、HDL-C水平比较差异无统计学意义(P>0.05);CI组血浆BNP、D-D及LDL-C水平明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 CI组与对照组血浆BNP、D-D及血脂水平比较Table 2 Comparison of plasma BNP, D-D and blood lipid levels between the CI group and the control group

2.3 CI的多因素Logistic回归分析 以CI为因变量,以吸烟、BNP、D-D、LDL-C为自变量,行多因素Logistic回归分析,结果显示吸烟、BNP、D-D与CI的发生密切相关(P<0.05),见表3。

表3 CI的多因素Logistic回归分析Table 3 Multivariate logistic regression analysis of CI

2.4 CI组不同神经损伤程度时血浆BNP、D-D水平比较 不同神经损伤CI患者,依据神经功能缺损程度,由低到高血浆BNP、D-D水平呈递增趋势,组间两两比较差异有统计学意义(均P<0.05),见表4。

表4 不同神经损伤程度CI患者血浆BNP、D-D水平比较Table 4 Comparison of plasma BNP and D-D levels among CI patients with different degrees of nerve injury

2.5 不同预后CI患者血浆BNP、D-D及血脂水平比较 预后不良组血浆BNP、D-D水平明显高于预后良好组(P<0.05),见表5。

表5 不同预后CI患者血浆BNP、D-D及血脂水平比较Table 5 Comparison of plasma BNP and D-D levels between CI patients with different prognosis

2.6 BNP、D-D对CI患者预后不良的预测价值 血浆BNP预测老年CI患者预后不良的AUC值为0.868,敏感度、特异度分别为70.24%、85.29%;血浆D-D预测老年CI患者预后不良的AUC值为0.809,敏感度、特异度分别为86.90%、70.59%(均P<0.001)。见图1、表6。

图1 BNP、D-D预测CI患者预后不良的ROC曲线Figure 1 ROC curve of BNP and D-D predicting poor prognosis of CI patients注:A. BNP;B. D-D

表6 BNP、D-D对CI患者预后不良的预测价值Table 6 Predictive value of BNP and D-D for poor prognosis in patients with CI

3 讨论

据报道[10-12],老年人随着年龄增长,身体机能下降,往往合并糖尿病、高血压、高血脂等基础病变,且年龄越大,CI患病率及死亡风险越高,社会的医疗压力越重。同时相关研究[13]表明,与青年CI患者相比,老年CI患者发病后出现肢体运动功能障碍的风险更高,对患者自理能力造成的影响巨大。因此老年CI的防治形势十分严峻。

BNP为血浆心脏利钠肽类激素(CNH)家族成员,主要由心肌细胞合成并分泌入血,在脑、心脏、肺、骨髓等组织亦有分布[14]。正常情况下,BNP在人体内储备量较少,但当心腔内压力和张力增加时,大量前BNP释放入血,使血浆BNP含量升高[15]。相关研究[16]指出,BNP可通过与靶细胞表面受体(NPR-A)结合发挥利尿、利钠和扩张血管的作用,实现对水、钠、电解质及血压、血容量的调控。此外,BNP能阻止心肌细胞的纤维化进展和平滑肌细胞的增殖,抑制血管痉挛,减轻心脏负荷,保护心脏功能[14]。目前除已明确的BNP对心衰的诊断价值外,近些年BNP在CI中的也作用颇引人注目。Tomich等[17]在研究中纳入634例缺血性卒中患者,测定其入院后48 h生物标志物,发现其中有50.2%(318/634)的患者BNP浓度明显升高,且逻辑回归分析发现,高BNP与心源性卒中机制相关。上述研究证实,BNP可能在CI病理进展中发挥重要作用。本研究中,CI组血浆BNP水平较对照组显著升高,且回归分析显示,血浆BNP异常与CI有关。调控主要在以下几个方面:①CI后,颅内压升高,血脑屏障通透性增加,神经源性BNP释放入血,导致血浆BNP浓度升高。②CI后,损伤部位累及延髓、尾状核、豆状核以及下丘脑等,可损伤上述部位的重要神经核团,导致自主神经系统紊乱,血儿茶酚胺浓度增高,刺激心肌和血中BNP浓度升高。③CI后,脑组织缺血缺氧诱发炎症反应,刺激BNP分泌。D-D是血浆介导的纤维蛋白原最终降解产物,一般情况下,在人体内含量较低,当机体凝血和纤溶系统活化时,D-D水平会异常升高[18]。Abbas等[19]检测了急性脑卒中患者与健康人群中血清D-D水平,发现与健康对照组相比,急性卒中患者的D-D浓度显著升高,且ROC曲线显示,当D-D水平>310 ng/mL时,可作为DW-MRI中梗塞病灶大小>1.5 cm的预测指标,其敏感性和特异性分别为100%和83%。关于血浆D-D升高与缺血性脑卒中的严重程度、出血转化、预后不良、脑梗面积等的相关性国外已有诸多文献报道[20-22],而D-D因其稳定性强、半衰期久的特点也常被作为心脑血管疾病诊断的预测指标。本研究显示,CI组血浆D-D水平明显高于对照组,且回归分析显示,血浆D-D异常与CI有关。CI后血浆D-D升高的机制可能是:CI发生后,脑组织受损释放凝血因子并升高颅内压,激活促凝因子,而机体抗凝和纤溶机制受损,为纠正高凝低溶的不平衡状态,继发代纤溶活性亢进,故D-D伴随凝血-失衡加剧而升高。此外,本研究中,CI组吸烟占比显著高于对照组,且回归分析显示,吸烟与CI发生密切相关。其中较不吸烟者,吸烟者患CI的风险增加1.134倍。目前一致认为,吸烟是CI的重要可干预的独立危险因素之一[23-24]。吸烟导致CI的机制是多方面的,长期吸烟可损伤内皮细胞,破坏血管壁,增加血流阻力,诱发动脉粥样硬化(AS);烟雾中高浓度的一氧化碳可使患者产生缺氧症状,增加血浆内皮素(ET-1)表达,加速血管内皮功能紊乱,诱发局部炎症反应,从而推动CI发生。

本研究中以NIHSS评分进一步将CI组分为轻、中、重度三组,结果显示BNP有统计学差异,不同神经损伤CI患者,依据神经功能缺损程度,由低到高血浆BNP、D-D水平呈递增趋势;不同预后患者中,血浆BNP、D-D水平预后不良组明显高于预后良好组,且ROC曲线分析显示,血浆BNP预测老年CI患者预后不良的AUC值为0.868,敏感度、特异度分别为70.24%、85.29%;血浆D-D预测老年CI患者预后不良的AUC值为0.809,敏感度、特异度分别为86.90%、70.59%。提示血浆BNP、D-D表达与老年CI患者神经功能缺损程度、预后关系密切,表现为患者神经功能受损越严重,血浆BNP、D-D水平越高,预后越差。同时结合表4、表5数据可以得出,BNP、D-D水平上升可加重神经功能损伤程度,推动AS,造成不良预后。这提示血浆BNP、D-D有助于预测老年CI患者神经功能缺损程度及预后情况,但其中的因果关系仍不清晰,有待后期进一步研究。

4 结论

本研究结果提示, BNP、D-D在老年CI患者血浆中呈异常表达,其表达与神经功能缺损程度、预后关系密切,即血浆BNP、D-D水平越高,神经功能受损越严重,预后越差,可将其作为老年CI的预警指标,指导临床诊断以及个体化治疗方案的制定。