蛛网膜下腔出血腰椎穿刺术后患者体位管理新模式的应用效果分析

贺欣，赵东红，闫莹，范艳竹

腰椎穿刺术（lumbar puncture，LP）是指将针头引导到脊髓蛛网膜下腔内留取脑脊液后进行病理学诊断的技术[1]，在临床上，LP不仅是诊断性操作亦是治疗性操作，被广泛应用于蛛网膜下腔出血、脑膜炎、多发性硬化等神经系统疾病的诊断和治疗[2]。LP后最常见的并发症为头痛和腰背痛，其发生率分别为28%和17%[3-5]。目前，LP后去枕平卧一段时间为国内临床减少术后并发症的常用方法。有研究表明，LP后患者可采取自由卧位，但应根据自身实际情况，进行相应的监测[6]。但目前关于自由卧位的LP后管理措施的适用范围、术后卧床时长、体位要求等问题尚无一致结论。本研究尝试采用体位管理新模式对蛛网膜下腔出血患者LP后进行干预，取得良好效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究为前瞻性研究，连续选取2021年2月—12月在首都医科大学附属北京天坛医院神经外科住院治疗的蛛网膜下腔出血患者作为研究对象。本研究符合赫尔辛基宣言的基本要求，通过医院伦理委员会批准（伦理号：KY2019-034-02）。纳入标准：①年龄18～75周岁；②蛛网膜下腔出血；③意识清醒，改良Fisher分级0-Ⅱ级，无沟通障碍及肢体功能障碍；④在局部麻醉下进行LP操作；⑤患者知情同意。排除标准：①穿刺前存在颈、背部疾病伴有疼痛；②穿刺部位皮肤有破溃感染；③先天性脊柱异常；④不能配合体位调整；⑤接受抗凝治疗；⑥凝血功能严重异常。本研究采用随机数字表法将入组患者随机分配至试验组与对照组。

1.2 术后护理方法 试验组LP后管理：①术后2 h内使用低枕头置于头下，枕头高度以患者舒适为宜；②每隔30 min变换卧位1次，可平卧位、侧卧位、屈膝卧位、屈膝侧卧位等自由交替，但不能坐起，并在此过程中利用床头电子呼叫系统，设置闹铃提醒患者、陪护人员及护士及时为患者改变体位；③LP后2 h可坐起；④LP后3 h可在陪护人员或护士的陪伴下起床适当活动，如床旁站立、肢体伸展活动、病室走动，以不引起患者疲劳为宜。干预全程由医师、护士和陪护人员共同配合，及时观察、判断患者病情变化并进行相应处理，保证患者安全。对照组：给予常规护理，即在局部麻醉下进行LP后，护士指导患者去枕平卧4 h。

1.3 资料收集 研究者设计LP一般资料调查表，包括患者姓名、年龄、性别、BMI等基本信息，LP史、LP脑脊液初压和末压、LP前及术后血压、心率及瞳孔情况等相关信息。术后4 h及24 h记录LP后头痛（post lumbar puncture headache，PLPH）和腰背痛发生情况，包括持续时间、疼痛评分等。术后24 h对入组患者的护理满意度进行测评。

1.4 结局指标 ①PLPH及腰背痛：应用数字评价量表对患者PLPH和腰背痛的程度进行评价，以数字0～10分对疼痛程度进行分级，0分表示无疼痛；1～3分表示轻度疼痛；4～6分表示中度疼痛；7～10分表示重度疼痛。

②护理满意度：采用首都医科大学附属北京天坛医院编制的护理满意度调查问卷对患者的满意度进行评价，内容涉及安全、环境、尊重患者、护理技术、身体舒适、健康教育、沟通交流以及患者和家属参与护理等8个方面，满分100分，得分越高表示满意度越高[7]。

1.5 统计方法 采用双人双录入法，利用Excel数据表进行数据的录入，应用SPSS 26.0 统计软件进行数据的分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。计量资料符合正态分布，采用表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用例数和率（%）表示，两组间比较采用卡方检验；等级资料采用两独立样本非参数检验（Mann-WhitneyU检验）。

2 结果

2.1 试验组和对照组基线资料比较结果 本研究共纳入160例进行了LP的蛛网膜下腔出血患者，其中男性97例，女性63例，年龄22～68岁，平均年龄（48.30±10.48）岁。试验组与对照组各80例。

试验组和对照组患者在年龄、性别、BMI、LP史、LP脑脊液初压和末压等基线数据方面的差异均不具有统计学意义（表1）。两组均未出现LP后脑疝等恶性并发症。

表1 试验组和对照组基线指标比较

2.2 试验组和对照组结局指标差异 两组术后4 h和术后24 h的PLPH发生率差异无统计学意义，术后4 h和24 h的PLPH疼痛程度分级亦无明显差异；对照组术后4 h和24 h腰背痛的发生率均显著高于试验组，且对照组与试验组患者术后4 h和24 h腰背痛的疼痛程度分级差异亦均有统计学意义（表2）。

表2 试验组和对照组疼痛结局比较

LP后24 h对照组护理满意度总分为（78.19±3.17）分，试验组为（88.41±2.80）分，试验组显著高于对照组（P=0.003）。在护理满意度分项评分中，两组在安全和环境方面差异无统计学意义，但试验组在尊重患者、护理技术、身体舒适、健康教育、沟通交流以及患者和家属参与护理等方面优于对照组，差异均有统计学意义（表3）。

表3 两组护理满意度的比较

3 讨论

目前，关于LP后长时间卧床可以预防PLPH和腰背部疼痛等并发症发生的观点存在较大争议。近年来，越来越多的研究认为缩短LP后的绝对卧床时间非但不会增加相关并发症的发生率，还可以满足患者的病理、生理和心理等方面的需求[8-13]。本研究为了保证患者的安全同时改善患者的不适，满足患者的多元化需求，设计并应用了体位管理新模式，该模式基于文献回顾、医护协作及对患者的个性化管理，有效保障了实施过程中的科学性及安全性。

本研究的主要结果显示，LP后体位管理新模式适用于有LP需求的蛛网膜下腔出血患者，本研究将纳入标准设定为改良Fisher分级0～Ⅱ级，主要考虑入组患者对LP及LP后体位管理新模式的配合程度。改良Fisher分级Ⅲ、Ⅳ级患者因不适合LP和（或）对干预措施的配合度较差未纳入本研究中。

本研究结果显示，体位管理新模式对入组患者LP后即刻（4 h）及短时间（24 h）PLPH的发生无显著影响，但可以显著降低患者在上述两个时间节点腰背部疼痛的发生率和严重程度，可见体位管理新模式相对安全，并未增加患者的头痛发生率，反而有助于改善患者的腰背部疼痛，是提升患者术后舒适度的一种有效护理措施。无独有偶，国外对LP后卧床体位的研究结果显示，体位的改变对头痛的发生率没有影响，Hilton-Jones等[14]的一项随机对照研究将试验组分为4个不同亚组，包括仰卧位、俯卧位、侧卧位和头高侧卧位，比较后发现，上述4组患者与对照组（平卧位卧床4 h）PLPH的发生率并无差别。此外，国内学者尹艳[15]、冯晓敏[16]等学者对LP后患者腰背疼痛的评价结果显示，卧床时间缩短可明显减少腰背疼痛的发生率和严重程度，也与本研究结果一致。

提升患者满意度作为医疗服务质量的关键指标之一，越来越受到医疗机构的重视[17]。本研究的满意度调查显示，体位管理新模式下患者对“安全”和“病房环境”方面的满意度并无显著改变，但患者对“尊重”“护理技术”“身体舒适”“健康教育”“沟通交流”及“患者和家属参与护理”方面的满意度有所改善，可见在保证患者安全的前提下，与传统护理相比，体位管理新模式更能满足患者的多元化需求，提升患者满意度。究其原因，传统护理因体位管理简单让患者LP后常规平卧4 h，在此过程中，只有当患者主诉不适时才会关注。此外，对于患者提出的腰背疼痛亦无科学有效的护理措施作为依据，严重影响到患者的舒适体验和安全感知。而在体位管理新模式下，由护士主动提供的阶段性体位调整提示、感受询问、健康宣教及家属参与式心理支持等环节均使患者切身感受到来自多方的关怀，有助于减轻患者的焦虑恐慌等负性情绪，改善患者的不适感，提升了患者LP后短期的整体满意度。

综上所述，体位管理新模式适用于蛛网膜下腔出血有LP需求的患者，该模式不增加PLPH发生风险，缩短了患者的绝对卧床时间，有助于改善患者腰背痛，可使患者身心均得到专业有效的护理，保证安全提升护理质量和患者满意度。

本研究采用随机对照的方式探讨了缩短卧床时间的新体位管理模式对蛛网膜下腔出血患者LP后疼痛及满意度的影响，为临床LP后患者的护理提供了借鉴和参考。本研究的局限性在于结局指标重点选择了新体位管理模式对LP后即刻和短期患者疼痛和满意度的影响，尚未对患者中远期头痛、腰背部疼痛及其他术后并发症等进行分析，亦未对罹患其他疾病，如脑膜炎等患者是否适用新体位管理模式开展研究。此外，体位管理新模式下医护团队的构建分工、患者安全的监测、应急预案的制定等仍是临床工作中值得持续关注和探索的方向。

【点睛】本文通过前瞻性对照研究，比较了LP后减少绝对卧位时间的护理新方法对患者术后疼痛和满意度的影响，发现新护理方法可以减少患者的腰背痛，提高患者对护理的满意度。