“活血化浊通窍利咽法”干预缺血性脑卒中吞咽障碍的临床评价研究*

河北省沧州中西医结合医院

赵见文 田军彪△ 张颜伟 孙亚萍△△ 张惠利△△△ 刘学飞△ 王立春 王文刚△△△ 单 婷(沧州 061001)

提要 目的：探究“活血化浊通窍利咽法”对缺血性脑卒中吞咽障碍的治疗作用。方法：将60例缺血性脑卒中吞咽障碍(浊瘀毒损型)受试者进行随机分组(观察组31例与对照组29例)。对照组给予基础治疗以及常规吞咽功能康复训练，观察组在对照组干预基础上，根据“活血化浊通窍利咽法”给予中药进行干预，干预周期均为3 w。通过比较2组受试者干预前后洼田饮水试验评分、标准吞咽功能评价量表(SSA)评分及中医证候综合积分，进行疗效评价及安全性评估。结果：观察组与对照组干预后的洼田饮水试验评分、SSA评分均较干预前降低(P<0.05)，且观察组上述评分低于对照组(P<0.05)。2组受试者干预后的中医证候综合积分均较干预前降低(P<0.05)，且观察组该积分低于对照组(P<0.05)。结论：活血化浊通窍利咽法对缺血性脑卒中吞咽障碍具有明显改善作用，能够降低受试者的中医证候评分，且该方法安全性较好，无不良反应发生。

缺血性脑卒中是指由各种病因或危险因素引发脑血流循环受阻，局部或广泛性脑神经元缺血缺氧性坏死，继而表现有相应神经功能缺损的一大类疾病，位列中医学四大难证(风、痨、臌、膈)之首[1-2]。吞咽障碍是指由于下颌、双唇、口舌、软腭、咽喉、食管等器官发生结构性损害或功能障碍，使得食物不能安全有效地输送至消化道，从而出现进食困难或饮水呛咳的临床症状[3]。吞咽障碍是缺血性脑卒中最为常见且较为难治的神经症状之一，与患者病程中吸入性肺炎以及营养不良的发生存在密切相关性，严重影响着患者疾病的恢复与生活质量的提高[4]。尽管用于缺血性脑卒中吞咽障碍的干预方法颇多，但其临床疗效仍有待观察，且缺乏大规模循证医学研究的支持。目前中医中药疗法在缺血性脑卒中吞咽障碍的治疗中显示出独特优势，毒副作用较少，远期疗效满意，患者痛苦小、接受度高，具有良好的应用前景，值得临床研究者深入探索。课题组通过对缺血性脑卒中病因病机的认识，结合有关吞咽障碍的现代医学研究，在临床中基于“活血化浊通窍利咽法”进行中药干预研究，观察该方法干预缺血性脑卒中吞咽障碍的效果，以期为临床实践治疗此病提供一定启示。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取2021年10月至2022年10月河北省沧州中西医结合医院、河北省中医院及秦皇岛市中医医院收治的60例缺血性脑卒中吞咽障碍患者(浊瘀毒损型)作为研究对象，并进行随机分组。其中观察组31例，男17例，女14例；年龄50～75岁，平均(65.2±2.7)岁；病程9～26 d，平均(12.9±4.1)d。对照组29例，男15例，女14例；年龄52～74岁，平均(64.9±2.3)岁；病程8～24 d，平均(13.2±3.8)d。2组受试者的性别结构、年龄分布以及病程等资料经统计学分析无统计学差异(P>0.05)，具有良好的相似性。

1.2 病例选择

1.2.1 疾病诊断与症状评估：(1)缺血性脑卒中诊断标准：根据中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018》[5]拟定。①急性发病；②局灶性神经功能缺损症状(偏侧颜面部或肢体麻木、无力，言语障碍等)，或存在全面性神经功能缺损(如意识障碍等)；③头CT或MRI检查提示相应责任病灶，或上述症状/体征维持1 d以上；④排除非血管性疾病所致；⑤通过影像学检查除外颅内出血。(2)卒中后吞咽障碍筛查与评估：参照《卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识(2013版)》(卒中患者吞咽障碍和营养管理中国专家组发布)制定[6]：吞咽障碍是指肌体吞咽过程中出现的功能异常。卒中患者的吞咽障碍是指在不产生误吸的前提下不能安全地将食物或液体从口腔输送至消化道，也包括口准备阶段的异常。缺血性脑卒中患者在进食或饮水前需进行吞咽功能筛查，存在结果异常者，再由本课题组人员作进一步系统评估。(3)中医证候诊断标准：参照《缺血性中风证候要素诊断量表》[7]和《中药新药临床研究指导原则》[8]中有关中医证候诊断标准，结合临床实践拟定中医“浊瘀毒损”型诊断标准，证见：咽嗌不利，有痰或咳，头目昏重，身困体乏，视物不清，纳呆欲呕，烦渴不眠，口舌黏涩，大便稀溏或不通，小便淡黄或赤甚，舌黯红或伴瘀点、苔黄腻，脉弦滑或弦涩等。

1.2.2 纳入标准：(1)年龄为45～75周岁；(2)同时满足上述疾病诊断标准与中医证候诊断标准；(3)吞咽障碍病程在缺血性脑卒中发病1 w后至1个月以内；(4)使用标准吞咽功能评价量表(SSA)进行检测，得分在30分以上的中重度吞咽障碍；(5)受试者无意识不清及认知障碍，精神及情感反应正常，可以配合相关检查及治疗；(6)受试者签署知情同意书，自愿接受治疗。

1.2.3 排除标准：(1)受试者合并有较为严重的心脏疾病、严重的肝肾功能异常等，存在呼吸系统、造血系统、内分泌系统、传染病等严重原发性疾病；(2)存在意识障碍、认知功能下降、精神心理异常、严重失语等无法配合完成疾病评估与治疗的受试者；(3)此次发病前受试者存在有食管肿瘤、头颈部肿瘤或食管方面其他疾患影响吞咽功能；(4)既往曾患脑卒中且遗留有明显吞咽异常者；(5)近3个月内有手术、胃肠道出血或自发性颅内出血者；(6)妇女处于妊娠期或者哺乳期；(7)过敏体质或对本研究用药存在过敏者。

1.3 干预方法

1.3.1 对照组：对照组基础干预参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018》[5]实施。针对吞咽障碍参照《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)》[9]与《卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识(2013版)》[6]进行常规吞咽功能康复训练：包括代偿性训练如舌、唇主动活动；吞咽肌运动；呼吸保护手法；摄食吞咽训练：按胶冻样食物、糊状食物、固体状食物逐步过渡。咽反射差者可配合咽部温度刺激。以上康复训练均由专业康复治疗师进行操作，可根据受试者情况选择康复项目。干预周期为3 w。

1.3.2 观察组：在对照组基础干预以及常规吞咽功能康复训练的同时，给予根据“活血化浊通窍利咽法”拟定的中药汤剂进行干预治疗，方药组成为：川芎12 g，地龙6 g，桃仁10 g，石菖蒲、天竺黄各12 g，胆南星9 g，当归10 g，赤芍9 g，茯苓10 g，泽泻、玄参各9 g，郁金10 g，桔梗、枳壳各9 g。分早、晚 2次经口或鼻饲温服。治疗周期为3 w。

1.4 观察指标

1.4.1 洼田饮水试验评分：日本学者洼田俊夫发明使用的饮水试验评分是简便易行的吞咽障碍评定方法[10]。观察受试者端坐体位时饮用30 mL温开水所需的时间及期间出现呛咳的状况，共分为1～5级，在本研究中分别记为1分、2分、3分、4分、5分，分数越低，提示吞咽功能越好。

1.4.2 SSA评分：SSA可以有效评估受试者的吞咽功能及误吸情况，为信度及效度较好的吞咽障碍评价工具[11]。SSA由3部分组成。量表总分为18～46分。

1.4.3 中医证候综合积分：对“浊瘀毒损”型缺血性脑卒中吞咽障碍的常见证候进行综合评价，包括咽嗌不利、有痰或咳、头目昏重、身困体乏、视物不清、纳呆欲呕、烦渴不眠、口舌黏涩、二便及舌脉等。按照证候的轻重表现差异分别记为0分、1分、2分、3分。

1.4.4 安全性指标：包括血尿便常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图以及可能出现的不良反应发生情况。

2 结果

2.1 干预前后2组受试者洼田饮水试验评分、SSA评分情况对比 观察组受试者在干预前洼田饮水试验评分、SSA评分，与对照组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组与对照组的洼田饮水试验评分、SSA评分均较干预前降低(P<0.05)，且干预后观察组上述评分均低于对照组(P<0.05)。详见表1、表2。

表1 2组受试者干预前后洼田饮水试验评分情况比较 分)

表2 2组受试者治疗前后SSA评分情况比较 分)

2.2 干预前后2组受试者中医证候综合积分情况比较 观察组受试者在干预前中医证候综合积分与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组与对照组受试者干预后的中医证候综合积分均较干预前降低(P<0.05)，且观察组该积分低于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 2组受试者治疗前后中医证候综合积分情况比较 分)

2.3 安全性指标 干预过程中及干预后，2组受试者血尿便常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图等安全性指标良好，无不良反应发生。

3 讨论

缺血性脑卒中吞咽障碍可由真性球麻痹或假性球麻痹所导致，是关乎患者疾病转归的关键因素。缺血性脑卒中吞咽障碍为复合病名，古籍中虽没有针对该病名的具体记载，但中医学对其有关症状的认识，可上迄歧黄《内经》，下至金元明清，根据临床表现可隶属于中医学的“喉痹”“喑痱”“咽嗌不利”“噎嗝”等疾病范畴。《素问·阴阳别论》曰：“一阴一阳结，谓之喉痹。”隋代巢元方有云：“喉痹者，喉里肿塞痹痛，水浆不得入也。”清朝沈金鳌曰：“喉痹，痹者，闭也，必肿甚，咽喉闭塞。”《千金方》曰：“风懿者，奄忽不知人，咽中塞，窒窒然，病在脏腑。”指出脑卒中后邪入脏腑而致吞咽障碍。《景岳全书》对其病机描述为“必以忧愁思虑，积劳积郁，或酒色过度，损伤而成……而惟中衰耗伤者多有之”。李用粹《证治汇补》针对噎嗝云：“有气滞者，有血瘀者，有火炎者，有痰凝者，有食积者，虽分五种，总归七情之变。”据此主倡“化痰行瘀”之治法。现代有医家认为缺血性脑卒中吞咽障碍的病因病机为肝肾亏虚，气血不足，风、火、痰、瘀等伤及心肝脾肾，痰浊、瘀血阻滞轻窍以及与舌相连的脉络，导致舌本不利，出现吞咽机能障碍[12-13]。鉴于中医学对缺血性脑卒中吞咽障碍病因病机的认识，通过查阅文献寻找以往有关中医中药治疗吞咽障碍的实验方案，其理法方药或可借鉴参考，为本课题的实施提供了探索思路和有益经验。

课题组根据脑系疾病病变特点及缺血性脑卒中病理生理基础，结合大量临床实践经验，认为“浊”与“瘀”是缺血性脑卒中发病的核心要素。浊，不清、不净之义，与“湿”“痰”“饮”同属一类，皆为脾运失健导致肌体出现的病理产物，更具黏腻、胶塞、顽重之特点，且浊邪蕴结日久，易化热为毒。瘀，血行不畅也，具有凝塞、郁滞之性，可影响精津布散及气机活动。“浊”与“瘀”既是肌体运行的致病因素，也是气血功能失常的病理产物。王永炎院士[14]根据临床实践经验，提出中风发病为“毒邪损伤脑络”的新认识，强调“毒邪”乃为“浊、瘀”所化生，可共同损害肌体影响脑功能。解雨彤等[15]认为“痰浊”与“瘀血”为一源二流，同为津血代谢失常所成，浊可致瘀，瘀可致浊。“浊”与“瘀”互为因果，相兼并蓄，败坏脏腑或脉络，形成“浊瘀毒损”之势，在脑卒中病程进展中具有关键作用。笔者认为“浊瘀毒损，关窍闭阻”是缺血性脑卒中吞咽障碍发生发展的主要病机。缺血性脑卒中吞咽障碍患者大多年迈力衰、将息失宜，复因中风后久病体虚、机损颓败，使得血运无力，络滞不畅，壅塞为瘀。络瘀既成，水津布散受阻，不循常化而蓄淀成浊，浊瘀毒损，败坏脑络。脑处极顶，气机斡旋，易郁多逆，浊瘀之邪随逆乱气机蒙蔽轻窍，致使神无所出，神不导气，关窍闭阻，舌本咽喉开合失司，从而出现吞咽障碍。

“活血化浊通窍利咽法”是笔者根据缺血性脑卒中吞咽障碍“浊瘀毒损，关窍闭阻”的病理机制而制定的中医治疗大法。课题组根据该治法拟定中药组方用于本研究，组方包括有川芎、地龙、桃仁、石菖蒲、天竺黄、胆南星、当归、赤芍、茯苓、泽泻、玄参、郁金、桔梗、枳壳。方中 “血中气药”川芎辛散温通，上至轻窍，中于咽嗌，可开瘀行气；地龙性善走窜，通经活络，伍以味苦性平之桃仁活血泄滞，共同畅达咽部气血之凝涩；“血中圣药”当归甘温质润，气轻而辛，故能行血，赤芍善走血分，通利血脉，两药相伍，行中有补，补中有动，功专养血活血；石菖蒲，能“补五脏、通九窍”，天竺黄，其性和缓，祛风散浊，胆南星，味苦性凉，清热化痰，三药合用可辟秽化浊、醒神开窍；茯苓健脾益心、淡渗利窍，以绝痰浊滋生之源；泽泻利水泄热，使浊毒之邪随便而出；玄参味苦性寒，泻火解毒，亦可清咽利喉；郁金辛散苦泄，既可活血又能行气，性寒兼有清心开窍之功；桔梗乃“利咽圣药”，通关利窍，且能载药上行，兼有使药之用；枳壳辛行苦降，与郁金合用可行气开郁，使气行血行，又与桔梗相配，以防桔梗升散太过。全方以活血与化浊为主，行气开郁并用，养血祛瘀同施，通达上下，直抵会厌，利咽通窍，故疗效显著。

综上所述，在常规治疗基础上给予具有活血化浊通窍利咽功效的中药汤剂，可以有效降低缺血性脑卒中吞咽障碍受试者的洼田饮水实验评分、SSA评分以及中医证候积分，改善受试者吞咽功能，治疗效果显著，且安全性较好，无明显不良反应发生。该研究的不足之处在于纳入的样本量偏少，因缺乏后续随访未能对其远期疗效进行动态评价，有待于后续研究进一步完善。