脂蛋白相关磷脂酶A2与卒中后认知功能障碍的关系研究

陈冰 刘峥 韩秋

脂蛋白相关磷脂酶A2（lipoprotein associated phospholipase A2，Lp-PLA2）是由炎症细胞分泌的一种酶，因其对血管炎症的高灵敏度和高特异度，已引起临床广泛关注[1-2]。研究显示，抑制Lp-PLA2 可改善血管炎症并阻止动脉粥样硬化进展[3-4]。此外，一些流行病学研究和荟萃分析也一致表明血浆Lp-PLA2 水平升高与心血管事件风险增加相关[5-8]。心脑血管病危险因素可能会增加痴呆和阿尔茨海默病（Alzheimer's disease，AD）的发生风险[9-10]，因此Lp-PLA2 也可能与痴呆发生风险相关。目前关于Lp-PLA2 与卒中后认知功能障碍（post stroke cognitive impairment，PSCI）关系的研究较少，且Lp-PLA2 与PSCI 的相关性及对PSCI 的预测意义还不明确。本研究探讨血清Lp-PLA2 与PSCI 的相关性，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2019 年8 月至2021 年6 月淮安市第一人民医院神经内科收治的缺血性卒中患者186 例，随访半年，根据是否发生PSCI 分为观察组（PSCI 患者38 例）和对照组（认知功能正常患者148 例）。纳入标准：（1）经头颅CT 或MRI 检查确诊的缺血性卒中，符合缺血性卒中的诊断标准；（2）年龄＞18 周岁；（3）发病时间＜3 d；（4）急性卒中Org10172 治疗试验（trial of org10172 in acute stroke treatment，TOAST）分型为大动脉粥样硬化型或小动脉闭塞；（5）认知功能损害在缺血性卒中事件后出现并持续6 个月时仍存在。排除标准：（1）出血性卒中；（2）癫痫发作或短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）及假性卒中；（3）发病前存在认知功能障碍；（4）严重的抑郁症（汉密尔顿抑郁量表评分＜7 分）；（5）缺血性卒中伴有严重的并发症（严重的肺炎伴呼吸衰竭、心力衰竭、肾衰竭、严重的肝损伤、消化道出血等）。本研究经淮安市第一人民医院医学伦理委员会审查通过（批准文号：JS-2020-006-01）。患者或家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集 收集两组患者的性别、年龄、身高、体重、合并有高血压或糖尿病、吸烟、饮酒、低教育水平（初中及以下学历）、根据影像学结果分类梗死部位、卒中进展等一般资料。

1.2.2 神经功能评估及生化指标检查 采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分评估两组患者入院及出院时的神经功能。采用ELISA法测定血清Lp-PLA2蛋白含量（试剂盒购自天津康尔克生物科技有限公司，具体操作参照说明书进行）。抽取两组患者的清晨空腹静脉血5～10 ml送检，测定同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、β2微球蛋白、铁蛋白、LDL-C、HDL-C、TG、TC、脂蛋白A、FPG等指标。

1.2.3 认知功能评分 两组患者出院后6 个月进行随访，在随访时间点进行蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment test，MoCA）评分。

1.3 统计学处理 采用R 4.05 统计软件，计数资料比较采用χ2检验。不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Wilcoxon 秩和检验。采用多因素logistic 回归分析PSCI 的危险因素，采用Spearman 秩相关分析血清Lp-PLA2 与MoCA 评分的相关性，采用ROC 曲线分析缺血性卒中后发生PSCI 时Lp-PLA2 的截断值。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 观察组患者中吸烟、饮酒、低教育水平、脑叶梗死的比例明显高于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者其他指标差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者神经功能评估及生化指标比较 观察组患者的Lp-PLA2、Hcy、β2 微球蛋白水平均高于对照组，而TG 和TC 水平低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者其他指标比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者神经功能评估及生化指标比较

2.3 生化指标与MoCA 评分的相关性分析 生化指标中Hcy、β2 微球蛋白、Lp-PLA2 与MoCA 评分均呈负相关（r=-0.28、-0.15、-0.49，均P＜0.01）。其他生化指标与MoCA 评分均无相关性（均P＞0.05）。见表3。

表3 MoCA评分与各生化指标的相关性分析

2.4 缺血性卒中后发生PSCI 的危险因素分析 采用逐步回归法筛选自变量，最终进入回归方程的变量为Lp-PLA2、吸烟、饮酒、β2 微球蛋白、脑梗死部位、高血压、卒中进展、HDL-C 和入院时的NIHSS 评分。多因素logistic 回归分析显示，Lp-PLA2 升高、吸烟、饮酒、β2 微球蛋白升高、脑叶梗死是缺血性卒中后发生认知功能障碍的危险因素（均P＜0.05）。见表4。

表4 缺血性卒中后发生PSCI的多因素logistic回归分析

2.5 Hcy、β2 微球蛋白、Lp-PLA2 对PSCI 的预测效能绘制Hcy、β2 微球蛋白、Lp-PLA2 预测发生PSCI 的ROC曲线，并根据约登指数计算出两组间的最佳截断值。结果显示，Lp-PLA2的AUC最大（AUC=0.849），特异度和灵敏度均较高，两组间截断值为232 ng/ml，即缺血性卒中后发生与不发生PSCI之间的截断值为232 ng/ml。见图1。

图1 Hcy、β2 微球蛋白、Lp-PLA2 预测发生PSCI 的ROC 曲线

3 讨论

认知障碍已成为一个迅速发展的公共卫生问题，由于人口老龄化，预计未来几十年全球范围内认知障碍患者将急剧增加，因此确定可能高患病风险人群以及可能从预防干预中获益人群有重要意义，这就迫切需要发现、验证可用于疾病预测的临床前和症状期的筛查工具。Lp-PLA2 作为一种血管特异性炎症标志物已经被应用于心脑血管疾病的临床预测，但其与认知功能障碍特别是PSCI 之间关系尚无研究证实。本研究显示,观察组患者中吸烟、饮酒、低教育水平、脑叶梗死的比例均高于对照组，差异均有统计学意义。观察组患者的Lp-PLA2、Hcy、β2 微球蛋白水平均高于对照组，而TG 和TC 水平均低于对照组，差异均有统计学意义。Lp-PLA2 升高、吸烟、饮酒、β2 微球蛋白升高、脑叶梗死是缺血性卒中后发生PSCI 的危险因素。Lp-PLA2 的AUC 最大（AUC=0.849），特异度和灵敏度均较高，两组间截断值为232 ng/ml。即缺血性卒中后发生与不发生PSCI 之间的截断值为232 ng/ml。

既往两项流行病学研究评估了Lp-PLA2 活性或质量与痴呆之间的关联。鹿特丹研究的队列分析发现，55 岁以上Lp-PLA2 活性最高四分位数的个体患痴呆症的风险比最低四分位数的个体高出70% 以上（校正后HR=1.74，95%CI：1.07～2.83），并且血管性痴呆的风险比AD 更大（HR=2.02、1.38）[11]。Framingham 心脏研究发现Lp-PLA2 质量与痴呆或AD 无关（调整痴呆、年龄和性别后的HR=0.98，95%CI：0.84～1.15）[12]。此外一项以人群为基础的纵向研究对＞65 岁居住在社区的成年人进行了平均5.4 年的跟踪调查发现：Lp-PLA2 质量最高四分位数的人群比最低四分位数的人群发生痴呆的可能性高50%（HR=1.49，95%CI：1.08～2.06）；在痴呆亚型分析中，Lp-PLA2 质量最高四分位数组的个体患AD 风险比最低四分位数组增加了2 倍（调整后的HR=1.98，95%CI：1.22～3.21）[13]。APAC 研究发现Lp-PLA2 水平升高与认知障碍患病率增加相关[14]。张钱林等[15]研究了226 例缺血性卒中患者，发现血清Lp-PLA2 是缺血性卒中后血管性痴呆发生的相关危险因素。近期Zhu等[16]也发现Lp-PLA2 是脑小血管病患者认知功能损害的独立危险因素。本研究结果与既往大部分研究结果一致，但本研究针对PSCI 群体，结果表明Lp-PLA2 水平越高发生PSCI 的风险越高。Framingham 研究未能复制Lp-PLA2 与痴呆症或AD 的风险增加的相关性。这种相关性的缺乏可能是因为样本中AD 病例相对较少，而且痴呆患者病情较严重，并在随访时死亡。此外，Framingham研究参与者较低的炎症水平可能是缺乏关联的另一个因素。

Lp-PLA2 也称为血小板活化因子乙酰水解酶，是一种主要由单核细胞和巨噬细胞产生的钙非依赖性脂肪酶，Lp-PLA2通过其酶促活性水解LDL中的氧化磷脂并释放促炎物质（如氧化游离脂肪酸和溶血卵磷脂），从而触发一系列炎症级联反应，上调内皮细胞黏附分子和细胞因子，诱导白细胞和单核细胞趋化，促进其进入血管壁内膜,参与炎症性动脉硬化的过程[17]。炎症会增加β-淀粉样蛋白在大脑的沉积，被认为是AD 发病的驱动因素[18]。目前大多数证据支持炎症是认知障碍发展的一个重要因素，并支持炎症生物标志物有助于识别认知障碍高风险人群的观点[18-23]。但Lp-PLA2是通过何种机制增加认知障碍风险的尚不明确。推测可能通过如下机制促进认知障碍的发生、发展：（1）Lp-PLA2 作为一种血管炎症标志物可能通过血管病理导致认知损害。推测其增加血管损伤和促进神经退化致认知储备能力下降甚至丧失。（2）炎症反应导致血脑屏障破坏，血脑屏障的通透性增加，导致有害物质从血管渗漏入脑，致脑损伤及认知损害[24]。（3）Lp-PLA2 可能通过直接或间接影响痴呆相关的关键分子在认知障碍的发病机制中发挥作用。尽管如此，Lp-PLA2 增加PSCI 风险的病理生理学机制仍然不清楚。因此，进一步研究Lp-PLA2 在PSCI 的病因学中可能扮演的角色，或者研究作为生物标志物Lp-PLA2在认知损害临床前阶段发挥的作用，可能对对抗这种疾病起重要作用。未来通过其特异性拮抗剂来降低Lp-PLA2 水平，可能会降低发生PSCI 的风险，改善卒中患者的预后。

综上所述，本研究采用前瞻性队列设计,以标准化方法收集参与者特征及其他相关的所有数据,以及针对PSCI 这一特定群体的结果分析，Lp-PLA2 水平升高与PSCI 风险增加相关。Lp-PLA2 可能是PSCI 的一个有价值的风险因素或生物标志物。但本研究亦存在一定的局限，包括样本量较小，没有对PSCI 进行进一步的分型，因此缺乏对PSCI 各亚型的进一步分析。此外，可能存在无法校正的残余混杂因素，因此还需要样本量更大、设计更合理的临床试验进一步验证本研究的结论。值得注意的是，虽然这项研究表明了Lp-PLA 与PSCI 之间的联系，但这些数据不能解决潜在的病理生理问题，因为风险因素可能不同。