护士主导的头颈肿瘤术后患者随访清单的制订

李源昭,梁梓聪,李艳芬（中山大学肿瘤防治中心,广东 广州 510000）

头颈部肿瘤是临床常见的肿瘤类型，以鼻咽癌、喉癌、甲状腺癌最为常见，手术是目前治疗头颈部肿瘤常用的手段，但患者手术治疗效果需要术后对患者进行动态随访获得[1]。术后随访是临床目前了解外科手术患者生存质量的重要途径，现代医疗对术后随访越来越重视，并开展多样化的术后随访形式，但不同的随访方式也存在一定的不足[2]。由于我国的医疗人力资源还存在较大的欠缺，患者的主治医生往往缺少长期随访的精力和时间，所以无法及时了解患者的康复情况与康复需求，导致目前我国头颈肿瘤手术患者术后随访存在参考依据不完善、随访内容不规范、随访方式缺乏针对性等问题[3-4]。《全国护理事业发展规划（2016-2020年）》提出，开展延续性护理能够提高外科手术患者术后随访的质量，了解患者的需求，进一步改善预后。但是关于护理应以何种方式开展随访目前并没有统一的定论[5]。研究指出[6]，通过制订随访清单开展头颈部肿瘤患者的跟踪随访，结果显示患者的健康行为被有效改善，预后良好。因此，本研究将在护士主导下应用德尔菲法研制头颈肿瘤术后随访清单，并重新调整头颈肿瘤术后随访内容，根据患者的情况将术后随访划分为不同阶段，帮助护士对头颈肿瘤患者进行动态化、持续性评估，从而更好地满足患者的护理需求，现对结果报告如下。

1 研究方法

1.1 组建研究团队 团队成员共6名，其中头颈肿瘤外科主任医师1名、头颈肿瘤外科副主任医师1名、护师1名、责任护士3名。团队工作任务：确定入选专家、编制调查问卷、发放调查问卷、回收调查问卷、分析专家意见和问卷结果。

1.2 拟订随访清单 团队成员首先研究相关文献资料，之后与临床护理人员、手术患者进行结构式访谈。具体方法：（1）回顾文献资料：从PubMed、ScienceDirect、中国知网等数据网站中查找头颈肿瘤相关的临床实践指南、随机对照试验等研究资料，所选文献资料必须具有良好的信效度。本研究共选择3个成熟量表作为清单框架，分别为：头颈部肿瘤治疗功能评估量表（FACT-H&N）、华盛顿大学生存质量评估问卷、密歇根大学头颈部肿瘤患者生存质量量表。研究还纳入了部分头颈肿瘤术后患者生活质量研究资料。（2）开展半结构式访谈：访谈对象为2名主管护师、15名随访时间≥1年的头颈肿瘤术后患者；访谈目的为了解头颈肿瘤术后患者出院后的具体需求；访谈提纲具体有：①您觉得在接受治疗期间，最想要掌握哪些信息？②您认为应该由谁来负责传递这些信息？③您认为应该用什么方式提供这些信息；整个访谈过程都需要进行录音，并将录音内容转换为文字，提炼访谈主题，完善随访指标，共形成4项一级指标、19项二级指标、46项三级指标。

1.3 拟订专家咨询问卷 结合随访清单制定专家咨询问卷，本问卷设计由三部分组成：①致专家信：介绍本次研究的目的、意义以及内容。②专家评分表：4项一级指标、19项二级指标和46项三级指标。专家需要对每项内容进行重要性评分，设置“专家的意见栏”，以方便对其中的内容进行修改、删减以及补充。指标筛选标准为重要性赋值均值≥3分，变异系数≤0.25。③专家基本情况调查表：专家一般资料、判断依据、对本次调查内容的熟悉程度。

1.4 确定咨询专家 本次研究共有12名专家参与，专家入选资格为：①具有≥10年的手术室临床工作经验；②有较高的学术水平，曾在国家级或以上刊物发表过相关文章；③学历≥本科；④自愿参与研究。

1.5 专家咨询 研究人员通过电子邮件、微信问卷的方式与专家进行联系，共进行两轮专家咨询。参照第一轮专家咨询结果，对随访清单进行修改，形成第二轮专家咨询问卷。之后再次进行专家咨询，并根据咨询结果对随访清单进行完善。

1.6 预测试 设定随访清单的作用是用于开展肿瘤手术后随访，为保证其实用性和可行性，研究者需要结合患者的反馈对随访清单进一步改善。选择在本院接受头颈肿瘤手术，随访时间≥1年的30例患者进行测试，获得患者的知情同意，常规门诊随访后现场填写或以电子问卷的形式完成随访清单，询问患者对清单中的内容是否有补充和其他要求，并将患者的反馈内容整理出来，再次与患者进行核对，保证反馈信息的真实性。

2 结果

2.1 专家基本情况 本次共有12名专家完成首轮问卷调查，年龄35-55岁，平均（45.22±3.89）岁；工作年限12-30年，平均（22.25±4.23）年；学历：硕士8名，博士4名。专家从事鼻咽喉头颈肿瘤临床护理、教育及管理工作多年，对头颈肿瘤外科护理具备丰富的经验。

2.2 专家积极系数 以问卷回收率计算专家参与问卷调查的积极系数，一般认为问卷回收超过70%为专家参与问卷调查积极。本次两轮问卷调查中，首轮问卷调查及第二轮问卷调查中分别有12名和10名专家参与，两轮专家咨询问卷有效回收率分别为91.67%和100.0%，说明本次研究专家参与积极性良好。其中首轮问卷咨询中，10名专家共提出75条文字建议，第2轮专家咨询中有5名专家共提出25条文字建议。

2.3 专家权威程度 根据专家熟悉程度（Cs）和判断依据（Ca）来计算专家权威系数（Cr）。一般认为Cr≥0.70为可接受。本研究中，首轮专家咨询Cs为0.912，Ca为0.822，Cr为0.884，第2轮专家咨询Cs为0.886，Ca为0.884，Cr为0.871，提示专家权威程度理想。

2.4 专家意见协调程度 首轮专家咨询中各指标变异系数为0.09-0.38，第2轮专家咨询中各指标变异系数为0.0-0.25。在首轮专家咨询中一、二、三级Kendall协调系数为0.185、0.192、0.145，第2轮Kendall协调系数为0.198、0.158、0.226，两轮Kendall协调系数比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.5 专家咨询结果 首轮专家咨询中，一级指标重要性赋值均数为4.12-4.78分，变异系数为0.11-0.18，满分率为28%-75%；二级指标重要性赋值均数为4.12-4.85，变异系数为0.08-0.22，满分率为25%-78%；三级指标重要性赋值均数为2.92-4.58，变异系数为0.09-0.38，满分率为0-62%。结合专家意见对相关指标进行筛查，研究小组决定将“家庭支持”、“容貌改变”、“个人活动”等二级指标删除；并对“社交活动指导”、“身体健康或状况”等6项内容，同时增加二级指标“音乐干预”，三级指标“切口护理情况”、“术后感染预防及处理”、“日常生活自理能力”。第二轮专家咨询中，一级指标重要性赋值均数为4.25-4.88，变异系数为0.10-0.22，满分率为40%-80%；二级指标变异系数为0.08-0.27，重要性赋值均数为4.32-4.89，满分率为20%-95%；三级指标的重要性赋值为4.12-5.20，变异系数为0.11-0.32，满分率为35.00%-95.0%，根据专家建议及时修订相关指标名称，将“术后不适”修订为“切口疼痛”，“社会支持”更改为“家庭支持”，使随访内容表述更加客观全面，并最终形成护士主导的头颈肿瘤术后随访清单，清单包括一级指标4项，二级指标14项，三级指标36项，各项指标专家咨询结果权重见表1。

表1 头颈肿瘤术后随访清单专家咨询结果

2.6 预测试结果 患者完成随访清单调查所需时间为5.98-7.85min，在对患者随访1年过程中，共获得清单38项内容合计21个条目的随访建议，约90%的患者接受了关于生理状况护理的建议，而关于性功能方面的则甚少被提及。随访过程中，患者反馈是护士获得随访建议的主要来源。随机抽取30例头颈肿瘤患者进行调查，均一致认为该随访清单涵盖患者随访过程中所需的护理事项，表明该随访清单是科学、有效的。

3 讨论

3.1 专家咨询具有极高的可靠性 本次研究纳入12名来自不同省份的头颈肿瘤临床护理专家，并对其进行了两轮专家咨询，将专家咨询结果与文献研究结果和半结构访谈结果相互结合，有效提高了清单的可靠性。入选专家需要满足两方面的条件，第一是要具备学历、职称等客观条件，第二是考虑随访清单的应用人群是头颈部肿瘤患者，确保专家具备丰富的头颈部肿瘤相关知识。从结果中可以看到，本次研究中参与两轮访谈的10名专家有效应答率≥80%，表明参与研究的专家对此具有较高的配合度。经过两轮的专家咨询工作之后，在首轮专家咨询中一、二、三级Kendall协调系数为0.185、0.192、0.145，第2轮Kendall协调系数为0.198、0.158、0.226，两轮Kendall协调系数比较，差异有统计学意义（P＜0.05），明显好于专家咨询之前，这表明专家对清单内容的评价呈现出很高的一致性，提示本研究中专家咨询结果具有极高的可靠性。

3.2 护士主导的头颈肿瘤术后随访清单具有科学性 本研究形成的以护士为主导的头颈肿瘤术后随访清单共涉及生理状况、情感状况、社会或家庭状况、功能状况四方面[7]。清单中非常关注患者的情感状况，这是由于分析患者的情感状况能够了解患者个人存在的心理问题，实施针对性护理干预，提高护理干预效果[1]。分析患者的社会或家庭状况是由于头颈肿瘤手术后，患者的生存期比较长，但是在这个过程中仍需要接受专业的护理干预，绝大部分患者需要在家庭中接受护理干预，这代表患者需要来自家庭的充分理解与关怀[2-3]。文献[4]表明，术后患者的生存期较长，但康复过程需要专业的家庭护理，也需要来自家庭和社会的理解和支持。所以本次研究将家庭状况纳入清单，希望帮助患者和家属更充分地认识家庭支持的重要性，使患者获得更多的家庭关怀。此外，研究指出性生活也是影响患者家庭关怀的一个重要因素，虽然在具体操作可行性方面存在争议，但是在干预效果上存在一定的共识，所以本次研究也将性生活纳入清单之中[8]。功能状况主要是针对患者的生理基础进行研究，判断患者是否具备进行日常活动、适应社会生活、娱乐活动等的能力，也是评价头颈肿瘤手术治疗效果的关键性指标[5]。这是因为疾病在影响生理状态的同时，也会对患者的心理状态造成严重的打击，致使一部分患者无法回归到正常的生活之中[9]。很多随访工作都忽视了对这一方面的研究，从而在一定程度上影响了患者生活质量的改善，所以在本次研究中将这个因素纳入到清单之中，护士可以根据患者的功能情况对患者展开针对性的评估与指导，提高康复指导的有效性，使患者能够保持良好的依从性[6]。

3.3 头颈肿瘤术后患者随访清单 清单的制订和应用能够完善术后出院随访的规范性，为护士的随访护理提供指导[10]。在头颈肿瘤手术患者出院后，为使其更快地恢复活动能力，需要对其开展专业的气管切开切口护理、功能训练等，所以在术后随访期间，务必要保证随访护理的专业性和全面性[11-12]。从目前来看，针对头颈肿瘤手术患者的术后随访虽然形式多样，但是大多比较被动，具有内容不规范、可操作性低等问题，医护人员无法及时了解患者的实际需求。为了解决这些问题，我院通过改良德尔菲法制订了以护士为主导的头颈肿瘤术后随访清单，有效弥补了传统随访模式中存在的不足，能够及时了解患者的需求并提供相应的护理干预。

4 小结

经专家评定，护士主导的头颈肿瘤患者术后随访清单科学、合理，能为头颈肿瘤患者术后动态随访评估及个体化随访方案的制定提供依据。