重复经颅磁刺激辅助治疗对脑卒中患者吞咽障碍的疗效观察

徐丹妮 金敏敏 王中莉 姚云海 顾旭东 傅建明

脑卒中患者经常发生吞咽障碍，发生率约为51%～73%，这种中枢性吞咽障碍，可能导致误吸、吸入性肺炎、脱水、营养不良等严重后果。重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）可使脉冲磁场作用于大脑皮层，此时会在相应大脑皮层区域产生局部微小的感应电流，影响脑内代谢和神经电活动[1]。作为一种非侵入式的辅助治疗手段，rTMS 可用于改善脑卒中吞咽障碍患者的吞咽功能[2-3]。本研究观察rTMS 治疗脑卒中患者吞咽障碍的疗效，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2020 年1 月至2021 年12 月嘉兴市第二医院康复医学中心收治的脑卒中后伴吞咽功能障碍患者40 例，男29 例，女11 例，年龄32～80（61.13±11.44）岁。按随机数字表法分为观察组和对照组，各20 例。纳入标准：脑卒中诊断符合全国第四届脑血管病学术会议制定的标准[4]；生命体征稳定，神志清楚，能配合治疗与评定疗效；均为首次发病；病程0～6 个月；年龄20～80 岁；用于评价吞咽功能分级的洼田饮水试验结果为异常（Ⅲ～Ⅴ级）。排除标准：非首次发病的脑卒中及脑干病变；无法配合治疗和评估；有癫痫发作史；心脏起搏器植入或颅内金属材料植入。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：JXEY-2021SZ044）。两组患者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法

1.2.1 精准化吞咽治疗 两组患者均采用精准化吞咽治疗，根据两组患者的吞咽障碍特点，选择相应的治疗方式，给两组患者制定精准化吞咽治疗方案，包括间接训练和直接训练[5]。间接训练包括：（1）口腔感觉训练，采用冰棉棒刺激舌根部、软腭、腭舌弓和患侧颊部。（2）口腔运动训练，包括双唇、舌、下颌、颊部、软腭的运动训练，提高进食的有效性。（3）气道保护手法训练，包括声门上吞咽法、超声门上吞咽法、用力吞咽法和门德尔松手法，提高进食的安全性。（4）头颈部姿势控制训练，放松头颈部肌肉，做旋转、低头、后伸、侧头运动训练。（5）声门闭锁训练，采用“推撑法”做屏气发声训练。（6）仪器治疗，应用美国VITALSTIM 电刺激仪[6]，电流刺激强度为1.5～5.5 mA。两组患者在接受间接训练的基础上，自主咳嗽、吞咽器官的感觉及灵活性均有所改善之后，可进入到直接训练。直接训练即摄食训练。精准化吞咽治疗时间为30 min/次，1 次/d，6 次/周。

1.2.2 rTMS 治疗 采用英国MAGSTIM 有限公司的经颅磁刺激仪，对观察组患者行患侧高频rTMS 治疗。采用8 字形线圈，功能区定位选择中央前沟的运动前区（M1 区），顶中央旁开6 cm。观察组患者取舒适坐位或仰卧位，在手部肌肉放松的情况下，采用表面电极记录利手靶肌群，使用10 次单脉冲的模式刺激大脑利手侧拇指运动皮层区，在10 次刺激中至少有5 次能诱发拇指外展肌运动（运动诱发电位达到50 μV 以上）的最低刺激强度量，即为患者大脑皮层运动阈值（motion threshold, MT）。选择治疗频率为5 Hz，脉冲刺激强度为80%MT，刺激时间为2 s，间歇5 s，持续100 次的治疗模式，治疗时间10 min，1 次/d，6 次/周。

1.2.3 吞咽造影检查 两组患者治疗前和治疗1 个月后均实施改良式钡剂吞咽摄影检查（modified barium swallowing study, MBSS）[7]，采用标准吞咽造影准备，检查体位为侧位像和前后位像，食物性状为稀流质、花蜜样浓流质、蜂蜜样糊状、布丁样食物和固体食物，分别在X 线透视下观察两组患者口腔期、咽期、食管期的吞咽进食过程，根据吞咽造影检查的影像资料，作后续量表评估。

1.2.4 Rosenbek 渗漏-误吸等级评定 根据吞咽造影检查的影像，两组患者治疗前和治疗1 个月后均采用Rosenbek 渗漏-误吸等级量表对两组患者的吞咽功能进行定性评估。分级：1 级，无渗漏或误吸；2～4 级，有渗漏；5～8 级，有误吸。分级越高吞咽障碍程度越重。

1.2.5 摄食吞咽功能评估 两组患者治疗前和治疗1 个月后均采用标准化吞钡造影功能障碍评价量表（modified barium swallow impairment profile, MBSImP）对摄食吞咽功能进行半定量评估，根据吞咽运动过程中的唇闭合、舌控制、食团准备/咀嚼、食团运送、口腔残留、咽期吞咽启动、软腭抬升、喉上抬、咽收缩、食管上括约肌开放、舌根收缩和咽部残留等变化进行评分，总分0～55 分，分值越高则说明吞咽功能越差[8]。

1.3 统计学处理 采用SPSS 25.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者Rosenbek 渗漏-误吸等级评定比较 治疗前，观察组Rosenbek 渗漏-误吸等级为（7.32±0.69）级，对照组为（7.48±0.82）级，差异无统计学意义（t=0.752，P＞0.05）。治疗1 个月后，两组患者Rosenbek 渗漏-误吸等级均较治疗前改善，观察组为（5.12±0.78）级，低于对照组的（6.28±1.02）级，差异有统计学意义（t=4.510，P＜0.05）。

2.2 两组患者摄食吞咽功能比较 治疗前，两组患者的唇闭合、舌控制、食团准备/咀嚼、食团运送、口腔残留、咽期吞咽启动、软腭抬升、喉上抬、咽收缩、食管上括约肌开放、舌根收缩和咽部残留的评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。治疗1 个月后，两组患者治疗后上述指标各项评分均低于治疗前，且观察组各项评分均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者MBSImP各项评分比较（分）

3 讨论

rTMS 的原理是法拉第电磁感应原理[9-11]，磁场产生强电流在线圈处，随后磁场穿透颅骨进入大脑皮层，在相应的大脑皮层区域产生局部微小的感应电流，使大脑皮层的膜电位发生改变，促使相关生理效应发生，例如激发神经介质的释放（如5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺），使神经介质功能正常化，从而起到治疗作用。

患侧高频rTMS 治疗脑卒中后吞咽障碍的作用机制可能是：（1）应用脉冲磁场直接作用于大脑，会在刺激部位的大脑皮层产生相应的感应电流，使大脑神经细胞去极化，同时大脑皮层的神经网络被激活，诱发的运动诱发电位会改变投射到吞咽肌肉的神经兴奋性，从而部分纠正大脑神经调控的平衡性。（2）患侧大脑的高频rTMS 直接兴奋吞咽特定皮层区域，间接作用于刺激皮层涉及的脑部网络系统，并发出下行纤维到延髓吞咽中枢，激活延髓的吞咽运动神经元，起到启动吞咽并控制口咽阶段的作用。（3）高频模式具有兴奋大脑皮层的作用，可以降低运动诱发电位阈值，升高波幅，从而促进局部的代谢功能[12-16]。

本研究结果显示，观察组治疗后Rosenbek 渗漏-误吸等级低于对照组，提示进行患侧大脑高频rTMS 刺激结合精准化吞咽治疗可减轻进食过程中的误吸程度，提高进食的安全性。本研究中两组患者摄食吞咽功能比较结果显示，观察组治疗后唇闭合、舌控制、食团准备/咀嚼、食团运送、口腔残留的评分均低于对照组，说明rTMS 提高了口腔期进食的有效性，观察组治疗后咽期吞咽启动、软腭抬升、喉上抬、咽收缩、食管上括约肌开放、舌根收缩和咽部残留的评分均低于对照组，说明提高了咽期进食的有效性和安全性。MBSImP 还能直观地观察和记录两组患者吞咽生理功能的改变，可用于指导临床治疗，作为一个半定量分析量表，操作简单，与完全量化评估相比，不需要特殊的仪器，成本低廉，易于临床推广应用。

综上所述，脑卒中后伴有吞咽障碍的患者，采用患侧高频rTMS 结合精准化吞咽功能，可明显改善吞咽的疗效，特别是在进食的安全性和有效性方面。