1例根面覆盖术改善多牙位牙龈退缩5年纵向观察

戴安娜,丁佩惠,2

流行病学研究发现各类牙龈退缩的人群患病率可高达91.6%,且未经治疗的牙龈退缩可进一步发展[1-2]。以牙龈退缩为主诉至牙周科就诊的患者日益增多,患者不仅有改善牙本质敏感的诉求,也期望通过牙周治疗改善美观缺陷。临床上常采用根面覆盖术治疗牙龈退缩,改善患者美观并缓解牙本质敏感症状[3],其中联合运用上皮下结缔组织移植的根面覆盖术被认为是治疗牙龈退缩以期实现完全根面覆盖的金标准[4-5]。在一项涉及根面覆盖术长期随访(≥2年)的Meta分析结果显示,冠向复位瓣术后可能出现牙龈边缘向根面退缩,而联合上皮下结缔组织移植治疗后可维持良好的长期稳定性,能达到更好的根面覆盖效果[6]。

本文报道了1例多牙位牙龈退缩患者采用联合或不联合上皮下结缔组织移植的冠向复位瓣术进行治疗,并跟踪随访5年,比较两种不同术式治疗牙龈退缩的根面覆盖效果、美学效果及其长期稳定性。

1 病例介绍

1.1 一般情况

患者,男,22岁,2016年9月因“全口牙龈逐渐萎缩伴冷热刺激敏感3个月”就诊于浙江大学医学院附属口腔医院牙周科和浙江大学医学院附属第二医院牙周病专科。患者偶有刷牙出血一年余。使用中等硬度牙刷横向刷牙,2次/d,每次1～2 min。否认使用牙线、牙缝刷、冲牙器等清洁工具,否认既往牙周治疗史,否认吸烟史,否认全身系统性疾病史及食物药物过敏史。

1.2 临床检查

口腔卫生一般,全口牙面少量菌斑附着,软垢指数为1,牙石指数为1,牙龈轻度充血水肿,探诊出血阳性位点百分比为16%。全口探诊深度为1～3 mm,薄龈型。14—16、24—26、33—35、44—46牙龈退缩,未及牙颈部非龋性颈部缺损,无邻面附着丧失,牙龈退缩未达膜龈联合,牙龈退缩的患牙根尖向角化龈组织>2 mm。上下颌前庭沟深度较深,未及异常系带附丽。牙列拥挤,左侧中性关系,右侧近中关系。13、23、33、43颊向移位,13、23、33近中扭转(图1)。牙龈退缩高度、角化龈宽度、牙龈厚度如表1所示。牙龈退缩高度:颊侧牙龈边缘至釉牙骨质界(cemento-enamel junction,CEJ)的距离;角化龈宽度:颊侧正中牙龈边缘至膜龈联合线的距离;牙龈厚度[7]:使用光滑髓针测量颊侧正中牙龈边缘至膜龈联合连线中点的角化龈厚度。

A:正面像(非咬合照);B:右上颌颊侧像;C:左上颌颊侧像;D:右下颌颊侧像;E:左下颌颊侧像

表1 术前牙龈退缩位点临床指标检查结果Tab.1 Clinical evaluation of gingival recession sites before operation mm

1.3 临床诊断

①14—16、24—26、33—35、44—46 RT 1类[8-9]牙龈退缩;②牙龈炎;③牙列拥挤,安式Ⅲ类错牙合畸形。

1.4 治疗计划

①牙周基础治疗:口腔卫生宣教,龈上洁治;②根面覆盖术分区治疗14—16、24—26、33—35、44—46牙龈退缩;③正畸治疗;④牙周支持治疗。

1.5 治疗过程

首先,指导患者使用软毛牙刷,采用旋转刷牙法轻力刷牙,使用膨胀牙线清洁牙齿邻面。完善血液检查后行龈上洁治。沟通后,患者拒绝正畸治疗,接受根面覆盖术并签署知情同意书。

手术过程(图2～3):分区行根面覆盖术,第1次先行右上颌区冠向复位瓣联合上皮下结缔组织移植术治疗14—16牙龈退缩。首先进行受植床预备,14—16作信封套式翻瓣,使用骨膜分离器往根尖向分离全厚瓣至颊侧牙槽嵴顶,用15C刀片往根尖向分离半厚瓣以充分松弛龈瓣,使龈瓣能无张力覆盖于CEJ冠方。随后在供区获取移植瓣,评估14—16颊侧所需结缔组织瓣大小,从24—26腭侧作矩形切口获取上皮-结缔组织瓣,术区明胶海绵压迫创口并用3-0外科缝线8字缝合固定。上皮-结缔组织瓣于体外去上皮、腺体及脂肪组织,获得至少1 mm厚的上皮下结缔组织瓣。将上皮下结缔组织瓣覆盖于14—16的暴露根面,使用5-0可吸收缝线缝合固定。将龈瓣冠向复位至CEJ冠方约2 mm处,5-0不可吸收缝线悬吊缝合固定,使用牙周塞治剂保护右上术区。术后2周拆线,见右上颌术区缝线在位,牙龈轻度水肿;腭部取瓣区缝线在位,见表面新生软组织覆盖,质地松软。患者无诉术区明显疼痛不适。

A:受植区预备;B:上皮-结缔组织瓣;C:悬吊缝合后;D:上腭供瓣区

A:左上颌区受植床预备;B:左上颌区悬吊缝合;C:左下颌区移植瓣缝合固定于受植床;D:左下颌区悬吊缝合

第2次手术治疗左上颌及左下颌区牙龈退缩。33—35行冠向复位瓣联合上皮下结缔组织移植术对牙龈退缩的牙位进行根面覆盖。同期24—26行冠向复位瓣术,因从14—16腭侧获取的移植瓣长度有限,且考虑到患者24—26牙龈厚度≥0.8 mm,因此该区未联合上皮下结缔组织移植术。

计划第3次手术治疗患者右下区多牙位牙龈退缩,由于患者个人原因未如期开展。因此术后每隔半年定期随访患者,检查并记录相关临床牙周指标,加强口腔卫生宣教,进行牙周维护治疗。

患者在手术治疗3年后因工作原因离开定居地,失访2年。术后5年复诊检查发现患者口腔卫生状况差,牙龈边缘充血红肿,软垢指数为2,牙石指数为2。全口探诊深度1～3 mm,14—17、24—27牙齿邻面临床附着丧失1～2 mm,并伴有邻面牙龈退缩1 mm。

图4 根面覆盖术术后5年口内照Fig.4 Five years after root coverage procedure

再次对患者加强口腔卫生宣教并进行牙周基础治疗后,牙龈颜色恢复粉红色,质地坚韧。

1.6 术后随访

临床外观检查见图5～7。术后6个月,患者16、33实现完全根面覆盖,余牙获得部分根面覆盖。右上颌及左下颌术区牙龈厚度较术前明显增加,左上区牙龈厚度无明显变化。术后1年,14、15牙龈边缘见冠向增生趋势,逐渐实现完全根面覆盖;24、25、26、34、35仍有0.5～1.0 mm根面暴露。3个术区牙龈颜色、形态与周围牙龈一致,无明显红肿,无明显瘢痕形成。术后3、5年后软组织外形保持稳定。患者自诉冷热敏感好转,对治疗效果表示满意。

A:术后6个月;B:术后1年;C:术后3年;D:术后5年

A:术后6个月;B:术后1年;C:术后3年;D:术后5年

A:术后6个月;B:术后1年;C:术后3年;D:术后5年

术后5年临床指标检查见表2。相关指标测量和计算方式如下。根面覆盖率=(术前牙龈退缩高度-术后牙龈退缩高度)÷术前牙龈退缩高度×100%。红色美学[10]评分由以下5方面得分相加得出,①根面覆盖效果:0=无根面覆盖,3=部分根面覆盖,6=完全根面覆盖;②边缘组织轮廓:0=不规则的边缘,1=与CEJ协调的边缘;③软组织外形:0=瘢痕形成,1=无瘢痕;④膜龈联合:0=膜龈联合线与邻牙不齐,1=膜龈联合线与邻牙相齐;⑤牙龈颜色:0=颜色与邻牙软组织不一致,1=颜色与邻牙软组织协调。

表2 术后5年牙龈退缩位点临床指标检查结果Tab.2 Clinical evaluation of gingival recession sites 5 years after operation

术后5年,经手术治疗牙位的牙龈退缩高度由术前平均(2.61±0.87)mm降低至(0.33±0.35)mm,角化龈宽度由术前平均(5.17±1.70)mm增加至(7.56±1.33)mm,牙龈厚度由术前平均(0.67±0.21)mm增加至术后(0.95±0.08)mm,术后平均根面覆盖率为(83.9±17.7)%,平均红色美学评分为(8.22±1.72)分。

2 讨 论

本病例为全口多牙位RT 1类牙龈退缩,属于薄龈型,伴有牙列不齐、Ⅱ～Ⅲ度牙列拥挤,并长期有横向创伤性刷牙的不良口腔卫生习惯,病因相对较为复杂。牙龈退缩的治疗中,对因治疗尤为重要。对于该病例,除创伤性刷牙习惯外,继发于牙列不齐的咬合创伤也可能是导致该患者牙龈退缩的重要病因。同时患者存在牙列拥挤,部分牙齿扭转或者外突,这些牙位的最大根面覆盖高度不能达到CEJ。出于这些考虑,强烈建议患者接受正畸治疗改善咬合关系,有助于纠正牙龈退缩的病因,改善根面覆盖术的长期预后。但患者因虑及正畸周期长达数年,拒绝了正畸治疗的方案,仅接受了牙周软组织再生手术治疗。

根面覆盖术是改善牙龈退缩及伴发的牙本质敏感、美观缺陷的有效手段。该患者14—16、24—26、33—35、44—46均有牙龈退缩导致的根面敏感症状,并存在美观诉求,符合牙周软组织再生手术适应证。本病例拟对患者14—16、24—26、33—35、44—46牙龈退缩区域行冠向复位瓣联合上皮下结缔组织移植术。由于左上区和左下区同期行第二次根面覆盖术,并且手术日期定于右上区术后1个月,此时左上颌腭侧黏膜未完全愈合不能再次取移植瓣,而术中从右上颌腭侧获取的上皮下结缔组织长度不足以完全覆盖24—26、33—35的牙龈退缩区。考虑到左上颌牙龈厚度较厚,角化龈宽度足够,且文献报道上颌根面覆盖术的预后优于下颌[11],上颌前庭沟深也是获得完全根面覆盖的有利因素[12],最终决定左上区行单纯冠向复位瓣术,左下区仍选择行冠向复位瓣联合上皮下结缔组织移植术。据Cairo等[13]报道,对于多位点牙龈退缩的治疗,只有牙龈厚度<0.8 mm的位点,联合上皮下结缔组织移植比单独的冠向复位瓣术能获得更大可能的根面全覆盖;而在牙龈厚度≥0.8 mm的位点,联合或不联合上皮下结缔组织移植都能获得良好的根面覆盖效果。然而,在本病例中,术后效果对比显示,未联合上皮下结缔组织移植的左上区根面覆盖效果欠佳,24、25、26均未达完全根面覆盖,牙龈厚度与术前一致。对于该区的治疗方案设计,联合上皮下结缔组织移植应当是最佳的术式选择。另有研究显示,对于薄龈生物型,无垂直向切口的信封套术式治疗多牙位牙龈退缩更有利于获得完全根面覆盖[14]。因此本病例中,在切口设计中可通过避免右上颌术区的垂直切口,增加龈瓣的血供,有望进一步改善手术效果。本病例亦可采用隧道技术联合上皮下结缔组织移植进行治疗,Zuhr等[15-16]研究发现其根面覆盖效果优于冠向复位瓣联合釉基质衍生物,然而该研究未直接比较冠向复位瓣术和隧道技术两种术式之间的区别。

联合结缔组织移植的根面覆盖术具有良好的长期稳定性。在对该患者术后3年的随访中,牙龈边缘基本保持稳定,未出现牙龈退缩的复发。尤其值得注意的是,部分牙位(14、15)术后1年的根面覆盖率较术后6个月有增加,从部分根面覆盖实现了完全根面覆盖。据研究报道,在≥2年的长期随访中,单纯冠向复位瓣术后牙龈边缘有收缩趋势,而联合上皮下结缔组织移植的冠向复位瓣术后更有可能达到完全根面覆盖,牙龈边缘可保持稳定,甚至还有冠向生长的趋势[6]。更长期的研究显示,患者术后6个月时软组织表型是预测10年后牙龈退缩复发的重要因素,手术位点具有1.5 mm宽的角化龈和1.46 mm厚的牙龈组织可保持术后牙龈边缘的稳定[17]。根面覆盖术的长期疗效还与患者的口腔卫生习惯密切相关,创伤性刷牙对根面覆盖术长期稳定性的不利影响[18]。因此,在牙龈退缩的治疗过程中,应始终强调对创伤性刷牙方式的纠正。

少量的临床附着丧失并未影响术后根面覆盖率。术后3年后,患者因调离原工作地而失访2年,期间患者工作繁忙、精神压力大,疏于口腔健康管理,出现了上颌后牙区多牙位邻间附着丧失,然而根面覆盖率却并未因此而降低,反而保持稳定。这与Cairo等的报道[19]一致,当邻面存在少量附着水平丧失(≤3 mm)时,80%的牙龈退缩病例在经联合结缔组织移植的冠向复位瓣术治疗后可达完全根面覆盖,且术后3年维持稳定的牙龈边缘。也有学者发现,存在邻面附着丧失的MillerⅢ类多牙位牙龈退缩经改良隧道技术治疗后可达79.78%平均根面覆盖水平,且可对邻间隙龈乳头实现部分重建[20]。

本研究也评价了两种术式治疗后的美学效果。总体而言,联合上皮下结缔组织的冠向复位瓣术治疗后的红色美学评分更佳,主要原因可能是其根面覆盖率更高。一项网状Meta分析结果显示,联合结缔组织移植的冠向复位瓣术或隧道技术术后的美学效果优于单独的冠向复位瓣术,患者满意度也更高,虽然结缔组织可能影响术后牙龈外观轮廓及色泽[21],但患者对治疗效果的满意度可在术后10年随访中保持稳定[22]。

本病例也存在一些不足,右下区牙龈退缩因患者个人原因未完成手术治疗,左上区存在少量牙龈退缩的复发,尚未通过正畸治疗改善咬合关系。本病例中根面覆盖术更长期的效果有待进一步随访观察。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。