加速康复外科理念对下肢肌内静脉畸形患者术后康复的影响

黄 静，胡光珍，田鑫鑫，郭晓楠

(河南省人民医院/郑州大学人民医院血管瘤科,河南 郑州 450003)

静脉畸形是一种先天性良性血管病变,头面部和四肢多见,可累及肌肉组织,其发病与胚胎成熟过程中静脉壁发育缺陷有关[1]。肌内静脉畸形(intramuscular venous malformation,IMVM)是发生于骨骼肌内的静脉畸形,其起病隐匿,且无特殊的临床表现,早期不易被发现[2]。IMVM在四肢发病率较高,大多数患者因肢体疼痛或关节活动障碍等症状就诊。下肢IMVM患者可出现肌肉粘连、骨化、跟腱挛缩、踝关节强直畸形等,严重影响患者的日常生活活动。手术切除是下肢IMVM的主要治疗方式之一,具有良好的治疗效果,但术后康复训练对患者的预后具有较大的影响[3-4]。加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念是基于有针对性的多学科协作模式,给予围手术期患者有循证依据的护理措施,以促进患者术后康复。有研究表明,老年股骨转子间骨折患者围手术期应用ERAS理念能够提高患者满意度,缩短住院时间,减少术后并发症,有利于患者术后快速康复[5]。本研究旨在探讨ERAS理念对下肢IMVM患者术后康复的影响,以促进患者术后康复。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月至2019年12月河南省人民医院血管瘤科收治的下肢IMVM患者为研究对象。病例纳入标准:(1)经磁共振成像、超声检查确诊为下肢IMVM;(2)符合手术指征,均行下肢IMVM切除术;(3)临床资料完整。排除标准:(1)术前患肢踝关节主、被动背伸<15°;(2)合并凝血功能异常、下肢深静脉血栓、关节退行性病变和自身免疫性关节病变者;(3)合并精神疾病或认知功能障碍者。本研究共纳入下肢IMVM患者81例,所有患者行IMVM切除术,根据围手术期护理措施将患者分为观察组和对照组。观察组41例,男18例,女23例;年龄18～31(20.10±7.10)岁;病变部位:左小腿22例,右小腿13例,左足4例,右足2例。对照组40例,男15例,女25例;年龄18～33(21.40±8.40)岁;病变部位:左小腿20例,右小腿15例,左足3例,右足2例。2组患者的性别、年龄、病变部位比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核批准,所有患者及家属签署知情同意书。

1.2 手术方式

所有患者采用全身麻醉,结合术前影像学资料,根据病情轻重、病变位置及术中探查情况确定合适的手术方式。(1)单纯静脉畸形切除术:适用于无器质性肌肉挛缩患者,完整切除病变。(2)静脉畸形切除联合肌腱延长吻合术:适用于病变严重侵犯肌腱患者,切除病变组织的同时消除器质性挛缩。

1.3 围手术期护理

1.3.1 对照组患者围手术期护理

患者围手术期给予常规护理措施。术前清淡饮食,遵医嘱给予等级护理、健康教育、心理状态评估;密切观察患肢的活动功能及皮肤感觉、温度、颜色等。术中监测患者心电图和血氧饱和度变化。术后患者生命体征平稳后指导其早期进行床上活动,1～3 d帮助患者抬高患肢,指导患者及家属进行主动或被动踝关节踝泵运动,每组20次,每日2组;术后第4 天开始在家属陪同下进行床边站立和行走锻炼,每次10 min,每日2次。向患者及家属宣教术后康复锻炼的重要性,鼓励患者循序渐进增加日常活动度和行走锻炼时间,出院时再次将下肢康复锻炼的注意事项对患者进行宣教与指导,嘱患者出院后坚持康复训练,直至其步行能力恢复。

1.3.2 观察组患者围手术期护理

患者围手术期给予ERAS理念护理模式。(1)术前护理:强化护理人员的 ERAS护理理念,规范护理人员的责任意识和护理技术,以保证护理工作顺利实施;向患者及家属介绍ERAS理念护理方案、麻醉、手术及注意事项,争取患者和家属的理解和配合;根据患者的受教育程度、病情、手术方式、营养状况等,制订围手术期ERAS 护理方案。(2)术中护理:患者进入手术室后,向其介绍手术室环境、麻醉医师和主治医师,缓解患者的紧张情绪;术中密切监测患者的心电图、血氧饱和度;术中注意观察患者体温,避免发生低体温。(3)术后护理:术后注意观察患者肢端感觉、疼痛、肢体肿胀及皮肤温度、颜色等,发现异常情况及时处理;患者清醒后立即告知其手术情况,缓解患者的心理压力;由营养师制定健康饮食计划,多食用富含维生素、蛋白质食物,从而提高患者免疫力,促进切口愈合;在患者恢复定向力后进行疼痛评价,如疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)[6]>4 分,则遵医嘱予以适当镇痛,可请麻醉医师会诊后采取多模式镇痛,如有需要可应用静脉自控镇痛,实施个体化镇痛。在患者病情许可的情况下,给予ERAS理念指导下的强化康复训练,术后24 h下床活动,如生命体征平稳,患者可于术后1～3 d 抬高患肢,分别于早、中、晚进行踝泵运动,每组30次。术后4～7 d进行主动踝背屈和跖屈训练,在家属陪同下于床边坐位进行前后摆腿训练,每次5 min;再进行靠墙站立和提踵训练,完成后在家属协助下进行重心转移和体位转移训练,每次10 min,每日3次;再于家属陪同下进行步行锻炼,强度以患者疼痛感未加重为宜,每日3次,每次20 min;每日训练后冰敷切口周围肌肉组织10 min。术后15～30 d患者在家属陪同下进行自主功能锻炼,增加上下楼梯训练,每日3次,每次10 min。住院期间若患者锻炼后出现引流量增加20 mL以上、疼痛加重且不能耐受和体位性低血压等情况,应及时中止康复训练,并予以相应处理。出院后由家属对患者训练情况进行监督,定期对患者进行随访,监督其康复训练项目完成质量,直至其步行能力恢复。

1.4 观察指标

(1)术区疼痛:分别于术前、术后1周及术后1、3个月采用VAS评分评估患者术区疼痛程度,满分为10分,得分越高表示疼痛越严重。(2)踝关节活动度:分别于术前、术后1周及术后1、3个月评估患者踝关节活动度,患者仰卧位,采用角度尺测量踝关节在跖屈和背屈的最大活动角度,每个角度测量3次,取均值。(3)踝-足功能:分别于术前、术后1周及术后1、3个月采用美国矫形外科足踝协会踝-足功能量表(American Orthopaedic Foot and Ankle Society-ankle-hindfoot scale,AOFAS-AHS)评估2组患者的踝-足功能[7],满分为100分,得分越高表示踝-足功能越好。(4)生活质量:分别于术前、术后1周及术后1、3个月,采用关节炎生活质量测量量表2-短卷(short form of arthritis impact measurement scale 2,AIMS2-SF)[8]评估患者的生活质量,采用百分制,该问卷共26 个条目,分为 5 个维度:躯体、症状、影响、社会、工作。条目采用正向计分制,对应分值分别为 1～5 分,将每个维度的得分累积相加,得分越高,表示生活质量越好。(5)并发症:观察2组患者跟腱挛缩、术区出血、术区感染等并发症的发生情况。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 2组患者手术前后疼痛VAS评分比较

术前2组患者疼痛VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者术后1周及1、3个月时疼痛VAS评分显著低于术前,差异有统计学意义(P<0.05);2组患者术后1、3个月时疼痛VAS评分显著低于术后1周,差异有统计学意义(P<0.05);2组患者术后3个月时疼痛VAS评分显著低于术后1个月,差异有统计学意义(P<0.05)。术后1周及1、3个月时,观察组患者疼痛VAS评分显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表1。

表1 2组患者手术前后疼痛VAS评分比较Tab.1 Comparison of the VAS score of pain of patients between the two groups before and after operation

2.2 2组患者手术前后踝关节活动度比较

术前2组患者的踝关节背屈角度、跖屈角度比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者术后1周及1、3个月时踝关节背屈角度、跖屈角度显著大于术前,差异有统计学意义(P<0.05);2组患者术后1、3个月踝关节背屈角度、跖屈角度显著大于术后1周,差异有统计学意义(P<0.05);2组患者术后3个月时候踝关节背屈角度、跖屈角度显著大于复训练1个月,差异有统计学意义(P<0.05)。术后1周及1、3个月时,观察组患者的踝关节背屈角度、跖屈角度显著大于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表2。

表2 2组患者手术前后踝关节活动度比较Tab.2 Comparison of the ankle joint motion of patients between the two groups before and after operation

2.3 2组患者手术前后AOFAS-AHS评分比较

术前2组患者AOFAS-AHS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者术后1周及1、3个月时AOFAS-AHS评分显著高于术前,差异有统计学意义(P<0.05);2组患者术后1、3个月时AOFAS-AHS评分显著高于术后1周,差异有统计学意义(P<0.05);2组患者术后3个月时AOFAS-AHS评分显著高于术后1个月,差异有统计学意义(P<0.05)。术后1周及1、3个月时,观察组患者AOFAS-AHS评分显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表3。

表3 2组患者手术前后AOFAS-AHS评分比较Tab.3 Comparison of AOFAS-AHS score of patients between the two groups before and after operation

2.4 2组患者手术前后AIMS2-SF评分比较

术前2组患者AIMS2-SF评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者术后1周及1、3个月时AIMS2-SF评分显著高于术前,差异有统计学意义(P<0.05);2组患者术后1、3个月时AIMS2-SF评分显著高于术后1周,差异有统计学意义(P<0.05);2组患者术后3个月时AIMS2-SF评分显著高于术后1个月,差异有统计学意义(P<0.05)。 术后1周及1、3个月时,观察组患者AIMS2-SF评分显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。 结果见表4。

表4 2组患者手术前后AIMS2-SF评分比较Tab.4 Comparison of AIMS2-SF score of patients between the two groups before and after operation

2.5 2组患者并发症比较

观察组患者发生跟腱挛缩1例,术区出血2例,并发症发生率为7.32%(3/41);对照组患者发生跟腱挛缩9例,术区出血3例,感染3例,并发症发生率为37.50%(15/40);观察组患者并发症发生率显著低于对照组,差异有统计学意义(χ2=9.451,P<0.05)。

3 讨论

静脉畸形是临床比较常见的先天性血管疾病,主要是由于胚胎形成或胎儿发育时期脉管系统发育异常所致,好发部位是四肢,也会发生于颜面部,以疼痛为主要症状[9-10]。大部分静脉畸形患者早期临床症状缺乏特异性,当出现典型下肢疼痛症状时瘤体体积已经较大,需要手术切除治疗。IMVM是发生于骨骼肌的先天性静脉畸形,该病发展速度缓慢,可在人体发育高峰期或受到外伤、激素等刺激后促进病变生长。虽然IMVM为良性血管病变,但其具有一定的破坏性和浸润性生长的可能,不仅会破坏肌肉组织,导致肌收缩力下降,还可造成血管壁变薄,提高渗透压和血管壁通透性,进而使纤维素渗出和相邻肌腱粘连,导致肌束滑动功能障碍、弹性丧失,最终造成肌腱挛缩畸形和肢体功能障碍[9-10]。IMVM的发病原因尚未完全清楚,通常认为静脉畸形发生在胚胎早期血管形成和后期血管重建过程中[11]。目前,临床对IMVM轻症患者主要采取非手术保守治疗,包括服用非甾体类药物、穿戴外科弹力袜套等。IMVM局限于单个肌肉或肌群,且对关节功能影响较小者,可优先考虑手术切除[12-13]。IMVM的手术方式常根据病变位置、患者年龄、病情轻重程度、是否有器质性肌肉肌腱挛缩等选择单纯性IMVM切除术或静脉畸形切除+肌腱延长吻合术,配合术后系统正确的康复训练可达到较为理想的治疗效果[14]。

ERAS理念由丹麦哥本哈根大学 Kehlet 教授于1997 年首次提出,其并不是一项技术或发明,而是围手术期多学科共同协作的医学模式,其核心理念包括术前健康教育、合理补充营养、缩短禁饮食时间、术中有效镇痛、减少阿片类药物应用、注意体温及液体管理、术后早期活动及进食、早期拔除导尿管及引流管等。ERAS旨在“医护麻一体化”,通过各学科的无缝衔接和一系列的围手术期处理措施来促进患者康复。ERAS理念是以循证医学证据为基础,通过多学科协作优化围手术期临床路径,缓解患者围手术期应激反应,减少术后并发症,促进患者康复的医学模式。随着ERAS理念的不断发展,其临床应用越来越广泛。

本研究结果显示,术后1周及1、3个月,2组患者疼痛VAS评分显著降低,且观察组患者疼痛VAS评分显著低于对照组,提示ERAS理念可以显著减轻IMVM患者术后疼痛。2组患者术后1周及1、3个月时踝关节背屈角度、跖屈角度及AOFAS-AHS评分显著大于术前,且观察组患者的踝关节背屈角度、跖屈角度及AOFAS-AHS评分显著大于对照组,提示ERAS理念可以促进IMVM患者术后踝-足功能的恢复。2组患者术后1周及1、3个月时AIMS2-SF评分显著高于术前,观察组患者AIMS2-SF评分显著高于对照组,且观察组患者并发症发生率显著低于对照组,提示ERAS理念可以显著降低IMVM患者的并发症发生率,提高患者生活质量。

4 结论

ERAS理念可以优化围手术期护理措施,多学科协调合作,为患者提供全程、系统及延续性整体护理。ERAS理念可以有效减轻下肢IMVM患者术后疼痛,有利于术后踝-足功能的恢复,降低并发症发生率,提高患者的生活质量。