血管内治疗对于股动脉穿刺至最后清醒时间超24h急性大血管闭塞的疗效研究

李卫玲 江毅卿 王恩 洪卫军

急性脑梗死（acute ischemic stroke，AIS）致残率、致死率、复发率均较高，可严重影响患者的预后及生活质量，对其进行有效治疗至关重要。2015 年《新英格兰医学杂志》发布的MR CLEAN、SWIFT-PRIME、EXTAND-IA、REVASCA-T、ESCAPE 5 项大型临床试验结果已证实血管内治疗（endovascular therapy，EVT）对于股动脉穿刺至最后清醒时间（time last known well，TLKW）在6 h 内的前循环急性大血管闭塞（large vessel occlusion, LVO）疗效有益[1-5]，现已被中外指南予以Ⅰ级推荐。2018 年发布的DAWN 研究及DEFUSE-3 研究将EVT 时间窗扩大至6～24 h，同时也开启了“时间窗”到“组织窗”的治疗理念[6-7]。但是，目前对于股动脉穿刺至TLKW 超24 h 的急性LVO 除标准药物治疗外尚无其他有效的干预手段。本研究探讨EVT 对于股动脉穿刺至TLKW 超24 h 的急性LVO 患者的疗效，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2020 年1 月至2021 年7 月浙江省台州医院神经内科收治行EVT 的24 例股动脉穿刺至TLKW 超24 h 影像失匹配的急性LVO 患者为观察组，其中男19 例，女5 例，年龄45～84（64.88±9.36）岁；其中桥接静脉溶栓（intravenous thrombolysis，IVT）1例。选择同期股动脉穿刺至TLKW 在6 h 的162 例急性LVO 患者为对照组，其中男101 例，女61 例，年龄33～94（68.92±11.74）岁，桥接IVT 101 例。纳入标准：（1）年龄≥18 岁；（2）头颅CT 或MRI 证实为AIS 并伴有明显神经功能障碍；（3）观察组符合DEFUSE-3 研究标准，即梗死核心区体积（VCBF＜30%）＜70 ml、达峰时间＞6 s的低灌注区体积（VTmax＞6 s）与VCBF＜30%比值＞1.8 且不匹配区域＞15 ml[7]。排除标准：（1）头颅CT 平扫提示存在脑出血、蛛网膜下腔出血或颅内其他疾病；（2）头颅CT或MRI证实存在大面积脑梗死（梗死区域＞2/3脑桥或中脑体积，或＞1/3 大脑中动脉供血区）；（3）根据临床急性卒中Org10172 治疗试验（trial of org10172 in acute stroke treatment，TOAST）病因学分型为其他病因或不明原因型；（4）妊娠期；（5）预期生存期＜90 d；（6）存在肝、肾、心、肺等重要器官严重功能障碍；（7）对比剂过敏；（8）既往改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）评分≥3 分；（9）术后3 个月失访。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：K20201013）。患者或家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集 收集两组患者的一般资料，包括收缩压和舒张压，术前美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）评分、既往用药史（抗血小板聚集药物、抗凝药物），前循环LVO，发病危险因素（高血压、糖尿病、心房颤动、吸烟史及饮酒史）。

1.2.2 EVT 诊治流程 两组患者均予以局部麻醉或全身麻醉，未接受IVT 治疗者行肝素化，已接受IVT 治疗者不使用肝素。先行数字减影血管造影检查明确闭塞部位，然后利用同轴技术在0.035 in×260 cm 泥鳅导丝（日本泰尔茂公司）引导下，将132 cm Catalyst 6中间导管（美国史赛克公司）带8F 90 cm 导引导管（美国波士顿科学公司）尽可能置于接近闭塞处，使用Synchro2 0.014 in×200 cm 微导丝（美国史赛克公司）配合0.021 in×153 cm Rebar18 微导管（爱尔兰美敦力公司）穿过血栓到达闭塞远端位置，将Solitaire AB 支架（4 mm×20 mm 或6 mm×30 mm，爱尔兰美敦力公司）通过Rebar18 微导管送入并释放，让支架充分贴壁5 min，助手用50 ml 针筒负压回抽，同时后撤支架拉栓。如血管再通不满意则重复上述步骤直至成功。如果反复拉栓4 次后血管仍闭塞或者狭窄较重致血流不能维持，则在狭窄段采用Neuro LPS 颅内球囊扩张导管（规格：2.0 mm×15 mm 或2.5 mm×15 mm，天津赛诺公司）扩张；如扩张后血流仍不能维持，把Solitaire AB 支架释放解脱在狭窄段，并使用盐酸替罗非班氯化钠注射液（规格：100 ml/支，石药集团恩必普药业有限公司，国药准字：H20183440）0.1～0.2 μg·kg-1·min-1持续泵入24 h。记录两组患者股动脉穿刺至血管再通时间。术后两组患者在重症监护室观察，患者生命体征平稳后转入普通神经内科病房。

1.2.3 疗效结局及安全结局比较 采用改良脑梗死溶栓（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）分级评价两组患者血管再通情况，将分级为2b/3 级定义为血管成功再通。采用mRS 评分评价两组患者预后情况，将90 d mRS 评分0～2 分定义为预后良好。血管再通及预后情况作为疗效结局。采用术后72 h 症状性颅内出血（symptomatic intracranial hemorrhage，sICH）和90 d 死亡率评价安全结局。sICH 定义为介入术后72 h 内头颅CT 平扫证实颅内脑实质出血且HIHSS 评分增加≥4 分[8]。

1.3 统计学处理 应用SPSS 26.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料组间比较采用χ2检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 观察组术前NIHSS 评分、前循环LVO、心房颤动发生率低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者其他一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者股动脉穿刺至血管再通时间比较 观察组股动脉穿刺至血管再通时间为75.0（51.0，100.0）min，对照组为69.5（45.0，101.0）min，两组比较差异无统计学意义（Z=-0.677，P＞0.05）。

2.3 两组患者疗效结局和安全结局比较 两组患者EVT 后成功再通mTICI 分级2b/3 级及90 d mRS 评分0～2 分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；两组患者EVT 后sICH 及90 d 死亡率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者疗效结局和安全结局比较[例（%）]

3 讨论

急性脑梗死患者梗死核心区发展速度因人而异[9]，DAWN 研究及DEFUSE-3 研究显示侧支循环的差异对缺血半暗带的大小起到了至关重要的作用[6-7]。一项意大利血管内卒中治疗登记资料显示，股动脉穿刺至最后清醒时间在6～24 h 与股动脉穿刺至最后清醒时间在6 h 内前循环LVO 患者行EVT 比较，两组患者矫正年龄、性别、梗死部位以及心房颤动等病史后90 d mRS 评分0～2 分者占比的差异无统计学意义（OR=0.58，95%CI：0.43～0.77）[10]。因此，时间窗的长短并不能决定患者的临床结局。由于科学技术的发展，EVT 给LVO 患者带来了福音，降低了其致残率及死亡率。然而，24 h 的时间窗成为了该技术进一步扩大受益人群的绊脚石。一项55 例MR-DWI 与灌注情况的持续影像随访研究发现近20%的患者在出现症状38 h 时仍存在影像不匹配情况，这些患者梗死区逐渐扩大，最终临床结局较差[11]，这也为超24 h 后再灌注治疗提供了理论依据。

近期一项病例报告显示，对1 例股动脉穿刺至TLKW 超60 h 但仍存在缺血半暗带的年轻女性前循环LVO 患者进行了EVT，术后该患者临床预后良好[12]。此外，一项来自美国Baylor College 病例报告显示，对1 例进展性AIS 超过6 d 的病例进行了成功的机械取栓，术后患者未出现任何并发症及出血转化[13]。2020 年一项对8 032 例因脑梗死或短暂性脑缺血入院的回顾性观察研究发现，150 例因颈内动脉或大脑中动脉闭塞导致的AIS 患者中，存在符合标准缺血半暗带的患者采用EVT 治疗较标准药物治疗组更能获益，其中包括股动脉穿刺至TLKW 在16～240 h 的患者[14]，值得临床重新审视治疗时间窗的概念。

本研究观察组心房颤动发生率低于对照组，差异有统计学意义。笔者认为可能心房颤动引起脑栓塞梗死核心区发展速度快，短时间内缺血半暗带即消失，临床病情进展迅速恶化，这类患者可能不适合超长时间后再灌注治疗。因此，非心房颤动引起的急性LVO 患者，可能存在大血管慢性狭窄导致侧支循环建立，一定时间内血流量尚可维持，使影像失匹配持续时间延长，行EVT 治疗的时间范围更大，但这需要大样本随机对照试验进一步证实。本研究两组患者EVT 后90 d mRS 评分0～2 分的占比差异无统计学意义，也与机械取栓临床研究荟萃分析结果mRS评分0～2 分者占46%基本相符[15]，并且本研究超24 h再灌注治疗并未带来严重并发症，两组患者EVT 后sICH 发生率及90 d 死亡率比较差异均无统计学意义。

综上所述，24 h 的时间限度不能成为EVT 终点，EVT 对于股动脉穿刺至TLKW 超24 h 影像失匹配的急性LVO 患者可能有益。本研究由于是单中心、样本量较少，所得出的结论有一定的局限性。此外，本研究采用DEFUSE-3 研究标准选择患者，是否有其他标准更适合选择患者来减少不必要的EVT，提高预后良好率，也需进一步研究。