石家庄市妇幼保健院
吕佳佳 许少华△ 王泽超△ 芦剑峰 张 怡△△ 侯仙明△△(石家庄 050093)
提要 玄参味甘微寒,具有清热凉血、滋阴降火、解毒散结等作用,常被用于治疗热入营血引起的温毒发斑、津伤便秘、痈肿疮毒等病症,临床应用广泛。近代医家张锡纯在继承前人认识的基础上,通过多年临床实践,对玄参的应用提出了一些新观点、新认识,如将玄参用于治疗产后温病、温病后期虚劳、内中风、目瞳散大等病症,并通过合理配伍,增强其止嗽、散结、除热之功。另外,张锡纯在应用玄参发汗治疗三阳合病之燥热时,明确指出了其作汗的机制是通过滋培真阴,调其燥热,阴应阳升而得,非其本具发汗之用。张锡纯应用玄参的独特经验打破了常规思路,在传承的基础上进行了大胆创新,值得深入探索,以利于临床实践。
张锡纯是中西医汇通学派之先驱者,精心于医,辨证严谨,其代表著作《医学衷中参西录》详细记载了诊疗病人过程中的理、法、方、药的应用思路。他谨遵《黄帝内经》《神农本草经》《伤寒杂病论》等经典理论,在“贵举古人之规矩”的基础上,又能做到“准绳而扩充之,变化之,引伸触长之”[1],尤其在用药方面形成了诸多特色性认识。通过认真研读《医学衷中参西录》,发现其对玄参临床应用见解独到,且查阅文献发现鲜有专篇论述张锡纯应用玄参经验的文章,故作此文,以期抛砖引玉。
张锡纯对中药性味的认识,多遵《神农本草经》,在此基础上据临床经验灵活发挥,玄参即是明例。《神农本草经》记载玄参:“味苦,微寒,主腹中寒热积聚,女子产乳余疾,补肾气,令人明目。”后世本草对玄参的性味亦提出了诸多认识,如《本草正义》认为其“味苦、甘、微咸,气寒”,《药品化义》认为其“味微苦、微咸、略甘,性凉”。张锡纯在《医学衷中参西录·玄参解》中指出玄参“色黑,味甘微苦,性凉多液”。说明张锡纯未全盘继承《神农本草经》的认识,只认同《神农本草经》玄参微寒之说。对玄参之味则结合后世诸家之言及个人的临床体会,提出玄参味甘微苦的认识,有效地指导了临床实践。
历代医家对玄参论述颇多,如《名医别录》:“主暴中风,伤寒身热,支满狂邪,忽忽不知人,温疟洒洒,血瘕下寒血,除胸中气,下水,止烦渴,散颈下核、痈肿、心腹痛、坚癥,定五藏。”[2]《日华子诸家本草》:“治头风热毒游风,补虚劳损,心惊烦躁,劣乏骨蒸,传尸邪气,止健忘,消肿毒。”[3]张锡纯在认真研习前人用药经验的基础上,认为玄参具有清补肾经、清肺家燥热、益水明目等多种功效,广泛用于治疗肺病结核、喘促咳嗽、虚劳发热、产后温病、目瞳散大昏耗、类中风、瘰疬、阴虚水肿、心虚不寐等,尤其提出玄参“最宜于肺病结核、肺热咳嗽”等许多创见。
2.1 有故无殒,治产后温病 张锡纯认为玄参味甘而微苦,性微寒,乃甘凉滋阴之品,而非大苦大寒之药。虽产后忌用寒凉,但张锡纯遵《神农本草经》玄参可治“女子产乳余疾”之训,本着“勿忘于产后,不拘于产后”的态度,将玄参用于产后温病。正如《素问·六元正纪大论》中所言“有故无殒,亦无殒也”。对于产后温病之轻者,常常“单用玄参一两或至二两”,效果确切。“治产后外感实热,其重者用白虎加人参汤,以玄参代方中知母”。
2.2 解毒散结,治瘿瘤瘰疬 《药性论》言玄参“能治暴结热……散瘤瘿瘰疬”[4],《名医别录》谓其“散颈下核”,《开宝本草》谓其“主鼠瘘”。《本草纲目》指出“肾水受伤,真阴失守,孤阳无根,发为火病,法宜壮水以制火,故玄参与地黄同功,其消瘰疬亦是散火”[5]。诸家本草多认为玄参为咸微寒之品,其微寒之性具有“壮水之主,以制阳光”的作用,故可滋阴散火以解热毒,咸味“能下,能软”故可消瘤祛结。张锡纯承习前人经验,在自拟方消瘰丸中加入玄参,用以消除瘰疬,但其认为玄参除瘰之功非是咸软所致,而是利用玄参清肃肺金之性,达到除坚消瘰的作用。张锡纯继承《神农本草经》对玄参的认识,未提其有咸味,可排除软坚散结的机制。其重点强调了玄参既长于滋阴,又善于清肺、肾、阳明之热,故可推测张锡纯认为玄参治瘰之功主要是通过滋阴散火解毒来实现,与《本草纲目》认识相似。由此可知,玄参主要适合治疗热邪为患的瘰疬。
2.3 清肃肺气,治内中风证 张锡纯通过创新性中西互参,在病名、脉象上进行汇通,认为内中风证即西人所谓脑充血证。“其脉弦长有力(即西医所谓血压过高),或上盛下虚”,出现“头目时常眩晕,或脑中时常作疼发热……甚或眩晕,至于颠仆”等症状,此正对应于《素问·调经论》所谓:“血之与气,并走于上,则为大厥,厥则暴死。气复反则生,不反则死。”张锡纯认为本证以肝肾阴虚为本,肝阳上亢,气血逆乱为标,故自拟镇肝熄风汤以治之。方中玄参具有清肃肺气镇制肝木的作用。与张洁古“玄参乃枢机之剂,管领诸气上下,肃清而不浊”的认识相近。《本草正义》认为玄参“味又辛而微咸,故直走血分而通血瘀”,而张锡纯在自拟方养脑利肢汤、起痿汤等治疗脑部充血以致肢体痿废病症中均应用到玄参,但均未提及玄参具有散瘀作用。对于张锡纯是否赞同玄参具有通血瘀的作用,还是并未意识到其通血瘀的作用,还有待进一步研究。
2.4 滋阴益精,治肾虚目暗 《神农本草经》谓玄参“令人目明”,张锡纯承习此说,并指出其机理在于“肝开窍于目,玄参能益水以滋肝木,故能明目,且目之所以能视者,在瞳子中神水充足,神水固肾之精华外现者也”。玄参性凉多液,为清补肾经之药,故为补瞳子中神水之妙品。其自拟方益瞳丸中重用玄参治疗目瞳散大昏耗等症,充分展示了滋水涵木法的应用效果。此外,张锡纯在“答刘希文问七伤”中还指出目暗的另一原因,即“肝伤血少”,此型目暗则非玄参所治范畴。
2.5 凉润滋阴,治当汗之症 清代医家程钟龄在《医学心悟·医门八法》中概括总结出“汗、吐、下、和、温、清、消、补”八法[6]。其中汗法,即通过开泄腠理、调畅营卫、宣发肺气,使在表的外感六淫之邪随汗而解的一类治法,有辛温、辛凉之分[7]。张锡纯则不囿于汗法乃解表法之说,遵《素问·阴阳别论》“阳加于阴谓之汗”之旨将汗法广泛用于治疗外感内伤诸须当汗之症。既然汗法需要阴阳两方力量的共同作用,玄参性凉多液的优势在此类病症的治疗中则突显无疑。张锡纯在《医学衷中参西录·少阳篇三阳合病之治法》中以三阳合病之虚实证2个病案中展示了汗法的不同应用思路,玄参在其中发挥的作用成为体现2个不同思路的代表性药物。在三阳合病之实证案中,病者阳明之积热团结不散,故用玄参等凉润善清阳明之品调剂燥热,凉热化合,尤如“大地燠蒸,必有大雨”,故药后汗出病解。对于三阳合病之虚证案,患者脉数无根,乃真阴大亏之象,故欲作汗解,必须滋培其真阴,方能与阳气化合而为汗。故用玄参等大补真阴之品,滋其汗源,3剂后得汗而解。上述两案首先证实了“三阳经络皆受其病,而未入于脏者,故可汗而已”(《素问·热论》)的正确性。其次,展示了“阳加于阴谓之汗”中阴阳含义的灵活指代性。阴阳既可指代人的生理、病理的状态,又可指代药物的性味差别。为后世灵活应用阴阳理论提供了典型案例。
3.1 配伍山药、牛蒡子,养肺止嗽 张锡纯认为山药、玄参并用,大能止嗽定喘,为养肺止嗽之要品。从法象角度结合自身临床经验认为牛蒡子体滑气香,能润肺又能利肺,与山药、玄参并用,可起佐助之功。运用于资生汤、十全育真汤、醴泉饮、滋培汤、加味越婢加半夏汤等自拟方中取得了良好效果。
3.2 配伍贝母,消坚散结 张锡纯认为贝母善于疗郁结,利痰涎,而玄参在《名医别录》《开宝本草》等本草著作中明确其能散颈下核、主治鼠瘘,因此二者均具有消坚散结的作用,故张锡纯在自拟消瘰丸方中将二者配伍应用。此方因疗效可靠故受到了后世医家的推崇。
3.3 配伍石膏,解除邪热 玄参配石膏可谓张锡纯在治疗产后温病方面的创见。对于产后温病之剧者,“既有外感实热,又不得不以凉药清之”的情况,则玄参与石膏同用,既可解阳明之邪热又无伤身致殒之患[8];若是产后寒温之实热,“用白虎加人参汤,恒以玄参代知母。以其味甘胜于苦,不至寒凉伤脾胃”。张锡纯敢于将玄参、石膏放胆用之治疗产后外感实热,在于《神农本草经》明载二者可治产乳。说明其临床用药谨遵经旨。
3.4 配伍党参,善退虚热 在温病兼衄血便血案中,张锡纯提出玄参、潞党参并用,善退阴虚作热,在玄参解中明确提出:“外感大热已退,其人真阴亏损,舌干无津,胃液消耗,口苦懒食者,愚恒用玄参两许,加潞党参二三钱,连服数剂自愈。”此实张锡纯的又一创见。张锡纯认为重用玄参可达滋真阴兼能清外感余热之效,以党参辅之可增强其除热之力,其理与白虎加人参之义相同,故两药配伍用于退虚热,莫不随手奏效。
3.5 配伍柏实、枸杞子,亦除虚热 张锡纯认为“玄参与柏实、枸杞并用,以治肝肾虚而生热视物不了了者,恒有捷效。”此实为见的之言。玄参味甘微苦性凉,益水明目;柏实甘、平,平肝润肾而聪耳目;枸杞子甘、平,滋补肝肾、益精明目。3药合以补肝肾为功,最有助于视物,且玄参为引领则性偏于凉,有益于除虚热,故最效于治疗虚热所致的视物不了了。
张锡纯自拟方共有179首,运用玄参的方剂有以下19首(见表1),其用量在三钱至三两不等,以三钱出现频次最高,共6次,如用于治疗喘息的滋培汤;治肺病的清金益气汤、清金解毒汤;治疗咽喉证的消肿利咽汤等。在治疗疮科的消瘰丸中用量最多,达三两。张锡纯在治疗较为急迫的肺系疾病时,发挥玄参清热滋阴之效,用量较轻,为三至四钱;在治疗妇科、中风、阴虚劳热等急慢性病时,用量较大,为四至八钱;在治疗瘿瘤瘰疬等慢性病时,用量最大,且用丸剂而非汤剂,正如李东垣说:“丸者缓也,舒缓而治之也。”可缓而持久的发挥药效。
表1 《医学衷中参西录》应用玄参统计
一妇人,年四十许。临产双生,异常劳顿。恶心呕吐,数日不能饮食,精神昏聩,形势垂危,群医辞不治。延为诊视:其脉洪实,面有火色,舌苔厚而微黄。投以生赭石、玄参(《本经》谓玄参主产乳)各一两,一剂而呕吐止,可进饮食。
按:此乃产后温病,病机为胃气不降,气阴亏虚。其恶心呕吐,不能饮食,以体内有热,胃气上逆,表现为面有火色,舌象黄厚的阳明热实之状。张锡纯未囿于“产后之证,最忌寒凉”之说,以生赭石降胃气、清胃热,玄参甘凉滋阴、清营凉血。张锡纯遵《神农本草经》之意,将玄参用于产后温病,发挥“有故无殒,亦无殒”之功。正如其所言:“从来产后之证,最忌寒凉。而果系产后温病,心中燥热,舌苔黄厚,脉象洪实,寒凉亦在所不忌。然所用寒凉之药,须审慎斟酌,不可漫然相投也。愚治产后温证之轻者,其热虽入阳明之府,而脉象不甚洪实,恒重用玄参一两,或至二两,辄能应手奏效。”
张锡纯应用玄参以顾护人体阴液为前提,大胆地应用凉药,又巧妙配伍,使产后温病之邪祛而正气不伤;指出滋阴亦可“发汗”,使三阳合病之阳热得阴应而自汗作解;针对不同疾病,用量考究,合理配伍,在治疗产后温热病、肺结核、瘰疬、内中风、目瞳散大等疾病中发挥甘凉滋阴、解毒散结、滋水涵木、益精明目等作用。张锡纯发神农、仲景之未备,总结形成了特色性用药思路与有效处方,扩大了玄参使用范围,为临床应用玄参提供了可靠经验。
玄参虽然临床应用广泛,但也有禁忌,“十八反”明确指出玄参禁与藜芦配伍;其苦泄滑肠而通便,因此脾胃有湿及脾虚便溏者忌服。