全麻联合胸椎旁神经阻滞对肺癌手术患者术后镇痛和肺部感染的影响

吴克义，黄勇，许成浩，马天鸣，代飞彪，李雪，唐朝亮△

肺癌是常见的恶性肿瘤，患病率与死亡率较高，肺癌根治术是肺癌治疗的重要手段，但开胸手术时胸腔暴露范围及创口大，术后易出现多种并发症，影响患者恢复速度［1-2］。胸腔镜肺叶切除术具有微创、术后并发症发生率低及恢复速度快等优势［3］。大部分肺癌患者身体状况较差，合适的麻醉方案对于保障手术顺利完成、获得满意的手术效果以及加快患者术后恢复意义重大［4-5］。全身麻醉（general anesthesia，GA）是临床常用的麻醉方案，然而围手术期全麻药物的使用会影响患者正常血液动力学及心血管功能，导致患者围手术期心脑血管疾病发生风险增加［6］。手术刺激通过交通支、背支、腹支、交感支与肋间神经前支等神经传导，胸椎旁神经阻滞（thoracic paravertebral block，TPVB）作为胸腔镜手术常用阻滞方案，能够阻滞上述神经传导过程，镇痛效果明显，其与GA 结合可有效减少GA 药物使用量，减少患者术后并发症的发生，促进患者术后迅速恢复［7-8］。目前，相关研究主要集中于患者手术期间麻醉效果［9］。本研究旨在评价GA联合TPVB对胸腔镜下肺叶切除术患者术后镇痛效果及肺部感染的影响，为其临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年6月—2022年11月于庐江县人民医院行肺癌手术的170例患者进行研究。纳入标准：术后经临床病理检查确诊为肺癌；均接受胸腔镜下肺叶切除术；美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ—Ⅲ级；患者临床资料和临床分期等信息完整。排除标准：伴神经系统合并症；有心脏、肾脏、肝脏等重要器官功能异常；穿刺位置出现感染或者术前已存在感染者；伴血液性疾病或者凝血功能异常者；存在脊柱或者胸廓畸形者。依据患者病情特点、麻醉风险评估、手术性质及患者自身意愿等制定手术麻醉方案，根据手术麻醉方案分为GA组80例和GA联合TPVB组（联合组）90例。2组患者性别、年龄等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究患者均知情同意，且通过本院医学伦理委员会审核批准（2019伦理第15号）。

Tab.1 Comparison of general data between the two groups表1 2组一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 GA 组 分别应用舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司；国药准字H20054171，规格1 mL：50µg）0.5µg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司；国药准字H20060869，规格10 mg/瓶）0.25 mg/kg，依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司；国药准字H20020511，规格10 mL：20 mg）0.3 mg/kg 行麻醉诱导。诱导成功后进行双腔气管插管以保证通气正常。术中持续静脉泵注瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司；国药准字H20030197，规格1 mg/瓶）、丙泊酚（扬子江药业集团有限公司；国药准字H20213012，规格20 mL：0.2 g）以及间断注射顺苯磺酸阿曲库铵，术中维持脑电双频指数为40～60。

1.2.2 联合组 GA 操作与GA 组相同。全麻处理后在超声引导下行TPVB，以侧卧位进行阻滞。首先行常规消毒，穿刺位置选择肋胸关节外侧2.5 cm 处，在横突平面放置超声探头，观察位于横突、外侧壁位置胸膜，可见其上方出现暗回声带，即为肋骨，而在肋骨、横突韧带及横突所在之处三角中即可确定为胸椎旁神经，定位胸椎旁神经后给予0.375%罗哌卡因（AstraZeneca AB；国药准字H201407634）共15 mL。手术期间调节全麻用药剂量，使患者脑电双频指数保持在40～60。

1.2.3 术后镇痛方法 2 组患者手术后均接受静脉自控镇痛，剂量分别为2.5µg/kg舒芬太尼以及10 mg地佐辛（扬子江药业集团有限公司；国药准字H20080329，规格1 mL：5 mg）溶于150 mL 0.9%氯化钠溶液中，随后连接静脉自控镇痛泵，相关参数设置：流率2.0 mL/h，自控量2.0 mL。

1.3 观察指标

1.3.1 药物使用情况 统计2组术中瑞芬太尼和丙泊酚使用量，术后镇痛泵按压次数。

1.3.2 围手术期生命体征 收集患者在麻醉诱导前、麻醉诱导后及术毕生命体征指标，包括收缩压（SBP）、舒张压（DBP）及心率（HR）。

1.3.3 围手术期疼痛情况 采用视觉模拟评分法（VAS）［10］评估患者在术后4、8、12、24、48 h疼痛情况，总分10分，分数越高表示疼痛越剧烈。

1.3.4 炎性因子水平 分别于手术前和手术后24 h 取患者空腹静脉血5 mL，以3 000 r/min 离心10 min，收集上清液1 mL测定血清炎症指标，按照酶联免疫吸附试剂盒（上海毕合生物化学技术有限公司）说明书，检测白细胞介素（IL）-6、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及IL-8水平。

1.3.5 术后恢复时间 统计患者自主呼吸恢复时间、拔管时间、苏醒室留置时间、术后首次下床时间、住院时间。

1.3.6 术后肺部感染发生率 记录患者术后肺部感染情况，患者术后每天监测体温，体温异常者行白细胞及胸部平片检查，明确是否发生肺部感染［11］。

1.3.7 麻醉不良反应 统计患者术后48 h 内呼吸抑制、呕吐、嗜睡、恶心、头晕等麻醉不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料用表示，2 组间比较用两独立样本t检验，同组术前与术后比较用配对t检验，重复测量资料选择两因素重复方差分析；计数资料以例（%）表示，组间比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组药物使用情况比较 联合组术中瑞芬太尼、丙泊酚用量及术后镇痛泵按压次数低于GA 组（P＜0.01），见表2。

Tab.2 Comparison of drug use in the two groups表2 2组药物使用情况比较（）

Tab.2 Comparison of drug use in the two groups表2 2组药物使用情况比较（）

＊＊P＜0.01；表3—6同。

组别GA组联合组t n 80 90瑞芬太尼用量（mg）1.61±0.20 1.32±0.18 10.021＊＊丙泊酚用量（mg）507.93±32.57 343.44±34.38 31.914＊＊镇痛泵按压次数（次）11.50±0.78 6.14±0.61 49.449＊＊

2.2 2 组围手术期生命体征比较 2 组麻醉诱导后及术毕SBP、DBP、HR低于麻醉诱导前（P＜0.05），联合组麻醉诱导后及术毕SBP、DBP、HR 高于GA 组（P＜0.01），见表3。

Tab.3 Comparison of perioperative vital signs between the two groups表3 2组围手术期生命体征比较（）

Tab.3 Comparison of perioperative vital signs between the two groups表3 2组围手术期生命体征比较（）

1 mmHg=0.133 kPa；a与同组麻醉诱导前比较，b与同组麻醉诱导后比较，P＜0.05；DBP：F组间=34.408＊＊，F时间=45.830＊＊，F交互=5.201＊＊；SBP：F组间=22.213＊＊，F时间=45.866＊＊，F交互=16.858＊＊；HR：F组间=53.385＊＊，F时间=40.704＊＊，F交互=9.160＊＊。

DBP（mmHg）SBP（mmHg）HR（次/min）组别GA组联合组t n术毕76.23±6.09ab 79.88±5.28a 4.188＊＊80 90麻醉诱导前85.30±5.90 86.14±5.48 0.968麻醉诱导后77.59±7.54a 82.28±5.04a 4.710＊＊术毕79.53±5.86a 83.38±5.19a 4.549＊＊麻醉诱导前121.84±8.53 119.52±8.56 1.763麻醉诱导后107.24±7.59a 115.86±8.42a 6.976＊＊术毕112.06±10.03ab 117.46±10.69a 3.379＊＊麻醉诱导前82.04±6.39 82.99±5.92 1.008麻醉诱导后73.94±5.93a 79.62±5.83a 7.443＊＊

2.3 2 组术后VAS 评分比较 2 组术后4～12 h VAS评分呈上升趋势，术后12～48 h VAS 评分呈下降趋势，联合组术后各时点VAS 评分低于GA 组（P＜0.01），见表4。

Tab.4 Comparison of postoperative pain VAS scores between the two groups表4 2组术后疼痛VAS评分比较（分，）

Tab.4 Comparison of postoperative pain VAS scores between the two groups表4 2组术后疼痛VAS评分比较（分，）

a与同组术后4 h 比较，b与同组术后8 h 比较，c与同组术后12 h 比较，d与同组术后24 h 比较，P＜0.05；F组间=135.386＊＊，F时间=175.031＊＊，F交互=10.367＊＊。

组别GA组联合组t n 80 90 4 h 1.08±0.27 0.92±0.27 3.719＊＊8 h 1.71±0.46a 1.26±0.46a 6.468＊＊12 h 2.24±0.51ab 1.83±0.55ab 4.974＊＊24 h 1.85±0.55ac 1.21±0.41ac 8.609＊＊48 h 1.14±0.41bcd 0.97±0.18bcd 3.419＊＊

2.4 2组手术前后炎性因子水平比较 2组术后IL-6、TNF-α、IL-8 水平较术前上升（P＜0.01），联合组术后IL-6、TNF-α、IL-8 水平低于GA 组（P＜0.01），见表5。

Tab.5 Comparison of inflammatory factor levels before and after operation between the two groups表5 2组手术前后炎性因子水平比较（ng/L，）

Tab.5 Comparison of inflammatory factor levels before and after operation between the two groups表5 2组手术前后炎性因子水平比较（ng/L，）

组别GA组联合组t n IL-6术前5.08±0.82 5.30±0.90 1.730 t t t 80 90术后56.37±3.41 36.94±4.36 32.547＊＊138.553＊＊69.303＊＊TNF-α术前8.89±2.27 9.07±2.71 0.479术后43.55±4.52 33.04±4.61 14.977＊＊59.125＊＊44.424＊＊IL-8术前9.37±1.44 9.11±1.76 1.061术后21.24±2.83 15.09±2.70 14.495＊＊33.210＊＊18.028＊＊

2.5 2组术后恢复时间比较 联合组术后自主呼吸恢复、拔管、苏醒室留置、术后首次下床及住院时间低于GA组（P＜0.01），见表6。

Tab.6 Comparison of postoperative recovery time between the two groups表6 2组术后恢复时间比较（）

Tab.6 Comparison of postoperative recovery time between the two groups表6 2组术后恢复时间比较（）

组别GA组联合组t n 80 90自主呼吸恢复时间（min）16.75±4.00 10.48±3.43 11.009＊＊拔管时间（min）27.46±6.48 22.43±6.34 5.111＊＊苏醒室留置时间（min）48.46±15.62 39.94±9.35 4.248＊＊术后首次下床时间（h）21.35±4.86 15.63±5.12 7.445＊＊住院时间（d）7.48±1.24 5.51±0.82 11.986＊＊

2.6 2 组术后肺部感染和麻醉不良反应发生率比较 联合组术后肺部感染和麻醉不良反应发生率低于GA组（P＜0.05），见表7。

Tab.7 Comparison of incidence rates of postoperative pulmonary infection and adverse anesthesia reactions between the two groups表7 2组术后肺部感染和麻醉不良反应发生率比较［例（%）］

3 讨论

胸腔镜下肺叶切除术可缩小手术创口，缩短胸腔暴露时间，但其作为有创手术，患者对麻醉与手术操作耐受性不佳，致术后并发症发生率上升，影响患者术后恢复［12］。因此，选择合适的麻醉方案对于患者手术顺利进行及术后恢复意义重大。胸腔镜下肺叶切除术术后疼痛发生原因主要为手术切口附近组织损伤时痛觉感受器形成动作电位，信号上传至脊髓背角神经元，增加患者对外界刺激以及中枢痛觉的敏感性，加重患者术后疼痛感［13］。本研究中联合组术后各时点VAS 评分低于GA 组，表明GA 联合TPVB 可显著减轻患者术后疼痛感，考虑原因为TPVB 应用药物罗哌卡因有效阻断神经纤维细胞内中钠离子流入，进而阻滞神经纤维信号传导，发挥镇痛与麻醉双重效果，同时其应用具有起效迅速及阻滞持续时间长的优势［14-15］。研究显示，GA 联合TPVB麻醉镇痛效果优异，可明显减少患者麻醉剂与镇痛药物用量［16-17］。本研究结果亦显示，联合组术中瑞芬太尼和丙泊酚使用量及术后镇痛泵按压次数低于GA 组，证实了GA 联合TPVB 方案镇痛及镇静效果优异，考虑可能与TPVB 将麻醉药物注射进处于椎间孔旁位置的脊神经周围，阻滞了感觉、运动以及交感神经信号传导有关。

胸腔镜下肺叶切除术疼痛应激、术中牵拉会增加患者交感神经系统与肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋性，导致患者血清中去甲肾上腺素与肾上腺素水平明显上升，围手术期生命体征出现显著波动［18］。本研究结果显示，联合组麻醉诱导后及术毕DBP、SBP、HR 波动低于GA 组，表明GA 联合TPVB可减轻患者围手术期生命体征波动，这对于减轻患者围手术期不良反应具有积极意义。TPVB 阻滞为单侧阻滞且阻滞区域相对较小，因此其对患者生理影响相对较小，手术期间患者生命体征循环相对平稳［19］。本研究中，联合组麻醉不良反应发生率低于GA 组，提示TPVB 应用可有效减少患者麻醉不良反应，考虑原因：一方面罗哌卡因作为酰胺类局部麻醉药物毒性较低，另一方面可能与联合组术后镇痛药物应用剂量少有关。

胸腔镜下肺叶切除术为有创性操作，加之围手术期麻醉以及镇痛药物应用，导致患者术后易出现肺部感染，延缓患者术后恢复，严重影响患者生活质量［20］。本研究中，联合组术后IL-6、TNF-α、IL-8 水平低于GA组，考虑原因为罗哌卡因通过抑制交感神经，激活副交感神经来抑制机体炎症反应，进而下调机体炎性因子水平，而GA联合TPVB则进一步阻断伤害性刺激信号向中枢传导过程，在减少机体应激基础上抑制了炎性因子分泌［20］。本研究中，联合组术后肺部感染发生率低于GA 组。其原因可能为，GA 联合TPVB 并不会影响患者肋间肌运动，同时无任何神经毒性［21］；接受GA联合TPVB的患者术后疼痛程度较低，不会引起强烈的应激反应，避免了因强烈应激反应造成的免疫功能紊乱，当外部病原菌侵入时，能够更好地发挥免疫功能，降低术后感染风险［22］；良好的镇痛效果可降低患者术后肺部感染发生率。本研究对患者术后恢复时间分析显示，联合组自主呼吸恢复、拔管、苏醒室留置、术后首次下床及住院等时间低于GA 组，证实了GA 联合TPVB 有助于促进患者术后恢复。

综上所述，肺癌患者行胸腔镜下肺叶切除术应用GA 联合TPVB 麻醉方案，麻醉与镇痛效果优异，可减少麻醉与镇痛药物应用剂量，减轻患者围手术期生命体征波动，降低麻醉不良反应及术后肺部感染发生率，有利于患者术后迅速康复，是一种安全有效的麻醉方案。