99m Tc-MIBI静息心肌灌注显像在病毒性心肌炎中的诊断价值研究

杨维珍，王泽杨，罗章伟（通信作者），林敏华

（1广西梧州市人民医院核医学科 广西 梧州 543000）

（2广西中医药大学第一附属医院核医学科 广西 南宁 530022）

病毒性心肌炎（viral myocarditis，VMC）是由病毒及其介导免疫反应所致的非缺血性心肌炎性病变。VMC临床表现具有多样性，轻症可无症状或仅有乏力、轻微胸痛，重者出现心源性休克甚至猝死，临床难以诊断。心内膜活检被公认为VMC金标准，但由于其有创性以及难以确认取材点，临床应用受到限制。美国心脏病学会基金会/美国心脏协会/欧洲心脏病学会（ACCF/AHA/ESC）认为心内膜心肌活检评估心肌病的作用有限[1]。临床上主要以心肌酶和肌钙蛋白来辅助诊断病毒性心肌炎，但心肌酶特异性低，肌钙蛋白敏感较低[2]，而且心肌细胞死亡细胞膜破裂后，这些标志物才会漏出细胞[3]，存在一定的时间窗。心脏磁共振心肌灌注成像在心肌炎诊断中具有重要的价值，但禁忌证较多，临床可及性不高，难以广泛开展。甲氧基异丁基异腈（MIBI）标记的99m锝（99mTc）心肌灌注成像在成人VMC诊断应用价值较少报道，本研究旨在分析VMC的99mTc-MIBI静息心肌灌注情况，为临床诊治提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月—2022年6月广西中医药大学第一附属医院收治的65例疑似VMC患者的静息态99mTc-MIBI心肌灌注影像资料，42例确诊VMC患者设为阳性组，23例非VMC患者设为阴性组。阳性组中男性24例，女性18例，年龄20～75岁，平均（34.32±3.65）岁。阴性组中男性10例，女性13例，年龄24～81岁，平均（38.57±4.21）岁；包括冠心病8例，心律失常8例，心肌病1例，神经官能症4例，其他器质性心脏病2例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者及家属均知情并签署知情同意书。

纳入标准：VCM诊断符合《中华心血管病杂志》编辑委员会心肌炎心肌病对策专题组拟定的成人病毒性心肌炎诊断标准[4]。排除标准：①未满16周岁；②其他严重疾病（主要诊断不是感染性心肌炎）患者；③不能按规范进行SPECT/CT检查者；④图像质量不符合诊断要求者。阴性组患者行99mTc-MIBI心肌灌注显像目的在于排除冠心病所致心肌缺血及相应危险分层。

1.2 方法

采用GE Discovery NM/CT 670 Pro双探头SPECT/CT，显像剂99mTC-MIBI由南宁原子高通医药有限公司提供，放化纯度＞95%，剂量为20 mCi。静脉注射99mTCMIBI后30 min进食高脂餐，90 min后采集图像。使用低能高分辨准直器，能峰140 keV，窗宽20%，探头自右前斜45°至左后斜45°旋转（180°采集），20秒/帧，共采集60帧，矩阵64×64。心率齐的患者首先选择门控采集，以R波触发，每个心动周期（R-R间期）采集8 帧图像。心律不齐的患者选择非门控采集。

图像分析：图像传至后处理工作站，若有膈肌、乳腺等干扰的图像进行CT衰减校正，若无相关干扰则不需要进行CT衰减校正。经过处理后获得左心室心肌短轴、垂直长轴、水平长轴断层图像以及17节段靶心图、左心室射血分数（符合门控扫描）。由2名分别具有10年、13年核医学诊断经验医师分析图像，意见不一时两名医师协商统一诊断意见。心肌节段异常结果判定标准[5]：在2个不同方向的断层图像中连续2帧以上层面出现显现剂分布减低确认为阳性，无明显减低或减低少于2帧为阴性。根据心肌异常灌注区与对侧相同面积肺的放射性比值（H/L），分为轻度（H/L：1.20～＜1.25）、中度（H/L：1.25～1.30）、重度（H/L＞1.30）心肌灌注减低[6]。

1.3 观察指标

①比较VMC阳性组、阴性组左心室心肌灌注减低情况；②分析两组心肌灌注减低累及左心室前壁、间壁、侧壁、下后壁、心尖部情况；③比较两组左心室靶心图17节段心肌灌注减低程度，分为轻度、中度、重度；④ 分析两组左心室射血分数（符合门控扫描）情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 25.0统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（），采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组左心室心肌灌注减低情况比较

VMC阳性组、阴性组左心室心肌灌注减低例数分别为40例（95.24%）、8例（34.78%），组间阳性率差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 VCM阳性组与阴性组左心室心肌灌注减低阳性率比较

2.2 左心室心肌灌注异常累及范围

VMC阳性组心肌灌注减低主要累计左心室前壁（55.38%），阴性组心肌灌注减低无显著累及部位，两组间前壁心肌灌注减低差异具有统计学意义（P＜0.05），间壁、侧壁、下后壁、心尖部灌注减低差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 VCM阳性组与阴性组左心室心肌灌注减低累及部位比较[n（%）]

2.3 左心室靶心图17节段心肌灌注减低程度

VMC阳性组及阴性组分别有608个、152个节段左心室心肌灌注减低，两组间轻度及中度灌注减低差异显著（P＜0.01），重度灌注减低差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 VCM阳性组与阴性组左心室灌注减低程度比较[n（%）]

2.4 左心室射血分数情况

42例VMC阳性组及23例VMC阴性组分别有29例、15例行门控心肌灌注扫描。VMC阳性组射血分数小于50%的有22例（75.86%），阴性组射血分数小于50%的有4例（26.67%）。两组间射血分数差异显著（t=5.887，P＜0.01），见表4。

表4 VCM阳性组与阴性组左心室射血分数比较

3 讨论

近年来，由于病毒种类以及变异毒株增多，病毒性心肌炎发病率越来越高，全球每年发病率约为10～22/10万人[7]，早期诊断治疗对患者的预后有重要意义。99mTc-MIBI的SPECT心肌灌注成像技术临床应用成熟，在冠心病以及心肌炎的诊断以及危险度分层中应用广泛，99mTc-MIBI是核心病学中最常用的药物，被认为是早期检测心肌炎患者心肌损伤的合适示踪剂。VMC病理机制为病毒直接侵犯及自身免疫应答损害心肌细胞，导致心肌细胞变性、水肿、坏死，后期心肌纤维化以及瘢痕形成，并可累及心包[8]。此外研究显示心肌炎患者中冠状动脉壁内血管内皮细胞间黏附分子和血管黏附分子表达增加，表明与心肌炎相关的炎症过程可能导致冠状动脉微循环减低、灌注储备减少[9]。静脉注射99mTc-MIBI后，正常心肌细胞迅速摄取心脏血管中的99mTc-MIBI，90%的药物保存在心肌细胞线粒体内，病毒性心肌炎上述病理改变导致线粒体内药物减少，受损心肌呈低灌注改变。相对于右心室，左心室血供丰富，心肌细胞较多，VCM更容易损害左心室，99mTc-MIBI心肌灌注表现放射性分布稀疏、减低，甚至缺损，呈多部位分布，与冠脉三大支分布不一致，这也是于冠心病所致灌注减低影像表现的鉴别点。本研究42例VMC中有40例出现心肌灌注减低，阳性率性达95.24%，与梁绍奖等[10]的报道相似。而且灌注减低累及左心室多个部位，呈花斑样改变，左心室前壁受累较其余左室壁受累更常见，本研究40例VMC灌注阳性组中有25 例（52.38%）累及前壁心肌，其次为下后壁心肌8例（19.05%），与相关研究相符[5,11]。

心肌细胞摄取99mTc-MIBI与其线粒体功能相关，VMC患者心肌细胞受损导致线粒体摄取99mTc-MIBI下降，所以灌注的减低程度代表了心肌细胞受损害的程度，对心肌炎患者的生存预后有一定价值，并与ST-T段改变和心肌酶水平密切相关[11]。本研究中阳性组357个节段（58.72%）心肌表现为中度灌注减低，并与对照组差异具有统计学意义，其中原因估计与不同种类病毒亲心脏性以及受感染者的异质性所致心肌损害程度不一致相关，有待进一步验证。

病毒性心肌炎引起的心肌细胞损伤导致心肌重塑，左心功能受损，灌注异常累及多个室壁或灌注减低范围较大容易导致左心室功能异常，以影响左心室收缩功能较舒张功能更为常见[12]。左心室射血分数小于50%说明左心室收缩功能减弱，本研究中阳性组中29例利用门控心肌灌注采集，其中有22例（75.86%）左心室射血分数低于50%，与阴性组比较有统计学意义。99mTc-MIBI心肌灌注显像可以早期为临床筛选左心室功能受损患者，及早进行干预治疗。

99mTc-MIBI标记药物具有一定的放射性，全身和心肌的估计吸收辐射剂量分别为0.0045 mGY/mBq和0.0046 mGy/mBq[13]，远低于允许的辐射剂量，并不会对人体造成辐射损害。

综上所述，99mTc-MIBI静息心肌灌注显像可以较敏感为临床提供VMC患者左心室心肌灌注减低的部位、范围、程度以及左心室功能受损情况，对临床进一步诊治具有指导意义。